摘要:目的 分析心內(nèi)科常見(jiàn)危急值,探討危急值的管理辦法。方法 收集并分析2013年9月~2015年8月心內(nèi)科檢驗(yàn)危急值報(bào)告結(jié)果,借鑒JCI危急值報(bào)告流程標(biāo)準(zhǔn),探索臨床管理制度。結(jié)果 危急值共547例次,構(gòu)成比>10%的項(xiàng)目分別是肌鈣蛋白、低血鉀、凝血酶原時(shí)間和肌酸激酶同工酶。危急值報(bào)告記錄合格率100%。結(jié)論 依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化危急值報(bào)告流程及管理制度,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平起到重要的促進(jìn)作用。
關(guān)鍵詞:心內(nèi)科;危急值;管理
危急值管理是JCI六大患者安全目標(biāo)管理之一,JCI第四版更是新增AOC5.3.1標(biāo)準(zhǔn)指出醫(yī)院應(yīng)制定危急值管理流程及規(guī)范的報(bào)告系統(tǒng),明確定義醫(yī)務(wù)人員如何察覺(jué)危急值,如何記錄對(duì)危急值的溝通過(guò)程,以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在緊急情況時(shí)及時(shí)申請(qǐng)及接收?qǐng)?bào)告[1-2]。危急值報(bào)告涉及檢驗(yàn)科、護(hù)理、醫(yī)療等環(huán)節(jié)。在國(guó)內(nèi),中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在2007年\"患者安全目標(biāo)\"中明確提出檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度,以防范醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)療,切實(shí)提高患者就醫(yī)質(zhì)量[3]。心內(nèi)科住院患者如急性心肌梗死、惡性心律失常、急性左心衰等患者病情變化快、猝死率高,要求及時(shí)了解檢驗(yàn)結(jié)果,特別是危急值的處理,與患者生命安全密切相關(guān)。我科針對(duì)危急值報(bào)告進(jìn)行分析,自2013年9月起危急值報(bào)告列入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)及JCI標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn),提高患者治療與護(hù)理的安全性,報(bào)道如下。
1 臨床資料
收集我科2013年9月~2015年8月共547例次危急值報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,針對(duì)危急值報(bào)告的特點(diǎn),落實(shí)相應(yīng)的管理對(duì)策。檢驗(yàn)科一旦發(fā)現(xiàn)危機(jī)值,須立即電話通知病區(qū),接到電話的護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)接聽(tīng)、記下、復(fù)述,確認(rèn),并立即匯報(bào)醫(yī)生,醫(yī)生根據(jù)危急值檢查結(jié)果及時(shí)處理并在病歷中記錄。我科臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告登記本內(nèi)容如表1。記錄時(shí)間精確到分鐘,危急值報(bào)告登記本保存2年 。
2 結(jié)果
危急值報(bào)告共547例次,構(gòu)成比>10%的項(xiàng)目分別是肌鈣蛋白、低血鉀、凝血酶原時(shí)間和肌酸激酶同工酶。所有危急值都得到及時(shí)有效的處理。見(jiàn)表2。
3 討論
3.1危急值項(xiàng)目設(shè)定 我院已通過(guò)JCI認(rèn)證。檢驗(yàn)科的危急值項(xiàng)目是在參照美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)的調(diào)查報(bào)告,結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全要求,同時(shí)征求相關(guān)科室專家意見(jiàn),且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)。報(bào)告可靠、可信。
3.2危急值項(xiàng)目分析
3.2.1心肌蛋白、心肌酶異常。血清心肌蛋白和心肌酶的監(jiān)測(cè)有助于急性心肌梗死的診斷和病情變化的評(píng)估。肌鈣蛋白是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo),肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4 h后升高,cTnI于11~24 h達(dá)高峰,7~10 d正常,cTnT于24~48 h達(dá)高峰,10~14 d正常。肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4 h內(nèi)增高,16~24 h達(dá)高峰,3~4 d恢復(fù)正常,其增高程度能準(zhǔn)確的反映梗死范圍, 其高峰出現(xiàn)的時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。
3.2.2血鉀異常 利尿劑是心力衰竭治療中最常見(jiàn)的藥物,通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷,對(duì)緩解淤血、減輕水腫效果顯著。但長(zhǎng)期使用最容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,特別是低血鉀或高血鉀。從表1可以看出低血鉀占13.53%,低血鉀可能于使用利尿劑、攝入不足、使用胰島素、輸入無(wú)鉀鹽液體等有關(guān)。
3.2.3凝血功能異常 凝血酶原時(shí)間是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選實(shí)驗(yàn),從表1可以看出凝血酶原時(shí)間(>30s)占12.80%,心律失常(房顫)患者需口服抗凝劑華法林等藥物,需定期監(jiān)測(cè)凝血功能,有助于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。
3.2.4其他異常 從表1可以看出血?dú)夥治鯬H(<7.2)占5.67%、PO2-動(dòng)脈血(<5.3kpa)占2.38%可能于患者長(zhǎng)期肺淤血導(dǎo)致慢性缺氧有關(guān)。低血鈉占4.02%,多與長(zhǎng)期限鹽飲食、心力衰竭、慢性腎功能不全或使用利尿劑有關(guān)。高血糖占3.84%,很多心血管患者都并發(fā)糖尿病。糖尿病導(dǎo)致的微血管病變引起心肌廣泛灶性壞死, 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和碎死。
3.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的措施
3.3.1 基于JCI標(biāo)準(zhǔn),建立危急值報(bào)告記錄本。為確保危急值報(bào)告內(nèi)部傳導(dǎo)安全,JCI建議接受者在檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)執(zhí)行\(zhòng)"記錄、復(fù)讀、確認(rèn)\"程序。記錄時(shí)間精確到分鐘。為此醫(yī)院建立了全院統(tǒng)一格式的危急值報(bào)告本(如表1),以便進(jìn)行管理。危急值記錄的合格率達(dá)到100%。
3.3.2確定危急值的報(bào)告方和接收方 以往檢驗(yàn)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)危急值后報(bào)告科室,常常出現(xiàn)醫(yī)生辦公室電話無(wú)人接聽(tīng),從而延誤治療。發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題后,醫(yī)院進(jìn)行整改。確定危急值的報(bào)告方和接收方,報(bào)告方為檢驗(yàn)人員,接收方為辦公室護(hù)士(因護(hù)士站24 h有值班人員,護(hù)士是第一時(shí)間獲得危急值報(bào)告的責(zé)任人)[4]。當(dāng)危急值出現(xiàn)后,檢驗(yàn)人員立即復(fù)核標(biāo)本,確認(rèn)無(wú)誤后,在5min內(nèi)電話報(bào)告科室護(hù)士站并記錄,護(hù)士記錄并復(fù)述接聽(tīng)內(nèi)容,在得到報(bào)告方確認(rèn)后,5 min內(nèi)通知科室醫(yī)生,由醫(yī)生10 min內(nèi)進(jìn)行處理,6 h內(nèi)在病歷中記錄。
3.3.3加強(qiáng)人員培訓(xùn)和質(zhì)控督查 護(hù)士長(zhǎng)每月組織護(hù)士學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度, 明確危急值報(bào)告的重要性和必要性,掌握危急值項(xiàng)目?jī)?nèi)容, 強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)加強(qiáng)科室間的溝通和合作, 使危急值報(bào)告內(nèi)部傳導(dǎo)渠道保持通暢[5-6]??剖页闪⑽<敝蒂|(zhì)控管理員,每月逐一核查危急值報(bào)告登記本上所有項(xiàng)目,對(duì)危急值報(bào)告進(jìn)行抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)分析??浦魅味ㄆ趯?duì)醫(yī)生的病程記錄進(jìn)行督查。三者有機(jī)結(jié)合,及時(shí)反饋存在問(wèn)題,提出整改措施。
綜上所述,依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn),將患者安全放在第1位。規(guī)范做好危急值報(bào)告的管理工作,第一時(shí)間采取搶救措施,可提高醫(yī)療質(zhì)量 ,防范醫(yī)療糾紛。
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