子宮內(nèi)翻18例的臨床診治分析

摘要：目的 探討子宮內(nèi)翻的診斷和治療。方法 對20年來收治的18例子宮內(nèi)翻的病因﹑診斷、治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)翻， 1例手法復(fù)位還納成功，3例切除子宮，1例誤診誤治死亡；3例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)翻均還納成功；7例子宮粘膜下肌瘤造成子宮內(nèi)翻自行復(fù)位1例，2例手術(shù)還納復(fù)位，另4例中3例合并感染切除子宮；1例為子宮壁間肌瘤向?qū)m腔生長，造成內(nèi)翻并脫垂，感染、出血重，切除子宮；1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤并內(nèi)翻誤診為粘膜下肌瘤，切除子宮；不明原因子宮內(nèi)翻1 例，因合并感染、出血，切除子宮。結(jié)論 及時明確診斷是治療子宮內(nèi)翻的基礎(chǔ)，盡快還納內(nèi)翻子宮、切除粘膜下肌留。翻出的時間越長，出血、感染程度越重，常導(dǎo)致切除子宮。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)翻；粘膜下肌瘤；難產(chǎn)；復(fù)位；感染；出血

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是一種少見而嚴(yán)重的婦產(chǎn)科疾病，往往發(fā)生于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，多為胎盤粘連、胎盤植入，過度牽拉臍帶及胎盤，不當(dāng)?shù)母共繉m底加壓所致。非產(chǎn)褥期發(fā)生子宮內(nèi)翻的多見于子宮粘膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤向?qū)m腔方向生長所致[1，2]。本文就18例病例的診斷、治療進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 1995年～2014年新疆喀什地區(qū)第二醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的18例子宮內(nèi)翻患者：5例為第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)翻；3例為剖宮產(chǎn)術(shù)中處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)翻；7例為子宮粘膜下肌瘤造成子宮內(nèi)翻；1例為子宮壁間巨大肌瘤向?qū)m腔生長，造成內(nèi)翻并脫垂，1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤并內(nèi)翻誤診為粘膜下肌瘤；1例子宮內(nèi)翻原因不清。

1.2臨床表現(xiàn) 15例有下腹疼痛、陰道流血及陰道脫出腫物。第三產(chǎn)程出現(xiàn)子宮內(nèi)翻的都有劇烈下腹痛出現(xiàn)，大量出血，休克表現(xiàn)。粘膜下肌瘤或壁間肌瘤引起子宮內(nèi)翻均先有下腹墜痛、不規(guī)則陰道流血，有的伴有臭味排液，然后突然出現(xiàn)陰道脫出腫物伴劇烈下腹痛、大量出血或休克表現(xiàn)，粘膜下肌瘤大多超過10 cm。8例有排尿困難。7例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃。

2 診斷

根據(jù)病史﹑癥狀、婦科檢查及B超檢查，診斷并不困難，多數(shù)患者為貧血貌、出血，甚至休克癥狀。在胎兒娩出后，突然發(fā)生不能用出血量來解釋的休克，首先應(yīng)想到子宮內(nèi)翻的可能。婦科檢查：陰道內(nèi)脫出暗紅色實(shí)體包塊，表面被血性或膿性分泌物覆蓋，有時可見輸卵管開口，觸不到宮頸，腹部查不到宮體。黏膜下肌瘤并發(fā)完全子宮內(nèi)翻；陰道脫出物兩個前后相連的腫物，后一個腫物表面見到子宮角部的輸卵管入口，婦檢及B超均示盆腔內(nèi)無子宮。

由于此病比較罕見，常導(dǎo)致誤診。本文的18例中有3例誤診：1例患者18歲，因陰道不規(guī)則流血、流液1年伴下腹墜痛，婦檢：宮頸口突出約3㎝大小的組織，呈水泡樣改變，B超提示：宮腔內(nèi)回聲雜亂，葡萄胎的可能，考慮宮頸或?qū)m腔腫物，取組織病檢，5 d后患者蹲廁所時腫物脫出陰道口外，出現(xiàn)劇烈下腹痛、出血，再次B超檢查：盆腔未見子宮，脫出組織為宮體，診斷為子宮內(nèi)翻；1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤并內(nèi)翻，誤診為粘膜下肌瘤。1例在街道醫(yī)院分娩，胎盤植入，將內(nèi)翻的子宮誤認(rèn)為胎盤牽拉，導(dǎo)致大出血、休克，轉(zhuǎn)院后診斷子宮內(nèi)翻。

3 治療及結(jié)果

子宮內(nèi)翻發(fā)病急、病情重，必須當(dāng)機(jī)立斷，果斷處理。治療原則在輸液、輸血等糾正全身情況的同時，考慮復(fù)位或手術(shù)，對病危者也非禁忌。

本文18例中，5例為第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)翻，有1例手法復(fù)位成功；1例手法復(fù)位成功后再次翻出，出血多，切除子宮；2例手法復(fù)位困難，出血多，開腹切除子宮；1例街道醫(yī)院分娩患者轉(zhuǎn)院確診子宮內(nèi)翻后，大出血，來不及手術(shù)，死亡。3例為剖宮產(chǎn)術(shù)中處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)翻均立即還納，促宮縮，剝離胎盤，無不良后果。7例子宮黏膜下肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)翻，有4例在翻出后短時間切除瘤體，其中3例感染嚴(yán)重， 再開腹切除子宮；1例自行還納；2例開腹手術(shù)還納成功。1例為直徑達(dá)25 cm子宮壁間肌瘤向?qū)m腔生長，造成內(nèi)翻并脫垂出陰道外口，高熱，行陰式子宮切除術(shù)。18歲患者確診后因大出血，保守治療無效行子宮切除。1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤并內(nèi)翻，誤診為粘膜下肌瘤，剝除術(shù)中誤傷及卵巢、大出血，切除子宮。

4 討論

子宮內(nèi)翻是是一種少見而嚴(yán)重的婦產(chǎn)科疾病，發(fā)生的原因多見于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，多為胎盤粘連、胎盤植入，過度牽拉臍帶及胎盤，不當(dāng)?shù)母共繉m底加壓所致。非產(chǎn)褥期發(fā)生子宮內(nèi)翻的多見于子宮粘膜下肌瘤等向?qū)m腔方向生長，造成宮底部肌肉乏力，腫瘤重量牽引宮底部形成凹陷，宮口松馳。BTkmeH認(rèn)為子宮壁之松弛與緊張不足時發(fā)生子宮內(nèi)翻的原因，柯應(yīng)夔提出子宮頸松弛與擴(kuò)張為產(chǎn)生子宮內(nèi)翻的主要因素。本文中18歲女性出現(xiàn)不明原因子宮內(nèi)翻，不能排除先天性支撐組織發(fā)育不良所致。

子宮內(nèi)翻時，附件、韌帶及腹膜受到牽拉及擠壓，刺激神經(jīng)末梢引起痛疼性休克；翻出之子宮內(nèi)膜開放的血竇持續(xù)不斷地流血，可造成大量失血、休克；慢性子宮內(nèi)翻者往往合并感染。因此，失血、感染、休克是子宮內(nèi)翻三大死亡原因。

及時診斷是治療子宮內(nèi)翻的基礎(chǔ)。本文18例患者中急性子宮內(nèi)翻8例均發(fā)生在產(chǎn)時，在胎兒娩出后，突然發(fā)生不能用出血量來解釋的休克，首先應(yīng)想到子宮內(nèi)翻的可能。7例子宮黏膜下肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)翻，在婦檢及B超均示盆腔內(nèi)無子宮時，可考慮子宮黏膜下性肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)翻，能否看到輸卵管口，可與粘膜下肌瘤或子宮脫垂相鑒別。子宮壁間肌瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤往往是向?qū)m腔方向生長引起內(nèi)翻，宮體與瘤體無明顯界線，因婦檢及B超均示盆腔內(nèi)無子宮而確診。

子宮內(nèi)翻的患者在診斷和治療的過程中常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現(xiàn)，所以積極地緩解疼痛，控制出血，感染和休克是進(jìn)行子宮內(nèi)翻手術(shù)的前題。子宮內(nèi)翻的處理應(yīng)遵循以下幾條原則：①應(yīng)在宮頸尚未收縮時，立即手法復(fù)位，一旦宮頸縮小，手法復(fù)位極為困難；②復(fù)位前應(yīng)先施行麻醉，既可減輕患者的子宮神經(jīng)刺激，還可放松子宮及宮頸，便于復(fù)位，如因條件所限應(yīng)使用杜冷丁、阿托品等止痛處理；③手法復(fù)位適合翻出不久的病例，如還納時病情惡化或還納不全子宮再內(nèi)翻，則應(yīng)盡快改用開腹手術(shù)還納，感染嚴(yán)重或子宮收縮欠佳者，宜行子宮切除術(shù)。

針對子宮內(nèi)翻的治療措施包括保留子宮和切除子宮。采取何種措施主要根據(jù)患者的全身情況、翻出的時間、感染的程度及有無生育要求、是否合并其他生殖系統(tǒng)的腫瘤等。術(shù)式的選擇根據(jù)術(shù)者擅長、熟悉的術(shù)式，本文中1例嚴(yán)重感染合并糖尿病患者，行陰式子宮切除，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，愈后良好，因此如能熟練掌握陰式手術(shù)，不失為手術(shù)治療子宮內(nèi)翻的理想選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙曉星.絕經(jīng)后子宮粘膜下肌瘤合并子宮內(nèi)翻脫垂1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，02：114.

[2]陳玉芳，常愛紅.子宮內(nèi)翻2例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，10：634.

編輯/蔡睿琳