顯微外科開顱與鉆孔引流術(shù)治療外傷性硬膜下積液的效果對比

摘要：目的 探討顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)治療外傷性硬膜下積液的治療效果。方法 對63例進展型、有腦受壓或臨床癥狀的穩(wěn)定型外傷性硬膜下積液患者均采用手術(shù)治療，治療組32例采用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)治療，與31例采用鉆孔引流術(shù)治療對比。結(jié)果 治療組20例積液消失，12 例明顯減少，其中1w內(nèi)消失12例，1個月內(nèi)消失8例，治愈有效率100%；對照組10例積液消失，14例明顯減少，1個月內(nèi)消失10例，治愈有效率77.41%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)治療外傷性硬膜下積液患者，效果滿意。

關(guān)鍵詞：顯微鏡；硬膜下積液；顯微外科開顱；鉆孔引流術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 治療組32例選自我院2008年1月～2014年12月行顯微外科開顱術(shù)的外傷性硬膜下積液患者。男27例，女5例；年齡6～78歲，平均46.8歲。積液部位：單側(cè)額顳頂枕部20例，雙側(cè)額顳部3例，雙側(cè)額顳頂枕部9例。顱腦外傷后2d～1年出現(xiàn)。原發(fā)昏迷26例，昏迷時間最短數(shù)分鐘，最長45d；23例出現(xiàn)顱高壓癥狀，表現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，伴癲癇6例，偏癱7例，失語2例，表現(xiàn)精神癥狀11例；繼發(fā)昏迷2例。對照組31例選自我院2001年1月～2007年12月行鉆孔引流術(shù)的外傷性硬膜下積液患者。男26例，女5例；年齡3～80歲，平均47.6歲。積液部位：單側(cè)額顳頂枕部19例，雙側(cè)額顳部2例，雙側(cè)額顳頂枕部 10 例。顱腦外傷后1d～2年出現(xiàn)。原發(fā)昏迷25例，22例出現(xiàn)顱高壓癥狀，表現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，伴癲癇4例，偏癱5例，失語1例，表現(xiàn)精神癥狀9例；繼發(fā)昏迷1例。兩組病人均有頭部外傷史，車禍傷41 例，跌落傷12例，打擊傷10例；頭部受傷部位：額部9例，額頂部12例，枕部10例，顳頂部11例，枕頂部21例。

1.2頭顱影像學(xué)檢查 頭顱CT表現(xiàn)單側(cè)顱骨內(nèi)板下半月形或弧形低密度影，雙側(cè)腦外呈現(xiàn)不對稱的弧形低密度區(qū)或倒\"山峰\"狀低密度影，CT值為7～28 Hu，與腦脊液相似。量約40～150ml，頭顱MRI表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下新月形長T1、長T2腦脊液樣信號。

1.3病例選入標準 兩組患者的診斷均通過頭部外傷史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查相結(jié)合確診。具備下列條件之一：①頭顱CT動態(tài)觀察積液量增多，積液量>40ml，保守治療無效。明顯腦質(zhì)受壓或相應(yīng)臨床癥狀的進展型；②頭顱CT動態(tài)觀察積液量不增多但腦受壓或臨床癥狀明顯的穩(wěn)定型。兩組的一般情況無顯著差異，具有可比性。

1.4方法 治療組32例采用顯微外科開顱術(shù)（顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)），對所有患者采用全麻，仰臥位，頭偏向手術(shù)對側(cè)肩膀旋轉(zhuǎn)20°～30°（雙側(cè)者以積液量多者為手術(shù)側(cè)）。于額顳發(fā)跡邊緣做一長約6cm弧形切口，于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗，\"十\"字切開硬膜并懸吊，清除積液，于顯微鏡下清除包膜，用蛛網(wǎng)膜刀分離外側(cè)裂主干和前部，切開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，向內(nèi)側(cè)敞開外側(cè)裂，打通頸動脈池、視交叉池、環(huán)池等腦底池，打開側(cè)裂池使其與積液腔相通，部分患者側(cè)裂蛛網(wǎng)膜本身有裂口，可擴大裂口，不放置引流管，徹底止血沖洗干凈后嚴密縫合硬膜。對照組31例采用鉆孔引流術(shù)，與積液最厚處，局部浸潤麻醉下作一頭皮直切口，約4cm長，顱骨鉆孔一個，\"十\"字切開硬膜，用14號硅膠引流管置入硬膜下引流，術(shù)后持續(xù)低位引流48～72h，復(fù)查頭顱CT后拔引流管。

1.5療效標準 顯效：術(shù)后頭顱CT顯示硬膜下積液明顯減少或消失，臨床癥狀明顯改善；有效：術(shù)后頭顱CT顯示硬膜下積液明顯減少，臨床癥狀有改善；無效：術(shù)后頭顱CT顯示硬膜下積液無明顯改變或病情加重。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計數(shù)資料比較用χ2檢驗（n>40、1

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療組有20例積液消失，12 例明顯減少，其中1w內(nèi)消失12例，1個月內(nèi)消失8例；1個月明顯減少12 例，2個月吸收9例；對照組31例有10例積液消失，14例明顯減少，5例積液減少轉(zhuǎn)變慢性硬膜下血腫，2個月后自行吸收。7例積液無好轉(zhuǎn)，2例并發(fā)硬膜下血腫，5例再次行顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)后治愈。1w內(nèi)消失7例，1個月內(nèi)消失3例，1個月內(nèi)明顯減少14 例，2個月吸收5例，兩組均無手術(shù)死亡。將兩種治療方案的療效人數(shù)進行統(tǒng)計分析（見表1），結(jié)果顯示，治療組總有效率為100%，對照組為77.41%，治療組療效優(yōu)于對照組，有顯著差異（P<0.05）。

2.2隨訪結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱CT、MRI，積液消失或明顯減少后，選擇術(shù)后3個月～2年隨訪。無出血、顱內(nèi)感染及腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成，占顱腦損傷中并發(fā)癥3.7%～5.4%。積液多見于幕上，偶見于幕下；積液部位多見于額區(qū)、顳頂區(qū)，有部分病人為雙側(cè)性。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型4種類型。Kyeong-Seok等依據(jù)動態(tài)頭部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩(wěn)定型、進展型和演變型5種類型。進展型、演變型和持續(xù)占位穩(wěn)定型，是其手術(shù)適應(yīng)證。亦有急性、亞急性、慢性之分。

硬膜下積液的治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療。大多數(shù)積液量少癥狀輕微的患者可通過非手術(shù)治療自然轉(zhuǎn)歸，效果較好。非手術(shù)治療通過改善腦微循環(huán)，加快積液的吸收。目前手術(shù)多采用：①積液腔鉆孔（或穿刺）引流術(shù)；②積液腔-腹腔分流術(shù)；③廣泛包膜切除術(shù)；④蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術(shù)。積液腔-腹腔分流術(shù)清除積液最直接，但手術(shù)復(fù)雜，因多數(shù)積液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手術(shù)并發(fā)癥較多。包膜切除術(shù)治療最徹底，但創(chuàng)傷及手術(shù)難度較大，易造成腦組織損傷。蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術(shù)改變正常解剖結(jié)構(gòu)，可形成顳肌對腦組織的牽拉、壓迫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。目前應(yīng)用最多的為積液腔鉆孔引流術(shù)，不能解決腦脊液單向活瓣作用的問題，只是臨時引流減少積液，不能解決病因問題，對于多數(shù)年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者，療效差。慢性硬膜下積液患者，該類患者一般有完整的包膜，往往單純引流無效，需行開顱術(shù)。將囊壁切除，需與腦底池（側(cè)裂池、環(huán)池、鞍上池、頸動脈池）打通1～2處，或行積液腔-腹腔分流術(shù)，否則極易復(fù)發(fā)。

顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)治療外傷性硬膜下積液，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)時可將積液排除，可將硬膜下積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通，與腦底池打通，使積液參與腦脊液循環(huán)，既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止積液復(fù)發(fā)；②不需放置引流管及植入異物，減少感染機會；③手術(shù)在顯微鏡下進行操作，術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血機率減少。術(shù)中注意外側(cè)裂打開要充分，腦脊液流動通暢，減少腦組織和血管損傷。要嚴密止血，反復(fù)沖洗至清亮。

應(yīng)用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術(shù)治療32例外傷性硬膜下積液患者，取得滿意療效，該手術(shù)方法更具有治療徹底、實用性及科學(xué)性。減少積液復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染、腦脊液漏的機會。效果較其他手術(shù)方式療效更滿意，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)教育出版社，1998：343.

[2] 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：470-471.

[3]陶志強，劉偉國.外傷性硬膜下積液研究進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（6）：379-382.

編輯/蔡睿琳