牙根隱裂的診治分析

摘要：目的 提高臨床診治中對(duì)根隱裂的認(rèn)識(shí)。方法 回顧根隱裂病例的臨床資料。結(jié)果 根隱裂診斷困難及其遠(yuǎn)期療效的不確定性。結(jié)論 臨床牙體牙髓治療工作應(yīng)警惕根隱裂的存在。

關(guān)鍵詞：根隱裂；易誤診

根裂是牙體牙髓疾病的一種，但由于肉眼不能發(fā)現(xiàn)，診斷比較困難，與其它牙體牙體牙髓病在臨床癥狀上有許多相似點(diǎn)，臨床常備的檢查，包括X線的檢查，往往都難以辨別，遠(yuǎn)期效果不佳，易引起誤診或引發(fā)醫(yī)患糾紛，有必要引起重視?，F(xiàn)將日常工作中遇到的根隱裂病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：男，37歲，因左下后牙間歇性隱痛數(shù)月就診，近幾個(gè)月來(lái)，自感左下后牙隱痛，癥狀時(shí)好時(shí)壞，自行服用“消炎藥”，癥狀得到緩解，但始終未徹底治愈，查患者38/48前傾阻生，咬合關(guān)系個(gè)別正常牙合，未見(jiàn)牙缺失。37牙合面近中部分疑似隱裂狀條紋。叩（-）冷刺激實(shí)驗(yàn)（±），X線未見(jiàn)明顯根周組織陰影。初步考慮為牙髓炎癥反應(yīng)，給予其開(kāi)髓行根管治療。治療后癥狀得以緩解，3年后患者因37松動(dòng)，咀嚼無(wú)力回診，X片查根周少許陰影，叩（±），給予其再次根管塑化治療，3個(gè)月后患者復(fù)診，查37松動(dòng)2～3度，牙周袋溢膿。給予其拔出患牙，見(jiàn)患牙近中根縱行裂，診斷為根裂。

病例2：女，54歲，因右下后反復(fù)疼痛1年余，自服“消炎藥”，癥狀時(shí)好時(shí)壞，就診時(shí)查46松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°牙齦充血腫脹，頰根分叉稍許外露，牙周袋深，叩（++）根尖X片示：46近中根尖管腔增寬，根周X線透亮降低，診斷為46松動(dòng)，牙齦炎，根裂。經(jīng)患者同意，拔除患牙。

病例3：男，27歲，因打球時(shí)致上前牙冠部分折斷，牙髓外露就診。當(dāng)時(shí)經(jīng)局麻下拔髓，根管封藥1 w后行樁冠修復(fù)。18個(gè)月后患者再次就診，查患牙松動(dòng)2度，牙齦腫脹，牙周袋深，叩痛。X線示：根尖處管腔變寬。給予其拔除患牙。

病例4：男，44歲，因右下后牙自發(fā)性疼痛1 w，加重一晚，就診。主訴右下后牙1個(gè)月以前就感不適，偶遇冷水會(huì)一過(guò)性疼痛，并常有不定時(shí)的隱痛癥狀，近來(lái)常感到咀嚼時(shí)用不上力，自行服用“消炎藥”效果不大，近1 w來(lái)自感上訴癥狀逐漸加重，昨天晚上睡后疼痛難忍，于今日清晨到我科診就診。就診時(shí)查：右下8智齒已拔除，47冷刺激（艸），叩痛（±），松動(dòng)無(wú)，遠(yuǎn)中鄰面淺中齲，46正常無(wú)齲壞。診斷為47急性牙髓炎。給予局麻下開(kāi)髓失活，1 w后給予其根管充填術(shù)，15 d后行烤瓷全寇修復(fù)。1年后患者再次復(fù)診，訴右下后牙隱痛，咀嚼無(wú)力。查47松動(dòng)2度，叩（++），根尖X片示：47遠(yuǎn)中根管口變寬，根尖周陰影。給予其另行塑化治療，癥狀不能緩解。在其要求下給予其拔除患牙，見(jiàn)47遠(yuǎn)中根縱行裂，診斷為根裂。

病例5：女，29歲，訴下前牙痛就診。查32無(wú)明顯齲壞，叩（++），診斷為根尖周炎。給予其開(kāi)髓行根管充填術(shù)。1年后患者復(fù)診，查32牙周袋，松2度，X片示：牙槽骨吸收。拔除患牙見(jiàn)根縱向裂。

2 討論

根隱裂為牙體牙髓病中的一種。牙結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)是隱裂牙發(fā)生的易感因素，這些薄弱環(huán)節(jié)不僅本身抗裂強(qiáng)度低，而且是牙承受正常牙合力應(yīng)力集中的部位。慢性持續(xù)性的創(chuàng)傷牙合力，對(duì)本病發(fā)生起重要作用。在全口牙中，以承受牙合力最大的第一磨牙發(fā)生率最高，其中下頜第一磨牙高于上頜第一磨牙。另外，可能與牙根發(fā)育上的缺陷有關(guān)。磨牙近中根發(fā)生隱裂的比例明顯超過(guò)其他牙根，估計(jì)與近中根在解剖結(jié)構(gòu)方面的弱點(diǎn)有關(guān)[1]。根管牙膠充填時(shí)的側(cè)向壓力過(guò)大也是導(dǎo)致根裂的原因，可能是治療后牙本質(zhì)脫水，失去彈性所致。根裂其臨床表現(xiàn)不典型性，與其它牙體牙髓病臨床癥狀相似，冷熱刺激痛，咀嚼痛，晚期出現(xiàn)自發(fā)痛，并有牙齦反復(fù)腫脹，有叩痛和松動(dòng)，絕大多數(shù)有牙周袋，需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。一般均會(huì)有咀嚼粗硬或韌性纖維性失食物時(shí)的短暫而模糊的不適感，或有很輕微的酸痛感，這是診斷隱裂牙的一個(gè)重要依據(jù)[3]。X線常常難以分辨。使其診斷困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根隱裂治療成功率低，大多數(shù)病例經(jīng)歷反復(fù)多次治療，最后仍要拔除患牙處理。治療上，因在臨床工作中，患者的主訴為僅有酸，癢，不適等感覺(jué)，臨床診查陽(yáng)性體征不太突出，但經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，大都數(shù)還是有間隔性如咀嚼痛，冷熱刺激痛等，體查常常見(jiàn)有松動(dòng)，有些還伴有牙合面隱裂等。治療上常常開(kāi)髓治療，①緩解患者的不適，②觀察后續(xù)治療的效果，以與患者進(jìn)一步溝通，進(jìn)行下一步治療的措施，摘除病變牙髓和根髓，嚴(yán)密充填根管。遠(yuǎn)期效果常常不好，主訴常為咀嚼無(wú)力，體查可見(jiàn)明顯松動(dòng)，多無(wú)明顯自發(fā)性痛，癥狀以隱痛為主。

可能是創(chuàng)傷或根管完整性的缺損[2]，抗壓力的減低，以及滲入根管的牙周組織液作為殘余細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌由此獲得營(yíng)養(yǎng)后大量增殖，構(gòu)成新的感染或者是咬合力的破壞以及醫(yī)源性等因素，其遠(yuǎn)期多為拔牙處理。本組病例，最后回診時(shí)間最長(zhǎng)為36個(gè)月，提示其遠(yuǎn)期療效不佳。回診時(shí)間長(zhǎng)短不一，其機(jī)制可能與隱裂的程度、口腔的咬合力、口腔內(nèi)環(huán)境、身體抵抗力以及醫(yī)生的操作等有關(guān)。

X線的診斷是非常必要的，是臨界床上診斷根裂的重要手段。因普通根尖牙片因放置位置的關(guān)系，常常難以獲得滿(mǎn)意的圖像。VILLA口腔ROTOGRAPH EVO系列全景X光機(jī)，以其多軸移動(dòng)技術(shù)，多點(diǎn)患者定位功能獲得高清晰圖像，只是其價(jià)格不菲，難以在綜合醫(yī)院的口腔科普及。其主要的X線圖像為根管腔的下段增寬，且在根尖處增寬[1]，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)根隱裂發(fā)生在下頜磨牙的近中根，常常伴有牙合面隱裂，可能是解剖因素和咬合因素共同作用的結(jié)果。據(jù)報(bào)道，牙合面隱裂伴根隱裂的幾率高達(dá)25%。

總之，對(duì)于根隱裂臨床診查工作中，應(yīng)仔細(xì)辨查，對(duì)臨床上患牙經(jīng)反復(fù)多次治療效果不佳，又不能用其它原因解釋的，應(yīng)考慮牙根隱裂的存在。

參考文獻(xiàn)：

[1]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：132-133.

[2]徐君伍.后牙縱折和觀察[J].交通醫(yī)學(xué)，2008，22（2）：176-178.

[3]徐海，王貽寧.隱裂牙綜合征的研究進(jìn)展[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2004，14（10）：596-598.

編輯/羅茗柯