聲門下喉氣管狹窄外科治療分析

摘要：目的 探討提高聲門下喉氣管狹窄外科治療效果的方法。方法 選擇2012年1月～2014年1月在我院進行外科手術(shù)治療的聲門下喉氣管狹窄患者36例作為研究對象，根據(jù)狹窄程度分別聯(lián)合采用胸鎖乳突肌骨膜瓣修復(fù)術(shù)和胸骨舌骨肌蒂舌骨瓣修復(fù)術(shù)。結(jié)果 術(shù)中16例患者聯(lián)合采用HGSHMF修復(fù)患者，聯(lián)合采用SCMOF修復(fù)患者20例。術(shù)后1 w后均經(jīng)口進食，且6個月內(nèi)均未發(fā)生再次發(fā)音困難及不能自行進食，術(shù)后6個月所有患者均拔除T型管，且經(jīng)口呼吸功能均恢復(fù)，患者發(fā)音質(zhì)量均較治療前明顯改善，喝水、進食未發(fā)生誤咽情況。術(shù)后1年行纖維喉鏡檢查，喉氣管均寬敞，未見瘢痕組織及芽肉形成，其喉管縫合處無明顯界限，管壁粘膜光滑，移植部位未見管壁塌陷或發(fā)生反常運動。結(jié)論 根據(jù)患者喉氣管狹窄程度選擇合適加寬喉氣管腔植入物的重建術(shù)可提高裂開喉氣管外科治療的臨床療效，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：聲門下；喉氣管狹窄；外科治療

聲門下喉氣管狹窄是臨床較為少見的疾病，其發(fā)生多由氣管內(nèi)插管、甲狀腺癌根治術(shù)、喉癌部分切除術(shù)等醫(yī)源性損傷所致，也有部分患者因上呼吸道感染、韋格納肉芽腫并、外部創(chuàng)傷所致[1]。由于其病變解剖位可供手術(shù)操作的空間較小、與喉返神經(jīng)非常接近且涉及到發(fā)音等重要功能，因此治療較為復(fù)雜[2]。近年來，喉氣管狹窄重建術(shù)的普遍應(yīng)用使治愈率不斷提高，但聲門下喉氣管狹窄仍是耳鼻喉科棘手的難題之一。我院采用胸鎖乳突肌骨膜瓣修復(fù)術(shù)和胸骨舌骨肌蒂舌骨瓣修復(fù)術(shù)以加寬喉氣管管腔，旨在提高聲門下喉氣管狹窄外科治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年1月在我院進行外科手術(shù)治療的聲門下喉氣管狹窄患者36例作為研究對象，其中男20例，女16例，平均年齡（47.45±8.17）歲，其中輕度狹窄8例、中度狹窄12例、重度狹窄16例。其致病原因為刀傷5例、頭頸部撞擊傷8例、喉氣管插管損傷7例、喉癌喉部分切除術(shù)后3例、咽喉氣管灼傷9例、甲狀腺癌根治術(shù)后4例。所有患者入院治療前均有吸氣性喉鳴、呼吸困難等癥狀，且曾分別進行過內(nèi)鏡下反復(fù)行擴張術(shù)、T型管成形術(shù)、CO2激光瘢痕切除術(shù)。所有患者在治療前均行纖維喉鏡或CT檢查明確狹窄程度及范圍，并行局部火檢排除特異性炎癥及腫瘤。

1.2方法 所有患者由原氣管切口處切開行氣插管全麻，根據(jù)患者自身情況由環(huán)狀軟骨前壁或后壁或者甲狀軟骨正中裂開，切除喉氣管狹窄部分，然后根據(jù)患者狹窄程度分別聯(lián)合采用胸鎖乳突肌骨膜瓣修復(fù)術(shù)（SCMOF）和胸骨舌骨肌蒂舌骨瓣修復(fù)術(shù)（HGSHMF）。對于狹窄長度在2 cm之內(nèi)，缺損或骨折的環(huán)狀軟骨不超過環(huán)周的一半者行HGSHMF，方法：用骨剪斷開舌骨中部，并分離右側(cè)舌骨，再游離右側(cè)胸骨舌骨肌帶半側(cè)舌骨，狹窄處前方的缺口采用肌骨瓣修補，采用1號線縫合舌骨瓣的骨膜和環(huán)狀軟骨周圍的軟組織，縫合前要確保環(huán)狀軟骨和舌骨瓣對位準確，縫合時針間距緊密，置入12號硅膠T型管后逐層關(guān)閉手術(shù)腔。對于狹窄長度在2～5 cm，且狹窄部氣管膜完整的患者采用SCMOF，方法：行頸部正中切口，將狹窄段管腔裂開，切除瘢痕組織，再沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣將切口擴大，并將鎖骨暴露后切開骨膜并仔細分離骨膜約4 cm×6 cm，與相應(yīng)的胸鎖乳突肌一同移至喉氣管缺損處，采用帶蒂胸鎖乳突肌肌骨膜瓣將管腔加寬，將股膜瓣邊緣與一側(cè)氣管殘緣對位好后用1號線腔內(nèi)縫合，置入T型管后將另一側(cè)氣管殘緣腔外縫合，最后再加固縫合一層，置入12號硅膠T型管后逐層關(guān)閉手術(shù)腔。

2 結(jié)果

術(shù)中16例患者聯(lián)合采用HGSHMF修復(fù)患者，聯(lián)合采用SCMOF修復(fù)患者20例。HGSHMF修復(fù)組患者及SCMOF修復(fù)組患者術(shù)后第2 d開始堵T型管，并采取經(jīng)鼻飼食，1 w后均經(jīng)口進食，所有患者術(shù)后6個月內(nèi)均未發(fā)生再次發(fā)音困難及不能自行進食，并于術(shù)后6個月拔除T型管，所有患者經(jīng)口呼吸功能均恢復(fù)，患者發(fā)音質(zhì)量均較治療前明顯改善，喝水、進食未發(fā)生誤咽情況。

36例患者中有34例隨訪1年，2例于拔管后失訪，術(shù)后1年對34例隨訪患者行纖維喉鏡檢查，喉氣管均寬敞，未見瘢痕組織及芽肉形成，其喉管縫合處無明顯界限，管壁粘膜光滑，移植部位未見管壁塌陷或發(fā)生反常運動，聯(lián)合采用HGSHMF修復(fù)患者術(shù)后6個月經(jīng)X線檢查患者舌骨瓣未吸收或發(fā)生轉(zhuǎn)移。聯(lián)合采用SCMOF修復(fù)患者術(shù)后半年經(jīng)X線檢查骨膜已鈣化形成較好的支架。

3 討論

“聲門下”指的是聲帶下緣到環(huán)狀軟骨下緣之間的上部氣道空隙，聲門下喉氣管狹窄患者臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、吸氣性喉鳴，結(jié)合患者病史、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)表現(xiàn)即可確診，其臨床診斷一般無困難，但由于其病變部位的特殊性而造成治療較為復(fù)雜。聲門下喉氣管狹窄常見的治療方法有激光切除、內(nèi)鏡下擴張及開放性手術(shù)等[3]。開放性手術(shù)不僅可以有效治療病變程度較重的患者，而且對合并其他病變的復(fù)雜聲門下狹窄也有較好的治療效果，對狹窄較為嚴重的患者采用裂開喉氣管加入移植物使喉氣管強加寬的重建術(shù)是公認比較有效的方法。

胸骨舌骨肌蒂舌骨瓣修復(fù)術(shù)（HGSHMF）屬于一期完成的重建手術(shù)，可在不影響后發(fā)音功能的前提下為聲門下喉氣管狹窄患者提供一種穩(wěn)定的骨性前壁，操作時僅需頸部1個切口，有肌蒂組織可提供血運，成功率較高[4]。但此方法只適用于頸部上段氣管前壁及環(huán)狀軟骨弓部分缺損者，且缺損程度不宜超過環(huán)周的1/2。本研究中16例患者聯(lián)合采用HGSHMF修復(fù)喉氣管缺損，術(shù)后患者均恢復(fù)經(jīng)口呼吸功能，發(fā)音功能恢復(fù)良好，術(shù)后半年經(jīng)X線檢查患者舌骨瓣未吸收或發(fā)生轉(zhuǎn)移。

胸鎖乳突肌骨膜瓣修復(fù)術(shù)（SCMOF）主要適用于聲門下喉氣管狹窄較長的患者，其優(yōu)點為帶蒂骨膜瓣可有效保證骨膜有良好的血液供應(yīng)而不發(fā)生萎縮及壞死；切取骨膜瓣時與喉氣管處于同一視野，其操作方便且對患者造成的損傷較??；骨膜是由具有致密彈性的膠原纖維組成，其質(zhì)地柔韌，具有良好的屏氣功能，且移植后可生成骨質(zhì)，為患者提供穩(wěn)定的呼吸道[5]。本研究中20例患者采用SCMOF修復(fù)喉氣管缺損，術(shù)后患者發(fā)音功能恢復(fù)良好，術(shù)后6個月經(jīng)X線檢查骨膜已鈣化形成較好的支架。

綜上所述，根據(jù)患者喉氣管狹窄程度選擇合適加寬喉氣管腔植入物的重建術(shù)可提高裂開喉氣管外科治療的臨床療效，改善患者預(yù)后。

參考文獻：

[1]楊國平.喉氣管狹窄的手術(shù)治療臨床觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，9（23）：158-159.

[2]李志剛，李強，仲晨曦，等.聲門下喉氣管良性狹窄的臨床分型及外科治療[J].中華胸部外科電子雜志，2014，1（1）：25-29.

[3]孫寶珠，朱永翠.喉氣管狹窄的手術(shù)治療臨床分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，12（1）：249.

[4]彭莉莉，李進讓.腔內(nèi)支架置入在喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（3）：141-144.

[5]王劉倩，趙力，周雪琴，等.40例喉氣管狹窄的外科治療效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36（21）：2239-2241.

編輯/羅茗柯