經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠48例臨床分析

摘要：目的 觀察經(jīng)陰道手術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者治療中的應(yīng)用效果及價(jià)值。方法 選取從2013年9月～2015年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者48例，所有患者行經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠病灶清除術(shù)，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ①患者術(shù)前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術(shù)后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②48例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均可見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍(lán)色，成功清除病灶，病理證實(shí)為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織?；颊呤中g(shù)時(shí)間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術(shù)中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時(shí)間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，經(jīng)陰道手術(shù)治療安全可靠，效果顯著，且術(shù)后恢復(fù)較快，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)陰道手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；臨床分析

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠也逐年上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（簡(jiǎn)稱CSP）是指經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠時(shí)，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的子宮切口疤痕處，其是一種比較少見(jiàn)的異位妊娠類型[1]。該病的臨床表現(xiàn)多為子宮不規(guī)則出血、子宮破裂等。近年來(lái)，CSP也逐漸受到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視，由于CSP有可能會(huì)引起孕婦子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果，因此應(yīng)該盡早進(jìn)行治療，否則會(huì)嚴(yán)重影響胎兒和孕婦的生命安全[2]。有學(xué)者稱經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠效果較 好[3]，本研究旨在觀察經(jīng)陰道手術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者治療中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取從2013年9月～2015年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者48例，所有患者均有一次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史，均經(jīng)輔助檢查、經(jīng)陰道B超等確診為子宮瘢痕處妊娠?；颊叩哪挲g從24～37歲，平均年齡為（30.2±4.1）歲。

1.2臨床表現(xiàn) 納入研究的48例患者主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、下腹疼痛不適及停經(jīng)史。停經(jīng)時(shí)間為34～121 d，平均為（57.6±17.8）d，其中有23例患者出現(xiàn)下腹部疼痛不適，另外25例患者無(wú)明顯下腹部疼痛。29例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，平均流血時(shí)間為（13.4±6.7）d。

1.3輔助檢查 所有患者的血β-HCG水平均升高，平均為（42394.2±6984.4）IU/L。所有患者術(shù)前經(jīng)陰道B超均可發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣或者混合型回聲包塊，測(cè)量妊娠囊著床處與子宮切口瘢痕處漿膜層、肌層以及宮頸外口的距離，并測(cè)量動(dòng)脈阻力指數(shù)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)為：①有子宮下段剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血或者清宮術(shù)后大出血；③尿或者血HCG陽(yáng)性；④超聲可見(jiàn)：宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；子宮峽部前壁可見(jiàn)妊娠囊，孕囊與子宮之間的肌層組織十分薄弱。

1.5方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)術(shù)前檢查如肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、心電圖及B超等，排除存在手術(shù)禁忌癥者。對(duì)于術(shù)前血清β-HCG>5000 IU/L或者B超提示子宮切口瘢痕處妊娠局部血流>1/2環(huán)狀血流的患者，術(shù)前給予口服米非司酮和肌注甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)先處理。②患者進(jìn)行常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱，利用陰道鉤暴露陰道、宮頸，使用宮頸鉗夾宮頸上唇，向下拉暴露陰道前穹窿。在宮頸膀胱間隙注射100 ml NS，膀胱橫溝上方橫行切開(kāi)陰道黏膜，分離膀胱子宮間隙，推開(kāi)膀胱至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，尋找子宮瘢痕處妊娠病灶，置入陰道拉鉤暴露病灶，可見(jiàn)局部隆起，漿膜層表面呈現(xiàn)藍(lán)紫色，部分患者可見(jiàn)血管怒張，與妊娠病灶局部肌層浸潤(rùn)注射6 U垂體后葉素，組織鉗夾閉子宮兩側(cè)血管，切開(kāi)病灶最突出處，妊娠組織伴隨血塊突出。鉗夾切口止血，吸管清理切口內(nèi)妊娠組織，修剪子宮前壁下段病灶處的瘢痕組織，全層連續(xù)縫合切口、陰道前壁黏膜，放置兩塊陰道塞紗并留置尿管；③術(shù)后處理：24 h后取出陰道塞紗，24～48 h拔除尿管，術(shù)后應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后第2d開(kāi)始監(jiān)測(cè)患者血β-HCG水平，告知患者監(jiān)測(cè)β-HCG 1次/w，一直到降為正常為止。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后患者血β-HCG水平比較 患者術(shù)前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術(shù)后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 48例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均可見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍(lán)色，成功清除病灶，病理證實(shí)為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織。患者手術(shù)時(shí)間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術(shù)中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時(shí)間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。

3 討論

有資料顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率約為0.45%，其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)及子宮鏡的手術(shù)均可能造成瘢痕妊娠[4]。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)此病的重視以及超聲技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的檢出率越來(lái)越高，一旦確診應(yīng)該及早進(jìn)行治療。臨床上對(duì)于CSP的治療主要包括：藥物、手術(shù)及介入手術(shù)等。藥物治療見(jiàn)效慢，且有子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)，常需聯(lián)合清宮術(shù)，而介入治療對(duì)醫(yī)師操作要求高，且價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院難以推廣，經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠操作簡(jiǎn)單，出血量少，復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，患者易于恢復(fù)，且療效顯著[5]。

本研究結(jié)果顯示：①患者術(shù)前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術(shù)后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②48例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均可見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍(lán)色，成功清除病灶，病理證實(shí)為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織?；颊呤中g(shù)時(shí)間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術(shù)中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時(shí)間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。

綜上，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，經(jīng)陰道手術(shù)治療安全可靠，效果顯著，且術(shù)后恢復(fù)較快，臨床值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐筱芬，廖育新，黃瑞蓮.經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用實(shí)效性及安全性探究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，（11）：143-145.

[2]王帥，張巧俏.B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除的手術(shù)護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2015，（02）：530-530，531.

[3]黃小敏，柳曉春，鄭玉華，等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠58例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（09）：45-47，50.

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[5]孫曉秦，王偉，陳和瓊.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2015，（05）：1000-1002. 編輯/翟辰萬(wàn)