不同治療方案的鼻出血住院患者滿意度調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 探討不同治療方案的鼻出血住院患者在住院過程中的鼻部疼痛程度、對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度和對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求情況，從而進(jìn)一步提出有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。方法 對(duì)45例鼻出血住院患者進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估他們治療過程中的鼻部疼痛程度，了解他們對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意度情況，并根據(jù)不同治療方案對(duì)患者進(jìn)行分組比較。結(jié)果 較接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的保守組患者而言，接受鼻內(nèi)鏡下止血治療術(shù)的患者治療過程中疼痛程度較輕，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度也較高。結(jié)論 長時(shí)間鼻腔填塞的患者對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度較低，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類患者的護(hù)理干預(yù)，盡可能減輕其痛苦，提高其滿意度。

關(guān)鍵詞：鼻出血；滿意度調(diào)查；護(hù)理干預(yù)

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥，國外統(tǒng)計(jì)顯示近60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血，其中約10%需要醫(yī)療處理[1]。目前我院的鼻出血住院患者治療方案主要分為兩類：一種是以鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療方案，另一種是以鼻內(nèi)鏡下止血治療為主的手術(shù)治療方案。 我們發(fā)現(xiàn)接受這兩種不同方案的患者在住院過程中的疼痛程度、對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度以及配合護(hù)理的依從性都有較大的差別。本研究對(duì)我院鼻出血住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，評(píng)估他們在治療過程中的疼痛程度，了解他們對(duì)一些醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意程度情況，并根據(jù)不同治療方案對(duì)患者進(jìn)行分組比較，從而進(jìn)一步探討有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，旨在為鼻出血住院患者提供高效滿意的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用單純隨機(jī)抽樣的方法，于2009年1月～2013年6月對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科病房的鼻出血住院患者進(jìn)行調(diào)查，共抽取45例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為鼻出血；②均排除鼻腔腫物、外傷性以及血液系統(tǒng)疾病或肝、腎功能不全等病因；③意識(shí)清楚，能自行回答問題；④獲得知情同意。

依據(jù)住院開始3d內(nèi)是否行鼻內(nèi)鏡下止血治療術(shù)分為兩組：保守治療組和內(nèi)鏡手術(shù)組。保守治療組共24例，其中男15例，女9例；內(nèi)鏡手術(shù)組共21例，其中男12例，女9例。各組病例情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組在性別、年齡分布、病程及入院時(shí)是否行后鼻孔填塞等方面具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者在住院過程中視病情予以抗感染、止血藥物、補(bǔ)液及對(duì)癥支持處理。對(duì)部分失血量較大并具有輸血的適應(yīng)癥的患者予以輸血，補(bǔ)充血容量。

保守治療組根據(jù)病情予以前和/或后鼻腔填塞，觀察3～4d，若在此過程中鼻部出血不能控制，則考慮進(jìn)一步手術(shù)治療； 而對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)組則在征得患者知情同意后于入院后72h內(nèi)行全麻或局麻下鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)，若患者在術(shù)后觀察期間再次發(fā)生難以控制的鼻出血，則根據(jù)情況行相關(guān)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或介入栓塞治療。

1.2.2護(hù)理方法 全部患者在住院過程中按照耳鼻咽喉科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求進(jìn)行護(hù)理，另外還著重注意以下幾點(diǎn)：①囑咐患者采取半臥位，以減輕頭部充血和鼻黏膜水腫，并準(zhǔn)備好床旁頭燈、吸引器、鼻腔止血相應(yīng)材料和器械；②根據(jù)患者的具體情況叮囑其進(jìn)營養(yǎng)豐富之流質(zhì)或半流飲食，同時(shí)幫助患者做好口腔護(hù)理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次進(jìn)食后用漱口水漱口；③叮囑患者避免打噴嚏、咳嗽、用力擤鼻、彎腰低頭，避免外力碰撞鼻部；保持大便通暢，防止用力摒氣；④鼻腔填塞物抽出后患者鼻腔黏模往往處于糜爛狀態(tài)，給予生理性海水鼻腔沖洗，3～5次/d復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴鼻保護(hù)鼻腔黏膜；⑤根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。叮囑其注意保持鼻腔衛(wèi)生，平時(shí)不挖鼻，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉。

1.3滿意度調(diào)查

1.3.1調(diào)查方法 研究者分別在入院時(shí)（入院后24h內(nèi)）、住院中期（入院后第4d）及出院前對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。由研究者本人進(jìn)行調(diào)查，耐心解釋其目的和意義，同時(shí)做好知情同意，協(xié)助患者完成后記錄好數(shù)據(jù)。調(diào)查內(nèi)容除患者的一般情況外，主要包括兩個(gè)方面的情況：①對(duì)患者鼻部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估；②患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度情況。調(diào)查內(nèi)容是研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，并經(jīng)過在耳鼻咽喉科工作超過5年，護(hù)理或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)師共同修改評(píng)定而成。

調(diào)查內(nèi)容采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）來進(jìn)行評(píng)分，具體做法是：使用一條長約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，一端為0，表示無痛或最不滿意；另一端為10，表示難以忍受的最劇烈的疼痛或最滿意；中間部分表示不同程度的疼痛或滿意度。評(píng)分具體釋義視調(diào)查條目相應(yīng)制定。使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓其根據(jù)自已的感受程度，在直尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，研究者根據(jù)患者所標(biāo)出的位置為其評(píng)出相應(yīng)條目的分?jǐn)?shù)。

1.3.2數(shù)據(jù)分析： 測試結(jié)果用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)（非參數(shù)兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)）對(duì)兩組患者入院時(shí)、住院中期及出院前調(diào)查各條目的VAS評(píng)分進(jìn)行兩兩比較，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

2 結(jié)果

2.1患者療效情況 共調(diào)查統(tǒng)計(jì)45例住院鼻出血患者，所有患者經(jīng)治療后全部康復(fù)出院。保守治療組5例患者經(jīng)保守治療4d以上療效不佳，其中4例行鼻內(nèi)鏡下止血治療術(shù)，1例行介入栓塞治療術(shù)后治愈出院。內(nèi)鏡手術(shù)組2例患者在術(shù)后抽出鼻腔填塞物后出現(xiàn)少量滲血，對(duì)癥處理后順利出院。

2.2調(diào)查結(jié)果 住院過程中兩組患者調(diào)查條目的VAS評(píng)分比較見表2及表3。

入組患者均使用VAS評(píng)分法對(duì)其入院時(shí)鼻部疼痛程度進(jìn)行了評(píng)估并進(jìn)行比較。入院時(shí)兩組患者疼痛程度VAS評(píng)分無顯著性差異，但到了住院中期保守治療組患者的疼痛程度明顯強(qiáng)于內(nèi)鏡手術(shù)組，差異具有顯著性（Mann-Whitney U檢驗(yàn)，下同，P<0.001）。住院后不同時(shí)期兩組患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理滿意度的變化趨勢是相同的。入院時(shí)兩組患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理滿意度的VAS評(píng)分無顯著性差異，但到了住院中期保守治療組患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度明顯下降，而內(nèi)鏡手術(shù)組較入院時(shí)則變化不大，此時(shí)內(nèi)鏡手術(shù)組對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度顯著優(yōu)于保守治療組，且差異均具有顯著性（P<0.001，P<0.001）。出院前的評(píng)估則顯示雖然保守治療組患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度略有好轉(zhuǎn)，但仍顯著低于內(nèi)鏡手術(shù)組的評(píng)分（P=0.014，P=0.026）。

3 討論

鼻出血住院患者的傳統(tǒng)治療方法是前和/或后鼻孔填塞，一旦前后鼻孔填塞失敗，則行進(jìn)一步手術(shù)或介入栓塞治療。但是鼻腔填塞不能直接探明出血點(diǎn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，具有一定的盲目性，填塞常不到位而致反復(fù)出血，治療失敗率在30%左右[2]， 患者的痛苦也較大并可引起鼻腔黏膜廣泛糜爛、鼻腔粘連等并發(fā)癥， 而鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用則為鼻腔出血點(diǎn)的尋找提供了先進(jìn)而準(zhǔn)確的手段。鼻內(nèi)鏡具有良好的照明并能對(duì)病變進(jìn)行放大，通過鼻內(nèi)鏡各種角度的轉(zhuǎn)換，并對(duì)中、下鼻甲進(jìn)行適度移位，可對(duì)鼻腔進(jìn)行多角度觀察，?？梢匝杆僬业匠鲅c(diǎn)并予以相應(yīng)的止血處理[3]。然而由于診療觀念和技術(shù)手段掌握程度的差異，并不是所有耳鼻咽喉科醫(yī)師都積極開展該項(xiàng)治療技術(shù)，臨床上鼻腔填塞仍作為目前鼻出血治療的一線方法。

由于在臨床工作中護(hù)士常常需要與患者密切接觸，護(hù)理質(zhì)量好壞與否直接影響著整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因此護(hù)理干預(yù)應(yīng)在鼻出血治療中有著重要的地位，良好的護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者緊張焦慮的負(fù)面情緒，提高鼻出血的治療成功率[4]。筆者在臨床護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的患者在鼻腔填塞期間都承受了較大的痛苦，情緒低落或暴躁不安，治療依從性較差，往往對(duì)醫(yī)護(hù)工作有較大的不滿。本調(diào)查研究結(jié)果和我們平時(shí)臨床觀察的情況一致。在住院中期，保守治療組患者鼻腔填塞時(shí)間已較長，而內(nèi)鏡手術(shù)組患者已行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻腔無需填塞或局部少量填塞，兩組患者因鼻腔填塞程度的差異而導(dǎo)致疼痛程度的顯著不同。同樣由于鼻腔長時(shí)間填塞的疼痛，患者的負(fù)性情緒會(huì)直接影響其對(duì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的滿意度，即使到出院時(shí)保守治療組患者仍有較普遍的不滿情緒， 這可能與只接受鼻腔填塞的患者會(huì)認(rèn)為自己的出血點(diǎn)沒有找到而擔(dān)心再次出血有關(guān)；而內(nèi)鏡手術(shù)組患者則認(rèn)為自己得到了積極有效的治療，對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度較高。

總的來說，接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療組患者治療過程中鼻部疼痛較重，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度也較低。這就提示臨床護(hù)理應(yīng)對(duì)這部分患者提供有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，從而為他們提供高效滿意的護(hù)理服務(wù)，盡可能減輕其痛苦，提高其滿意度。除上述常規(guī)已開展的護(hù)理工作以外，筆者體會(huì)到還應(yīng)加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的工作。

3.1加強(qiáng)心理護(hù)理 反復(fù)鼻出血患者較易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮情緒，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這一情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)以盡量減輕其悲觀的情緒。護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同文化層次和心理狀態(tài)的患者進(jìn)行有效的交流溝通，通過解釋、鼓勵(lì)等方法平穩(wěn)患者的情緒，讓患者明白鼻出血最終都是可以控制的，目前的出血量并不會(huì)有生命危險(xiǎn)，血液可以再生等，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)護(hù)士在日常工作中對(duì)患者的微笑服務(wù)及耐心解釋也可以有助于患者情緒的改善。

3.2嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化 醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察鼻出血患者生命體征的變化，如患者的血壓、呼吸、脈搏和意識(shí)等，并監(jiān)測鼻腔是否出血?；颊哂袝r(shí)可將大量的血液咽下后又嘔出，一部分甚至經(jīng)鼻腔嗆出，要注意與鼻腔再次出血相鑒別。遇到再次出血及生命體征不穩(wěn)等情況要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果發(fā)現(xiàn)患者情緒極度緊張低落，要求手術(shù)的愿望迫切，或者患者鼻腔填塞期間鼻出血仍反復(fù)發(fā)作，可與值班或主管醫(yī)師溝通，看有無鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的指征。雖然醫(yī)師在診療過程中起到主導(dǎo)地位，護(hù)理人員的信息反饋和建議仍有助于醫(yī)師選擇更為合理的治療手段，目的都是為鼻出血患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.3加強(qiáng)對(duì)接受鼻腔填塞的鼻出血患者的巡視 作為手術(shù)科室，耳鼻喉科患者的主管醫(yī)師在查完房后常忙于手術(shù)，故鼻出血患者每天與醫(yī)師溝通交流的機(jī)會(huì)很少。在該情況下，患者既處于鼻腔填塞的痛苦中，又得不到醫(yī)師的及時(shí)關(guān)心。筆者常發(fā)現(xiàn)患者抱怨有種被遺棄的感覺，此時(shí)主管的護(hù)理工作者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)該部分患者的巡視，緩解他們的不滿情緒，成為患者和醫(yī)師之間有效溝通的橋梁。

3.4進(jìn)一步改善鼻出血患者休息環(huán)境 由于目前醫(yī)療條件所限，病房的硬件措施不可能大幅度改善，但護(hù)理人員仍可以進(jìn)一步提高環(huán)境的舒適度。病房內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮、通風(fēng)良好，光線柔和，環(huán)境整潔，有合適的溫度（室溫在20℃～25℃）和濕度（65%左右）[5]。護(hù)士要督促病房內(nèi)其它病友避免大聲喧嘩，房間內(nèi)可拉好窗簾避免陽光照射，護(hù)士進(jìn)出病房或操作時(shí)動(dòng)作要輕，從而能為鼻出血患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，促進(jìn)其疾病康復(fù)。

3.5完善飲食護(hù)理 鼻腔填塞后會(huì)影響患者的食欲和吞咽功能，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者以半流質(zhì)飲食為主， 少量多餐，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化之食物，保持水果、蔬菜的攝入，亦可同時(shí)補(bǔ)充含有維生素K的保健品或食品，注意避免辛辣刺激性食物[6]。

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編輯/蔡睿琳