乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子亞型的相關(guān)研究

摘要：目的 探討早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌分子亞型間的關(guān)系。方法 回顧性分析本科2013年11月～2015年2月確診的153例早期乳腺癌患者，所有患者均進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，并具有完整的免疫組化資料，依據(jù)免疫組化結(jié)果對這些早期患者進(jìn)行乳腺癌分子亞型分類：Luminal A型、Luminal B（HER2-）型、Luminal B（HER2+）型、HER2過表達(dá)型、三陰型。結(jié)果 HER2過表達(dá)型前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高；Luminal A型前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低。結(jié)論 乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子亞型間存在相關(guān)性，對不同分子亞型乳腺癌特點的研究有一定臨床意義。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；分子亞型

Abstract：Objective Investigate the relationship between molecular subtypes and sentinel lymph node metastasis of breast cancer.Methods A retrospective analysis was conducted from January 2014 to May 2015 among 167 patients with breast cancer diagnosis，all patients with sentinel lymph node biopsy and with complete immunohistochemical data，and classification of molecular subtypes of breast cancer patients was based on the immunohistochemistry results：Luminal A subtype，Luminal B（HER2-）subtype，Luminal B（HER2+）subtype，HER2 overexpression subtype，triple negative subtype.Results The probability of sentinel lymph node metastasis of HER2 overexpression subtype was the highest as while of the Luminal A subtype was the lowest.Conclusion Sentinel lymph node metastasis of breast cancer has a correlation with breast cancer molecular subtypes，research on different molecular subtypes of breast cancer has a certain characteristic clinical significance.

Key words：Breast cancer；Sentinel lymph node metastasis；Molecular subtypes

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，成為是關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[1]。乳腺癌的分子生物學(xué)特性與其組織病理學(xué)緊密相關(guān)，進(jìn)而決定了其轉(zhuǎn)移學(xué)方面的差異性。因此，將早期乳腺癌的前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與乳腺分子亞型進(jìn)行對比分析，以此探討其內(nèi)在的關(guān)系，將有利于術(shù)者術(shù)前對早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)進(jìn)行預(yù)算及評估，手術(shù)更具有充分的手術(shù)準(zhǔn)備，對進(jìn)一步揭示乳腺癌的生物學(xué)特性也有幫助。目前一些基于乳腺癌患者淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與乳腺分子亞型的研究多數(shù)僅關(guān)注了單純的雌激素受體（ER）、孕激素受體（ER）、人表皮生長因子受體2（HER2）或Ki-67指數(shù)表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，而沒有深入探討（ER）、孕激素受體（PR）、HER2及Ki-67這四者間的相關(guān)性；在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移在決定手術(shù)方式中占有重要地位，本研究旨在探討乳腺癌常見的分子亞型Luminal A型、Luminal B（HER2-）型、Luminal B（HER2+）型、HER2過表達(dá)型、三陰型早期乳腺癌與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 該研究收集本科2013年11月～2015年2月間確診的153例早期乳腺癌患者，平均年齡51.3（33～70）歲，病例均滿足：①臨床查體及輔助檢查未見異常腫大淋巴結(jié)；②單發(fā)病灶，排除多中心病灶；③無化療、放射治療史；④非炎性、哺乳期乳腺癌。術(shù)中均進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，并每例成功取得了前哨淋巴結(jié)數(shù)（≥3枚），并均在本院病理科行ER、PR、HER2、Ki-67免疫組織化學(xué)檢測。所有患者均為女性，年齡32～76歲，其中導(dǎo)管癌153例：浸潤性導(dǎo)管癌144例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例；特殊癌6例（不在入組范圍）：浸潤性小葉癌2例，，黏液癌2例，髓樣癌1例，管內(nèi)篩狀癌1例。導(dǎo)管癌依據(jù)分子亞型Luminal A型31例（20.3%）、Lu Luminal B（HER2-）型45例（29.4%）、Luminal B（HER2+）型31例（20.3%）、HER2過表達(dá)型22例（14.4%）、三陰型31例（15.7%）。

1.2方法

1.2.1入組組患者均為早期乳腺癌患者，cT1-T2期，術(shù)前均成功取得了前哨淋巴結(jié)且前哨淋巴結(jié)數(shù)枚大于等于3枚，應(yīng)用藍(lán)染法和熒光示蹤劑進(jìn)行乳暈周圍1cm皮內(nèi)注射法，活檢的腋窩前哨淋巴結(jié)包括被藍(lán)染或熒光顯影或術(shù)中觸及到可疑淋巴結(jié)，切除前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查、石蠟切片、HE染色，判斷前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

1.2.2免疫組化分子亞型分型標(biāo)準(zhǔn) 所有乳腺癌標(biāo)本均通過石蠟包埋，進(jìn)行3～4 μm厚度切片，采用SP法對ER、PR、HER2、Ki-67蛋白表達(dá)進(jìn)行檢測。ER、PR表達(dá)情況依據(jù)細(xì)胞核著色進(jìn)行判定，細(xì)胞核里出現(xiàn)棕黃色顆粒者視為著色陽性細(xì)胞，著色陽性細(xì)胞數(shù)≤10%定為陰性，10%<陽性細(xì)胞數(shù)≤25%時定為+，25%<陽性細(xì)胞數(shù)≤75%時定為++，>75%時定為+++[1]，HER2表達(dá)情況根據(jù)C-erbB-2結(jié)果進(jìn)行判定，當(dāng)結(jié)果為--或+者判定為HER2表達(dá)陰性，++已刪除不在153例里，+++者判定為HER2表達(dá)陽性。Ki-67按陽性細(xì)胞的百分比（%）進(jìn)行計數(shù)。

1.2.3免疫組化分子分型分組 依據(jù)2013年NCCN指南進(jìn)行分子亞型分組：Luminal A型（ER陽性或PR陽性、HER2陰性、Ki-67<14%）、Luminal B（HER2+）型（ER陽性或PR陽性、HER2陽性）、Luminal B（HER2-）（ER陽性或PR陽性、HER2陰性、Ki-67≥14%）HER2過表達(dá)型（ER和PR均陰性HER2陽性）、三陰型（ER、PR、HER2均陰性）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用中文SPSS19.0軟件對所采集的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，計量資料采用x±s表示，以及t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子亞型間的相關(guān)性，見表1。

3討論

乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)依據(jù)了乳腺解剖學(xué)基礎(chǔ)，乳腺淋巴液97%回流到腋窩淋巴結(jié)[2]，僅約3%回流到內(nèi)乳淋巴結(jié)。皮膚和腺體回流到同一組腋窩淋巴結(jié)，這也是乳房淋巴液回流的主要聚集區(qū)[3]。NSABP B-32實驗也驗證了，陽性SLN主要位于腋窩I、II水平，僅有1.2%的SLN陽性位于非腋窩區(qū)域。術(shù)者經(jīng)過規(guī)范操作并積累一定經(jīng)驗后，活檢出前哨淋巴結(jié)判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%[4]。從而確立了乳腺癌前哨淋巴結(jié)的地位，在臨床上得到認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。本研究采用美籃[5]和熒光示蹤劑聯(lián)合定位進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，來提高前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率和成功率[6]。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢作為近年來乳腺癌外科治療領(lǐng)域中的熱點，前哨淋巴結(jié)為我們提供了以最少損傷來獲取乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)的新思路。前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免了過度治療，遵循了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的模式，它縮短了手術(shù)時間，簡化了手術(shù)區(qū)域，減少了術(shù)后并發(fā)癥[7]，最大限度地滿足了乳腺癌患者對美觀及心理上的要求，提高了患者的生活質(zhì)量。

本研究顯示前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子亞型存在相關(guān)性，153例乳腺導(dǎo)管癌患者中Luminal A型31例，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移率9.7%；Luminal B（HER2+）型31例，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，轉(zhuǎn)移率32.3%，；Luminal B（HER2-）型45例，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，轉(zhuǎn)移率40.0%；HER2過表達(dá)型22例，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，轉(zhuǎn)移率為50%；三陰型24例，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，轉(zhuǎn)移率20.8%。這一結(jié)論提示：乳腺癌中Luminal A型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低。HER2過表達(dá)型，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏高。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

國內(nèi)外研究有顯示分子分型與SLN或非SLN的狀態(tài)相關(guān)[8，9]，ER陰性或Her-2陰性的患者比其他類型有較高的SLN/非SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但這些研究沒有納入Ki-67和Pr指標(biāo)。本研究納入了與乳腺癌治療密切相關(guān)的因子ki-67指數(shù)，采用了新的分子亞型分類標(biāo)準(zhǔn)，顯示Luminal B（HER-）型患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著大于Luminal A型，表明了ki-67與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在著正相關(guān)。

該研究結(jié)果顯示HER2過表達(dá)型前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于其他亞型，說明了HER2表達(dá)是前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要正相關(guān)因素，該結(jié)果與Francisco[10]、Carey[11]等的研究結(jié)果一致，Carey等[11]研究顯示，HER-2過表達(dá)型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56%，該研究前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%，HER2過表達(dá)轉(zhuǎn)移學(xué)原理：Her-2的配體HRG-β1能通過P38MAPK信號傳導(dǎo)途徑促使依賴NF-KB的VEGF-C的表達(dá)，來促進(jìn)乳腺癌淋巴道轉(zhuǎn)移，簡圖為Her-2→NF-κB→VEGF-C→VEGFR-3→淋巴管的生成→淋巴道轉(zhuǎn)移的途徑，Luminal B（HER2+）的患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻低于HER2過表達(dá)者，HER過表達(dá)在遇到ER陽性的情況下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況有所改變，分子之間相互作用.分子生物學(xué)原因相互作用過程有待揭曉。

三陰型乳腺癌預(yù)后是最差，但前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率卻不是最高。本研究結(jié)果為三陰型乳腺癌早期前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率位于中間，排在HER2過表達(dá)型與luminal B（HER-）型之后，高德宗等發(fā)現(xiàn)，三陰型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的陽性率低。與本研究結(jié)果相似[12]。

總之，乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在相關(guān)性。Luminal A型前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低，H FR-2陽性型前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高。三陰型乳腺癌預(yù)后最差，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率卻不是最高。HER2過表達(dá)型與Luminal B（HER2+）相比有差異，Luminal A與Luminal B（HER2-）相比的差異，可顯示出分子之間存在影響關(guān)系，其內(nèi)在的分子生物學(xué)、病理生理學(xué)等機制有待進(jìn)一步研究。前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不只與ER、PR、HER2和Ki-67存在關(guān)系，還有其他決定因素，有待進(jìn)一步擴大研究例數(shù)，發(fā)現(xiàn)更多更重要的影響因素。

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編輯/孫杰