鼻內(nèi)鏡下微波治療老年鼻出血56例臨床分析

摘要：目的 觀察鼻內(nèi)鏡下使用微波治療老年患者鼻出血的臨床療效。方法 我科56例老年鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下行微波手術(shù)治療，對患者療效等臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 鼻內(nèi)鏡下微波治療老年鼻出血效果明顯，其中顯效42例（75%），有效10例（17.9%），無效4例（7.1%），總有效率92.9%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下微波治療老年鼻出血療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞：鼻出血；鼻內(nèi)鏡；微波；治療

中圖分類號：R765.23 文獻標(biāo)識碼：A

Abstract：Objective To investigate the clinical practical value of microwave coagulation in the treatment of epistaxis in old patients. Methods The treatment outcome and clinical data of 56 cases of epistaxis in old patients who used microwave coagulation by nasal endoscope were studied retrospectively. Results Forty-two cases of epistaxis patients were no more bleeding after using microwave coagulation to stop bleeding among the 56 cases. The cure rate was 92.9%. It is ineffective in 4 patients. Conclusion The method of using microwave coagulation by nasal endoscope to stop bleeding is obviously effective. The advantages of the method include recovering quickly， less complication and pain.

Key words：Epistaxis； Nasal endoscope；Microwave；Treatment

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，其病因復(fù)雜、出血部位不定，嚴重者可導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡。其治療方法多種多樣，但治療鼻出血傳統(tǒng)的方式是在額鏡下進行鼻腔油紗填塞以達到止血目的。然而，此方法具有一定的盲目性，有時多次填塞仍難以達到滿意效果，患者也需忍受極大的痛苦。借助鼻內(nèi)鏡可以直觀地觀察到鼻腔出血部位，運用微波在出血區(qū)直接對出血血管封閉從而達到理想的止血效果。此法對老年患者尤其實用。筆者對56例老年鼻出血的患者借助鼻內(nèi)鏡進行微波治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組鼻出血患者56 例，男35 例，女21 例，年齡在60～79歲，平均（65±2.5）歲。鼻出血均為單側(cè)，左側(cè)30 例，右側(cè)26 例。鼻腔出血部位：鼻腔后外側(cè)壁11 例，鼻中隔中后段上部篩后動脈處出血10 例，下鼻甲后段鼻咽靜脈叢出血8 例，中鼻道外側(cè)壁和后部出血8 例，利特爾區(qū)7 例，嗅裂內(nèi)壁出血5 例，鼻咽靜脈叢區(qū)4 例，出血部位不明3例。病程1～5 d。所有患者均經(jīng)凡士林紗條行鼻腔填塞，仍間斷出血或持續(xù)性出血。46 例伴有高血壓病史（6 例為首次發(fā)現(xiàn)高血壓），8 例伴有糖尿病病史，2 例同時伴有高血壓、糖尿病病史。上述患者均行血常規(guī)、凝血功能等血液系統(tǒng)疾病相關(guān)檢查，以排除血液系統(tǒng)疾病引起的鼻出血；均行鼻部CT檢查排除鼻腔鼻竇腫物。

1.2方法 出血者先給予鼻腔填塞。對一般情況不佳、體質(zhì)較差的患者同時給予營養(yǎng)補液、吸氧等支持治療，以增強體質(zhì)；術(shù)前檢查血紅蛋白為60～90 g/L者，先糾正貧血、補足血容量，必要時給予輸血；有高血壓和糖尿病者給予相應(yīng)的降壓、降血糖等內(nèi)科處理。所有患者術(shù)前均靜脈滴注抗生素及止血藥物，完善好各項術(shù)前常規(guī)檢查及準備工作后，在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔微波凝固止血術(shù)。手術(shù)前30 min 肌肉注射阿托品、苯巴比妥予以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。取平臥位，鼻面部常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)中作血壓、呼吸、心率監(jiān)測，并開通靜脈輸液通道。收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者術(shù)中予藥物控制血壓。手術(shù)均使用杭州天松鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)，根據(jù)患者的病情及耐受力選擇表面麻醉+局部浸潤麻醉。在鼻內(nèi)鏡下先由前向后逐步抽出鼻腔填塞物，吸凈鼻腔內(nèi)的積血及分泌物，邊抽取鼻腔填塞物時邊密切觀察出血來源。抽出鼻腔填塞物后以1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片充分麻醉及收縮鼻腔黏膜3次，間隔約5 min/次。術(shù)中尋找鼻腔內(nèi)出血點時，遵循由前向后、自下而上的原則，先檢查鼻中隔，再檢查鼻甲、鼻道和鼻頂，最后檢查鼻咽部[1]。若出血點明確，可直接用微波電凝止血，至該處黏膜發(fā)白為止；對可疑出血部位，可用吸引管觸探尋找出血點，輕輕吸引該處附著的血痂誘發(fā)出血，明確為出血部位后即可行微波凝固止血；對始終未見明確出血部位者，可根據(jù)術(shù)中探查的可疑出血部位進行微波凝固（常見的出血區(qū)有嗅裂、中鼻道前段、中鼻甲后端及下鼻道穹窿處等部位）。微波的輸出功率根據(jù)出血情況進行選擇，大致25～50 W，直到出血點周圍組織成黃白色。鼻內(nèi)鏡檢查及微波凝固時動作要輕柔，防止因鼻黏膜的二次損傷而引起的繼發(fā)性鼻出血；同時微波凝固時燒灼面不宜過大，以免增加術(shù)后出血機會。對出血點明確且凝固止血效果確切，局部黏膜損傷輕的患者術(shù)后無須再行鼻腔填塞；對凝固范圍稍大、未見明確出血部位、局部黏膜損傷較重的患者，術(shù)后局部微填塞明膠海綿涂有金霉素的明膠海綿，防止術(shù)后血管擴張再發(fā)出血及預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面與周圍組織粘連。術(shù)后全身使用抗生素預(yù)防感染，觀察3～4 d，無出血即可出院。合并高血壓、糖尿病者，術(shù)后仍繼續(xù)積極控制血壓及血糖。

1.3術(shù)后處理

1.3.1心理護理 老年高血壓鼻出血患者多數(shù)有較長的高血壓史，血壓較高，伴有各種慢性疾病，故患者多表現(xiàn)為恐懼、緊張、憂郁等心理特點，應(yīng)給予安慰，消除患者的心理負擔(dān)。手術(shù)操作前向患者解釋操作目的、方法、應(yīng)如何配合及會產(chǎn)生的不適，保證操作順利，避免患者緊張、恐懼。指導(dǎo)患者在行鼻腔填塞時，避免咳嗽、打噴嚏，防止填塞物脫出。

1.3.2全身治療 有效局部治療的同時，積極治療原發(fā)病，重度高血壓患者立即舌下含服和口服消心痛，及時準備好止血藥品、補液治療，避免發(fā)生休克。

1.3.3健康教育 向患者講解鼻出血的原因、處理措施，講解飲食、排泄等知識，講解主動配合治療的重要性。體弱及血壓較高者，告誡改變體位或姿勢時動作要緩慢，避免激動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻及過度彎腰低頭等，以防再次出血；保證充足的休息和睡眠，戒煙酒，予以易消化、清淡食物為主，少食辛辣刺激食物；嚴格按醫(yī)囑服用降壓、降糖藥。

1.4 療效評價標(biāo)準[2] ①顯效：治療后主訴癥狀完全消失，鼻腔內(nèi)無血性分泌物，鼻腔粘膜下無出血點，無不良反應(yīng)發(fā)生，3個月內(nèi)無再次出血，黏膜愈合良好；②有效：治療后主訴癥狀基本消失，鼻腔內(nèi)血性分泌物明顯減少，鼻腔粘膜下出血點明顯改善，少數(shù)有不良反應(yīng)，3個月內(nèi)僅有少量出血，再次治療后出血停止；③無效：經(jīng)治療后癥狀均無改善，仍然反復(fù)出現(xiàn)出血。顯效+有效/樣本總數(shù)×100%=總有效率。隨訪3個月，觀察比較復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

56例鼻出血患者在鼻內(nèi)鏡下進行微波治療，取得了理想的效果。其中一次性治療獲得成功且隨訪無復(fù)發(fā)的顯效患者有42例，占總患者的75%；兩次治療獲得成功且隨訪無復(fù)發(fā)的有效患者有10例，占總患者的17.9%；無效患者4例，占7.1%?？傆行?2.9%。無效患者鼻內(nèi)鏡下經(jīng)凡士林紗條袋狀填塞后未再出血。3個月中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見病，也是急癥之一。鼻出血傳統(tǒng)的最常用的治療方法是凡士林紗條前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔同時填塞，此法雖簡單易行，但盲目性大，療效不確定，缺點較多[3-4]：①當(dāng)合并有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大時，填塞將更為困難，極易導(dǎo)致鼻黏膜損傷，使鼻出血進一步加重；②反復(fù)填塞還可導(dǎo)致CO2分壓升高，O2分壓降低，個別患者在填塞過程中還可發(fā)生腦血管意外；③鼻腔填塞痛苦較大，可引起鼻塞、鼻脹及頭痛不適，患者不愿進食，影響康復(fù)。在填塞或抽取紗條的過程中虛脫、休克時有發(fā)生，尤其是對伴有高血壓或冠心病的老年患者更是如此。此外，老年人多合并全身疾病，鼻腔填塞特別是后鼻孔填塞常導(dǎo)致缺氧，可能加重原有疾病，甚至可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

老年人鼻出血有其自身的生理及心理特點。從生理特點上看，老年鼻出血患者常伴有高血壓、動脈硬化等疾病，血管的收縮力差，不易自行停止，臨床上表現(xiàn)為出血量大；從心理特點上看，老年鼻出血患者精神緊張，擔(dān)心治療效果不好而發(fā)生意外，致交感神經(jīng)興奮，血壓上升，從而加重鼻出血。圍手術(shù)期心理護理和相關(guān)內(nèi)科治療就顯得更為重要。除局部止血外，全身治療也不容忽視。入院時應(yīng)觀察患者的生命體征，評估患者是否存在低血容量，是否伴有高血壓、糖尿病、腎病、肝硬化及凝血機制障礙等疾病。該類內(nèi)科疾病容易造成動脈硬化，血管脆性增加，出血后血管不易收縮，從而導(dǎo)致反復(fù)性鼻出血。我們通過對56例老年鼻出血患者病因進行分析，其中46例有高血壓病史，因此認為心血管疾病是老年性鼻出血的主要病因，可能與患者局部毛細血管脆性增加，長期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成及高血壓、高血脂等因素有關(guān)。對于年齡大的患者，填塞過程中患者痛苦較大，填塞后引起的鼻源性頭痛、張口呼吸及其他缺氧癥狀常妨礙正常呼吸與睡眠，在填塞或抽取紗條過程中患者容易出現(xiàn)虛脫、休克，有時甚至引起心絞痛或心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。DSA 血管栓塞要求條件高，費用高，基層醫(yī)院難以普及。另外，還有篩前動脈或頸外動脈選擇性結(jié)扎術(shù)，但這些方法不僅操作復(fù)雜、痛苦大、花費多，而且有一定的創(chuàng)傷，患者難以承受；同時由于血管間的相互交通，也有發(fā)生再出血的可能。

隨著鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，鼻出血的治療不再僅使用填塞的消極治療方法。鼻內(nèi)窺鏡具有高亮度照明，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡直視下可清晰觀察到鼻腔各狹窄處，有助于術(shù)者沿著鼻腔內(nèi)殘留積血的流動方向?qū)ふ业诫[蔽的出血點，有利于止血治 療[5]。采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)，幾乎可觀察到鼻腔及鼻咽部任何部位，可以清楚地看到出血部位，有多種治療手段可控制鼻出血，如在內(nèi)窺鏡下應(yīng)用激光、局部黏膜下注射硬化劑、雙極電凝以及微波止血等方法。微波作為一種高頻電磁波的微波，在導(dǎo)入人體組織后可使組織瞬間產(chǎn)生高溫，其內(nèi)生熱可將出血部位及周圍蛋白凝固，組織變性，達到良好的止血目的。鼻內(nèi)鏡下鼻腔出血點一般為一火山口樣的突起，活動性出血時辨認容易。在非出血狀態(tài)，用吸引器輕觸該點可誘發(fā)明顯的出血，這些特征都是出血點明確的證據(jù)。在實際臨床工作中，常常在出血的間歇期，處于非出血狀態(tài)，鼻內(nèi)鏡下見出血點常表現(xiàn)為局部黏膜小的光滑突起或隨動脈搏動呈“燈塔征”；對于無明確出血點者，可用吸引器有順序地檢查常見可疑、高發(fā)的出血部位，誘發(fā)出血后再微波凝固止血；對于吸引后仍無出血者，可凝固上述3個常見的出血部位。手術(shù)直接針對疾病根本原因進行治療，對出血位置進行修復(fù)，可減少疾病再次復(fù)發(fā)概率，療效持續(xù)時間長。手術(shù)過程中對患者創(chuàng)傷較小，且患者基本無痛苦，低溫止血可有效減輕局部組織水腫，且術(shù)后恢復(fù)速度較快，對鼻腔及呼吸道組織損傷較小。局部未加填塞物，患者感覺更輕松，而且可以通過鼻腔呼吸，比以往的相關(guān)報道具有更多優(yōu)越性[6]。治療后恢復(fù)速度快，一般不會引起其他并發(fā)癥出現(xiàn)，安全系數(shù)高，且止血效果顯著[7]，短時間內(nèi)即可痊愈出院。

4 結(jié)論

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下微波治療老年鼻出血療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，恢復(fù)快，值得在臨床推廣。

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編輯/肖慧