肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床診治分析

摘要：目的 總結(jié)肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床診斷和治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析30例肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者的病例資料，采取胸腔閉式引流、胸腔沖洗、纖支鏡生物膠封堵、瘺口修補加組織包埋、胸膜余肺切除、胸廓成形術(shù)等方法治療。結(jié)果 20例瘺口直徑小于3mm者，早期13例直接二次手術(shù)，9例獲得治愈，4例再次出現(xiàn)瘺口，后采取胸廓成形術(shù)治療；后期7例在纖支鏡下采用生物膠封堵處理均治愈。10例瘺口直徑大于3mm者，2例生物膠封堵治療無效后長期引流，治愈6例，其余4例因嚴(yán)重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。結(jié)論 支氣管胸膜瘺重在預(yù)防，治療關(guān)鍵在于封閉瘺口，徹底消滅膿腔。

關(guān)鍵詞：肺切除；支氣管胸膜瘺；診治分析

Abstract：Objective To summarize the clinical experience of diagnosis and treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy.Methods The clinical data of 30 patients with bronchopleural fistula after pneumonectomy were retrospective analyzed.The closed drainage of thoracic cavity，pleural lavage，bronchoscopy biological glue sealing，fistula mending plus tissue embedding，pleural remaining-pulmonary resection，thoracoplasty were adopted to treat.Results 20 cases of fistula diameter less than 3mm， early 13 cases directly two times operation，9 cases were cured，4 cases of fistula happened again，take thoracoplasty treated late.7 cases were cured by biological glue sealing treatment in fibrobronchoscopy.10 cases of fistula diameter greater than 3mm，2 cases of long-term drainage invalid biological glue sealing treatment， 6 cases were cured，4 cases died of other serious infections and respiratory failure and other reasons.Conclusion The focus of bronchopleural fistula was prevention，and the key of treatment was close fistula，wipe out the pus cavity.

Key words：Pneumonectomy；Bronchopleural fistula；Analysis of diagnosis and treatment

支氣管胸膜瘺（BPF）是指在肺組織肺泡、各等級支氣管與胸膜腔之間形成的瘺管，且三者呈相互交通狀態(tài)，是常見于肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近些年隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的迅速進步，肺切除術(shù)后的BPF發(fā)生率呈逐漸下降的趨勢[2]，但臨床診斷和治療BPF較為困難，如未采取積極有效的治療措施極易死亡。因此本研究擬對肺切除術(shù)后BPF的臨床診斷和治療經(jīng)驗予以分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇30例武勝縣人民醫(yī)院外科2013年2月～2015年6月住院行肺切除術(shù)治療后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺的患者，經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查均已確診。其中男22例，女8例，平均年齡為（47.2±8.1）歲，20例肺結(jié)核，7例肺膿腫，3例肺腫瘤；12例患者行全肺切除術(shù)治療，18例患者行肺葉切除術(shù)治療；25例患者行肺切除術(shù)后14d內(nèi)發(fā)生支氣管胸膜瘺，5例患者行肺切除術(shù)后14d以后發(fā)生支氣管胸膜瘺。

1.2手術(shù)治療步驟 待確診支氣管胸膜瘺后，首先采取胸腔閉式引流予以處理，如有必要可實施胸腔內(nèi)沖洗處理，同時靜脈注射抗生素藥物和營養(yǎng)藥物治療，務(wù)必在最短時間內(nèi)有效控制肺部感染情況，并盡量改善患者機體存在的營養(yǎng)不良狀態(tài)。選擇全麻作為手術(shù)麻醉方式，患者仰臥位，在胸骨正中位作一手術(shù)切口，縱行鋸開胸骨，使用絲線牽引縱隔胸膜組織，將上腔靜脈和升主動脈仔細予以分離，充分游離患側(cè)肺動脈干，然后予以結(jié)扎、切斷，最后將主支氣管充分予以暴露。左側(cè)支氣管胸膜瘺殘端解剖特點為相對較長，待閉合和切除支氣管組織后，需使用碘伏溶液消毒后予以加強縫合；右側(cè)支氣管胸膜瘺殘端解剖特點為短而粗，且張力較高，應(yīng)采取右半隆凸切除術(shù)予以處理。術(shù)后需在縱隔及胸腔等部位放置數(shù)根引流管，并注意加強呼吸道方面的管理措施，確?；紓?cè)引流狀態(tài)始終保持通暢，待引流液徹底清澈后，才能將胸腔引流管拔除[3，4]。

2 結(jié)果

20例瘺口直徑小于3mm者，早期13例直接二次手術(shù)，9例獲得治愈，4例再次出現(xiàn)瘺口，后采取胸廓成形術(shù)治療；后期7例在纖支鏡下采用生物膠封堵處理均治愈。10例瘺口直徑大于3mm者，2例生物膠封堵治療無效后長期引流，治愈6例，其余4例因嚴(yán)重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。

3 討論

雖然相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)病率相對其他疾病較低，但大部分在難治性肺結(jié)核病外科治療后發(fā)生，相對于肺膿腫、肺癌等術(shù)后支氣管胸膜瘺更難以治療。由于原發(fā)病類型、合并癥嚴(yán)重程度和身體素質(zhì)均存在明顯的差異性，故外科治療方法也應(yīng)采取相應(yīng)措施，最終可取得較理想的臨床療效。術(shù)前化放療、低蛋白血癥、臟器組織水腫、支氣管血供較差、腫瘤組織殘留、胸腔嚴(yán)重感染反應(yīng)、機械輔助性呼吸、高呼吸氣道壓力和殘端分泌物大量積蓄等因素均為導(dǎo)致肺切除術(shù)后BPF發(fā)生的因素[5]。BPF多在肺切除術(shù)后7～14d內(nèi)發(fā)生，臨床癥狀主要為體溫升高、咯血、咳膿痰和刺激性干咳等，可同時伴隨有程度不同的感染中毒及呼吸衰竭等表現(xiàn)，多數(shù)患者經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)有液氣胸存在，注入亞甲藍溶液后咳出藍色痰液即為確診依據(jù)，纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)有瘺口也可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員予以診斷[6]。

本研究組中18例BPF患者治愈14例，死亡4例，其治療要點為[7，8]：①手術(shù)治療前需加強患者的營養(yǎng)水平，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和低蛋白血癥等異常情況；②避免在膿胸急性期行手術(shù)治療，降低全身感染反應(yīng)的嚴(yán)重程度；③手術(shù)治療過程中需適當(dāng)牽拉升主動脈和上腔靜脈，如有必要還應(yīng)將肺動脈干予以切斷處理；④采用殘端閉合器時閉合和切除支氣管組織時，應(yīng)注意均勻用力，不宜過分牽拉；⑤在閉合和切除支氣管殘端組織后應(yīng)予以加強縫合處理；⑥手術(shù)治療期間需閉合處理壁層胸膜組織，覆蓋創(chuàng)面后可避免胸液滲入縱隔內(nèi)，從而有效降低縱隔感染發(fā)生率而避免術(shù)后氣管殘端組織的發(fā)生；⑦手術(shù)治療過程中應(yīng)避免過度牽拉和壓迫心臟和大血管組織。手術(shù)結(jié)束后還需注意以下幾點[9，10]：①加強營養(yǎng)支持治療，術(shù)后48h需使用碘伏溶液和敏感抗生素進行沖洗處理；②當(dāng)胸腔引流液逐漸變少，且影像學(xué)檢查示胸內(nèi)空腔體積<8cm3即可拔除胸腔引流管。

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