多排螺旋CT與CR在肋骨骨折診斷中的比較

摘要：目的 評價多排螺旋CT與CR在肋骨骨折診斷中的運用價值，探討兩種檢查方法各自診斷肋骨骨折的優(yōu)勢，尋找提高診斷準(zhǔn)確性的檢查方法。方法 回顧性分析2014～2015年60例因胸部外傷后來我院行影像學(xué)檢查診斷有無肋骨骨折的患者。將患者隨機分為CT檢查組和CR檢查組，每組30例。其中CT檢查組：男19例，女11例；CR檢查組：男17例，女13例。由放射科兩名主治醫(yī)師采用雙盲法進行診斷。結(jié)果 第1～3肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為46.3%（25/54），CR診斷準(zhǔn)確率為74.4%（32/43）；第4～8肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為88.5%（119/135），CR診斷準(zhǔn)確率為55.1%（81/147）；第9～12肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為91.7%（55/60），CR診斷準(zhǔn)確率為53.2%（33/62）。CT出現(xiàn)假陽性誤診率15.1%（71/471），CR出現(xiàn)假陽性誤診率7.1%（33/468）。結(jié)論 多排螺旋CT與CR取長補短、配合檢查能有效提高肋骨骨折診斷準(zhǔn)確率，減少漏診、誤診率。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；多排螺旋CT；X線數(shù)字化攝影；配合檢查

Abstract：Objective Evaluation of row Multi-slice Spiral CT and CR use value in the diagnosis of rib fracture， and to discuss the advantages of two different methods in the diagnosis of rib fracture， so look for ways to improve the accuracy of diagnosis. Methods Retrospective analysis of 60 patients who check rib fracture from 2014 to 2015 in our hospital because of chest trauma. The patients were randomly divided into CT inspection group and CR inspection group， and each group of 30 cases. Among them CT inspection group： male 19， female 11； CR inspection group： male 17， female 13. Two radiologists doctor diagnosis with double-blind method. Results 1 ～ 3 ribs： The diagnostic accuracy of CT was 46.3% （25/54）， and the diagnostic accuracy of CR was 74.4% （32/43）； 4～8 ribs： The diagnostic accuracy of CT was 88.5% （119/135）， and the diagnostic accuracy of CR was 55.1% （81/147）； 9～12 ribs： The diagnostic accuracy of CT was 91.7% （55/60）， and the diagnostic accuracy of CR was 53.2% （33/62）. False positive misdiagnosis rate of CT was 15.1% （71/471）， and 1 positive misdiagnosis rate of CR was 7.1% （33/468）. Conclusion Multi-slice spiral CT and CR each other and cooperate with the inspection can effectively improve the accuracy of diagnosis of rib fracture， meanwhile reduce missed diagnosis and misdiagnosis rate.

Key words：Rib fracture； Multi-slice spiral CT； Digital radiography；Cooperate to check

胸部外傷是臨床常見急診，而肋骨骨折是胸部外傷中最常見的損傷[1]，肋骨骨折約占胸部損傷的85%，骨折多發(fā)生第4～7肋骨[2]，可單發(fā)或多發(fā)，亦可一骨雙骨折。近年隨著我國工業(yè)化的進程和車輛擁有量的增加，工傷和車禍傷日益增多，由此造成的胸部外傷和肋骨骨折也愈來愈多。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014～2015年60例因胸部外傷后來我院行影像學(xué)檢查診斷有無肋骨骨折的患者。將患者隨機分為CT檢查組和CR檢查組，每組30例。其中CT組：男19例，女11例；CR組男17例，女13例。年齡15～81歲，平均48歲。

1.2方法

1.2.1 CT組患者 采用西門子多排螺旋CT，取患者仰臥位，盡量訓(xùn)練患者屏氣配合；從胸廓頂?shù)降?2肋全部肋骨進入掃描范圍。掃描層厚采用3 mm，130 kV，60 mA，螺距為1.0，旋轉(zhuǎn)時間為0.8 s，必要時將圖像進行冠矢狀骨三位重建及SSD重組。

1.2.2 CR組患者 使用630 mA X光機作胸部正位+胸部斜位（或疼痛點切線位）。能站立的患者取立位攝片，個別不能配合者則采用床下攝片。56 kV，630 mA，0.04 s。

1.3診斷方法 由放射科2名主治醫(yī)師采用雙盲法對兩組患者分別進行診斷，采用直接影像學(xué)方法診斷，定期（1個月左右）隨訪骨痂或肋骨骨質(zhì)有無變化驗證診斷準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

第1～3肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為46.3%（25/54），CR診斷準(zhǔn)確率為74.4%（32/43）；第4～8肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為88.5%（119/135），CR診斷準(zhǔn)確率為55.1%（81/147）；第9～12肋骨：CT診斷準(zhǔn)確率為91.7%（55/60），CR診斷準(zhǔn)確率為53.2%（33/62）。CT出現(xiàn)假陽性誤診率15.1%（71/471），CR出現(xiàn)假陽性誤診率7.1%（33/468）。第1～3肋骨骨折診斷準(zhǔn)確性CT低于CR，第4～12肋骨骨折診斷準(zhǔn)確性CT明顯高于CR；但CT的假陽性誤診率較CR高，見表1。

3 討論

骨性胸廓是由兩側(cè)十二對肋骨及前方胸骨和后面胸椎共同組成的類似橢圓形胸部骨性支架，是容納肺組織及維持呼吸的基礎(chǔ)和框架。兩側(cè)肋骨分布范圍較廣，走形曲度大，系骨性胸廓的主要組成，也是胸部外傷最容易發(fā)生骨折的骨骼。肋骨有無骨折對于患者的外傷評級、刑事案件的定性、車禍?zhǔn)鹿实姆旨壍染鶗a(chǎn)生完全不同的結(jié)果；有無肋骨骨折及了解骨折情況有利于臨床醫(yī)師制定治療方案；多發(fā)性肋骨骨折常合并有失血性休克、血氣胸、縱膈擺動及反常呼吸等的發(fā)生，對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響，威脅其生命安全[3]；骨折斷端可刺穿胸膜或肺組織造成氣胸、血胸、皮下或縱隔氣腫甚至肺挫裂傷等較嚴(yán)重的二次外傷。因此提高肋骨骨折診斷準(zhǔn)確性意義重大。

目前肋骨骨折主要采用醫(yī)學(xué)影像X線平片攝影（CR或DR）和多排螺旋CT診斷。胸部X線平片是診斷肋骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法，其對肋骨骨折的診斷起著重要的作 用[4]。但絕大部份學(xué)者均認(rèn)為CT診斷肋骨骨折明顯優(yōu)于CR，而忽略了CT檢查的高輻射劑量（掃面層厚越薄，需要的輻射劑量越大）；范志奎等[5]發(fā)現(xiàn)少部分肋骨骨折并不能及時被MSCT 顯示和明確診斷，也偶有X 線平片明確顯示的骨折在之后的MSCT檢查中卻未顯示，有必要對MSCT 在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用重新進行評價，提示臨床采取相應(yīng)策略，避免漏診與醫(yī)療糾紛。同時患者生命體征不穩(wěn)屬CT檢查的禁忌 癥[6]，患者的配合不佳和檢查環(huán)境的干擾，極大地影響了CT圖像的質(zhì)量（即使掃描速度很快的雙源螺旋CT也不可避免），從而造成漏診或誤診。上述統(tǒng)計比較結(jié)果不難看出，兩種檢查方法仍然各有優(yōu)勢。

3.1 CT診斷肋骨骨折的總體準(zhǔn)確率高于CR CR的漏診主要發(fā)生在對隱匿性肋骨骨折（隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指肋骨的完整性或連續(xù)性已中斷，利用常規(guī)X線平片檢查未能顯示，需要經(jīng)過一段時間或其他影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折[7]）的診斷上，究其原因：①發(fā)生在膈下肋骨、腋緣處肋骨以及前支肋骨等部位，由于組織結(jié)構(gòu)重疊較重、肋骨前支顯影相對較淺淡，均影響了這些部位的肋骨骨折在CR圖像上的觀察，從而造成漏診；②僅表現(xiàn)為肋骨的內(nèi)或外側(cè)的單側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、局部隆起或凹陷、斷端無錯位的不完全性骨折，幾乎不能在CR圖像上顯示；③肋骨斷端移位不超過2個骨皮質(zhì)的輕微錯位骨折，也很難在CR圖像上顯示。排除導(dǎo)致CR漏診的因素，提高診斷準(zhǔn)確性，恰巧是CT最具代表性的優(yōu)勢——CT系斷層影像，能不受組織結(jié)構(gòu)重疊的影響，并且肋骨前支也能較清晰地顯示；CT有較高的空間分辨率，不全性骨折和輕微錯位骨折基本能在CT圖像上顯示。因此CT診斷肋骨骨折的總體準(zhǔn)確率高于CR。

3.2 CT在診斷第1、2、3肋骨骨折方面較CR準(zhǔn)確性低 CR診斷第1、2、3肋骨骨折有其獨特的優(yōu)勢，見圖1，主要原因應(yīng)該與第1、2、3肋骨解剖走行有關(guān)，因其肋骨面大多平行于或略平行于CT掃描層面，使其骨折后的骨折線及斷端也容易平行于CT的掃描層面，再加上部分容積效應(yīng)影響，導(dǎo)致CT檢查不能清晰顯示骨折線及斷端情況，故而漏診；CR斜位及切線位受此因素影響相對較小，故而診斷率準(zhǔn)確性較CT 高[8]。

圖1

注：A.患者的CR片清晰顯示右胸第二肋骨骨折；B.同一患者的CT片上未發(fā)現(xiàn)任何異常。

3.3 CT假陽性誤診率明顯高于CR CT掃描系斷層檢查，其檢查速度明顯不及CR的0.04S。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)CT檢查的假陽性骨折主要出現(xiàn)在：①患者外傷后不能有效地配合檢查（如：煩躁、亂動以及意識不清等）；存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病患，咳嗽不止、呼吸急促致胸廓活動度較大、運動頻繁，CT圖像上出現(xiàn)的肋骨“雙邊”影誤診為肋骨骨折。②外界或胃腔、腹腔內(nèi)高密度異物緊鄰肋骨，在肋骨上產(chǎn)生放射狀高密度偽影，見圖2。③外傷所致胸壁皮下氣腫可干擾診斷肋骨有無骨折的判斷，見圖3。CR檢查的假陽性骨折主要出現(xiàn)在：①骨性胸廓明顯畸形，導(dǎo)致局部肋骨（尤其是腋緣處肋骨）異常重疊，使CR圖像上分辨困難；②骨性胸廓其他骨骼或周圍骨骼骨折的骨碎片重疊于肋骨區(qū)域，易導(dǎo)致診斷醫(yī)生誤以為是肋骨骨折；③各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松，使肋骨腋緣處及前支顯示不清晰，容易出現(xiàn)假骨折；④陳舊性骨折畸形愈合后與骨折很類似，CR鑒別有困難。

圖2 為外界高密度異物干擾所致放射狀偽影

圖3 A、B、C系連續(xù)三層CT圖像顯示皮下

氣腫偽影所致假骨折征象

由此，我們不難得出：避免外周重疊影的干擾是CT最具代表性的優(yōu)勢，由于受到重疊影的干擾是CR檢查中的缺陷，所以CT能彌補CR在這方面的不足。CR診斷第1、2、3肋骨較CT有優(yōu)勢。CT由于檢查時間相對較長、受檢查環(huán)境影響較敏感、得到高質(zhì)量影像圖像要求較CR嚴(yán)格，容易出現(xiàn)假陽性；CR以其0.04S超短檢查時間和檢查要求嚴(yán)格程度不高，正好是CT檢查的有力補充。高雷等研究也證明100例病例中，CR與CT共能達(dá)到95例確診，即95%的準(zhǔn)確率。因此CT與CR取其所長、配合檢查能達(dá)到較高診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻：

[1]金群.肋骨骨折螺旋CT與平片對比探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（8）：151-152.

[2]顧劍峰，蔣治平，張健.純鈦肋骨爪形接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（30）：43-44.

[3]鄭醫(yī)紅，夏琰，許碩貴，等.天鵝記憶接骨器的動態(tài)記憶持骨力值[J].中國組織工程研究，2012，16（13）：2382-2383.

[4]徐方元.多層螺旋CT后處理技術(shù)在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值[J].實用放射學(xué)雜志，2014，30（12）：2108-2116.

[5]范志奎，王勝林，葛偉，等.肋骨骨折短期內(nèi)首次MSCT檢查的應(yīng)用價值與限度[J].實用放射學(xué)雜志，2015，31（6）：978-981.

[6]郭志金，韓曉梅，張昌明.胸腹部CT三維重建在創(chuàng)傷性膈疝診療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（3）：224-225.

[7]劉彪.螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（2）：104.

[8]高雷，熊穎，廖楊，等.CR與CT在肋骨骨折診斷中的優(yōu)勢（附100例分析）[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（26）：96-97.

編輯/翟辰萬