全科醫(yī)師在崗培訓的現(xiàn)狀分析

摘要：隨著基層衛(wèi)生事業(yè)的不斷深入，全科醫(yī)師人才隊伍的建設(shè)成為了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的當務(wù)之急。我國全科醫(yī)師培養(yǎng)體系不完善，以往培訓模式有待進一步改善，思考什么類型的培訓對于全科醫(yī)師自身的提高最為有利，更好的為社區(qū)患者服務(wù)。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；培訓；綜述

全科醫(yī)師[1]（GP）的工作負責全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，屬于健康指導服務(wù)的提供者，因此全科醫(yī)師應(yīng)具備獨特的專業(yè)知識、專業(yè)態(tài)度，提供專業(yè)化及持續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而確保居民的身體健康。全科醫(yī)師通常是通過門診的形式處理居民中的常見疾病、多發(fā)疾病以及一般急癥。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能的不斷拓展，社區(qū)對具有全科意識和綜合服務(wù)能力的社區(qū)醫(yī)生的需求不斷增加。以往曾采用定向免費培訓、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、在職繼續(xù)教育、畢業(yè)后規(guī)范化培訓、帶班模式等大多采用脫產(chǎn)、集中授課等方法取得的一些經(jīng)驗，但也有一些不足，培訓模式有待進一步改善。

由于全科醫(yī)學涉及的領(lǐng)域比任何其他的?？贫紝掗煟枰莆盏尼t(yī)學發(fā)展新動態(tài)也更多，培訓全科醫(yī)生要特別關(guān)注他們?nèi)绾谓⒘己玫慕K身、獨立繼續(xù)學習的能力與習慣，因此培養(yǎng)方法要更注重\"授人以漁\"的概念。國內(nèi)學者也對全科醫(yī)師的培訓需求和內(nèi)容、培訓形式、培訓效果等多個角度進行了研究與探討，綜述如下。

1 我國全科醫(yī)師培訓的模式

近幾年來，我國一些專家，學者開始研究全科醫(yī)師培養(yǎng)制度與模式，我國以往較常見的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式取得了一些成績，歸納起來主要有以下幾種。

1.1全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓 為了提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，選拔符合一定條件的在職醫(yī)師，按需進行1～2年分程培訓。通過轉(zhuǎn)崗培訓，培養(yǎng)一支符合城鄉(xiāng)基層全科醫(yī)療服務(wù)崗位要求的全科醫(yī)師隊伍。培訓根據(jù)各地情況，采取脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學習等方式，教學以授課為主，適當結(jié)合案例討論、小組討論、較色扮演、示教操作、模擬訓練。

1.2全科醫(yī)師在職繼續(xù)教育 為在職的全科醫(yī)師提供具有全科醫(yī)學特點，針對性和實用性強的繼續(xù)醫(yī)學教育項目，這種模式能讓已經(jīng)工作與基層的社區(qū)義務(wù)人員更新醫(yī)學知識，提高臨床工作質(zhì)量。

1.3畢業(yè)后規(guī)范化培訓 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出的\"5+3\"模式，醫(yī)學生畢業(yè)后直接進入培訓項目，內(nèi)容分為三個部分，即全科醫(yī)學相關(guān)理論、臨床科室輪轉(zhuǎn)、門診社區(qū)實習，培訓總時間為36個月，中心指定專門教師實行一對一帶教，在導師的指導下開展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。毋庸置疑，規(guī)范化培訓應(yīng)該是最標準的全科醫(yī)師培訓模式，但由于培訓過程中醫(yī)師的待遇等問題愿意接受規(guī)范化培訓的生源欠佳。

2 全科醫(yī)師的在崗培訓

2.1在崗培訓現(xiàn)狀與困惑 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，從社區(qū)人力資源配置情況來看，國內(nèi)學者看法比較一致，普遍認為全科醫(yī)師數(shù)量不足，素質(zhì)參差不齊[2]，我國社區(qū)醫(yī)師大多是基層崗位上的醫(yī)務(wù)人員逐步向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，對全科知識技能掌握程度不平衡[3]。目前從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)師尚有一半以上未接受全科醫(yī)學培訓[4]；而人員素質(zhì)的提高是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保證[5]。

我國全科醫(yī)師培養(yǎng)體系不完善[6]，在崗培訓過程中工學矛盾比較嚴重；沈沁[7]等研究顯示，對于培訓方式的選擇上大部分選擇了半脫產(chǎn)和不脫產(chǎn)，這可能是因為全科醫(yī)師平時工作已經(jīng)非常繁忙，不愿意培訓過多的影響工作。對培訓形式的偏好方面，朱福[8]等研究顯示，大多數(shù)醫(yī)師（74.84%）選擇了半脫產(chǎn)在崗培訓形式，培訓中存在的主要問題是培訓與工作時間的沖突（65.07%），另外多數(shù)問題則是培訓內(nèi)容，深度等問題。謝慶文[9]等提出全科醫(yī)師可以根據(jù)自身學歷和工作的實際情況靈活培訓，選擇合適的培訓項目內(nèi)容。也有學者認為，社區(qū)衛(wèi)生人才培訓方面，能力培訓是核心[10]；以勝任為基礎(chǔ)的培訓模式，由指導醫(yī)院根據(jù)國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的工作任務(wù)擬定工作項目，列出知識目標及技能目標，學員在工作中伴隨指導、監(jiān)督有利于社區(qū)全科醫(yī)師綜合素質(zhì)的提高。

2.2在崗培訓需求與內(nèi)容 沈國星認為全科醫(yī)師崗位培訓的內(nèi)容范圍很廣，為適應(yīng)當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，必須精心設(shè)計教學過程的每一個環(huán)節(jié)，合理安排教學內(nèi)容，既要重視經(jīng)典性和系統(tǒng)性，又要注重實用性，使學員猶如在接觸患者一樣；在課程的設(shè)計方面提倡\"缺什么、補什么\"的原則。楊玉濤認為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要還是以防治常見病、慢性病為主，在教學方法上，應(yīng)克服封閉式教育，擴大開放式教育，以問題為中心，加強實踐教學。

朱福等培訓需求研究提出，\"社區(qū)應(yīng)根據(jù)自身情況積極探索，新途徑、新方法、新模式\"。需求方面的調(diào)查顯示，被選中最多的三類知識或技能依次為：①臨床實踐技能（69.97%）；②臨床理論知識（42.32%）；③社區(qū)工作經(jīng)驗（41.64%）；社區(qū)全科醫(yī)師自己提出的知識或技能需求分別為：①科研能力；②心理問題的診斷和識別能力；③全科知識最新進展和有關(guān)政策等。并主張參與式培訓過程中學員應(yīng)進行討論和交流，培訓內(nèi)容方面多開展貼近臨床實踐的應(yīng)用培訓。

2.3在崗培訓形式 以往采用脫產(chǎn)方式對社區(qū)醫(yī)師進行培訓，工學矛盾相對突出，這種情況下各種形式的在崗培訓應(yīng)運而生。社區(qū)采用在崗培訓的方法，能使全科醫(yī)師盡快適應(yīng)和勝任全科醫(yī)師的崗位，承擔起基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。有研究顯示，對具有中級及中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的全科醫(yī)生，通過多種形式，開展以學習新知識、新理論、新方法和新技術(shù)為內(nèi)容的多渠道培養(yǎng)模式為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展提供人力和知識上的保證。目前國內(nèi)在崗培訓的內(nèi)容多樣，形式不一，主要有以下幾種。

2.3.1實用型培訓 王純等自行摸索了一套\"轉(zhuǎn)換理念，以人為本，共同參與\"的實用性培訓方式，即轉(zhuǎn)換理念-根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)療的特點強調(diào)了\"全\"科的觀點；培訓內(nèi)容方面，以人為本，界定了5個重點培訓內(nèi)容：①建立正確的態(tài)度及價值觀；②鍛煉較全面的管理協(xié)調(diào)能力；③加強團隊合作意識；④學會有效的醫(yī)患溝通；⑤培養(yǎng)人文情感；教學方式上，共同參與；全科醫(yī)師到各科室輪轉(zhuǎn)，針對性開展常見病，多發(fā)病，慢性疾病防治的培訓。最后，考核方面，采用帶教老師會議評定和填寫測試問卷的方法進行評估，結(jié)果顯示，通過培訓，學員的全科理念、工作態(tài)度、團隊意識、醫(yī)患溝通等方面均有較明顯改善。

2.3.2能力型培訓 認為在社區(qū)人才培養(yǎng)方面能力培養(yǎng)是核心，以勝任為基礎(chǔ)的培訓模式可以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展。廖偉華等，根據(jù)社區(qū)工作任務(wù)組成了健康管理、疾病防控、家庭病床管理、重點人群保健等4個小團隊；培訓內(nèi)容方面分為知識目標和技能目標兩大類，知識目標以各種指南為藍本，技能目標以帶教老師為負責人；考核方面，分理論考試和技能考試，分成優(yōu)、良、差三級；結(jié)果顯示勝任為基礎(chǔ)的培訓模式能在短時間內(nèi)提高社區(qū)醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

2.3.3階段型培訓 分階段進行，逐步遞進。余良仁討論和分析了三階段式在崗培訓模式，即培訓分自學階段、集中授課階段、實習階段；每個階段結(jié)束后進行考核，考核合格之后才能進入下一個階段；培訓內(nèi)容根據(jù)《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》的要求，有全科醫(yī)學基礎(chǔ)、全科醫(yī)療、社區(qū)預防、社區(qū)保健和康復等四門；考核分理論考試和實踐技能考試，此研究還進行了在崗培訓后行為層評估，使用了360度績效反饋評價法，對培訓對象從培訓開始到現(xiàn)實行為轉(zhuǎn)變進行了評估值得借鑒。

2.3.4全面型培訓 此類培訓內(nèi)容覆蓋廣泛，涉及培訓時間也較長。馬維紅 \"以需求為向?qū)"的培訓模式培訓學員\"全方位\"的服務(wù)理念，培訓內(nèi)容方面，重視內(nèi)、兒、婦產(chǎn)科、門診外科、皮膚科等等常見問題；臨床基本技能方面，通過模擬培訓，反復訓練，提高熟練度。培訓結(jié)束時，對培訓學員進行培訓效果評價，即理論考試和技能操作，基本技能包括全科醫(yī)學基本技能和心肺復蘇技能考試，內(nèi)科外科基本技能隨機抽題目操作考試，考核后將情況反饋給學員，糾正不足，提出注意點。

2.4在崗培訓效果 考核是培訓效果的評價措施，也是促進培訓工作質(zhì)量提高的重要手段，許廉認為培訓結(jié)束之后應(yīng)認真考核，杜絕走過場現(xiàn)象。多數(shù)學者認為，影響培訓效果的最主要因素還在于學員自身對培訓的關(guān)注和努力程度。

3 討論

3.1在崗培訓是社區(qū)人才建設(shè)的主要途徑現(xiàn)階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對培訓的需求比較強烈，當前應(yīng)大力推進全科醫(yī)師在崗培訓工作，加強對現(xiàn)有工作人員的在崗培訓，鼓勵其參加培訓提高全科醫(yī)師的工作能力。

3.2培訓過程中應(yīng)強化全科醫(yī)療理念 全科醫(yī)師除了行使普通社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的功能之外，還應(yīng)對健康檔案，預防保健，健康教育與促進等公共衛(wèi)生工作方面進行了解，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\"六位一體\"服務(wù)到位。

3.3培訓模式、內(nèi)容、時間方面可以根據(jù)自身社區(qū)的實際情況靈活培訓。從以往培訓的分析來看，社區(qū)全科醫(yī)師的培訓模式應(yīng)以在崗培訓為主；課程的設(shè)置上由于各地區(qū)學員之間差異較大，應(yīng)根據(jù)本社區(qū)具體問題具體安排，比如可以設(shè)置必修、選修課；培訓結(jié)束后的考核根據(jù)參與培訓的具體內(nèi)容進行書面考試，技能操作等多種形式。

3.4師資方面，臨床醫(yī)師在理論上不熟悉全科醫(yī)學的思維方式，對全科醫(yī)學定位不準確，全科醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)逐步由全科醫(yī)師自己來擔當，故應(yīng)加強全科學科建設(shè)，應(yīng)從學科建設(shè)角度不斷完善全科醫(yī)學，把全科醫(yī)學作為重要的學科來發(fā)展。

全科醫(yī)療是一種服務(wù)模式，全科醫(yī)師的在崗培訓是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，只有不斷經(jīng)過培訓的合格的醫(yī)師才能滿足社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求；社區(qū)全科醫(yī)師的在崗培訓應(yīng)結(jié)合社區(qū)問題，走出適合自己的培訓之路。

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