我國(guó)政府衛(wèi)生支出地區(qū)公平性研究

溫連奎 楊 莉 孫 黎

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

·衛(wèi)生籌資·

我國(guó)政府衛(wèi)生支出地區(qū)公平性研究

溫連奎*楊 莉 孫 黎

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

目的：本文從均等化的視角分析我國(guó)近年來(lái)政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異及其變化。方法：計(jì)算近10年來(lái)各省間和東、中、西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，并分析歷年變化及原因。結(jié)果：基尼系數(shù)從2003年的0.31下降至2013年的0.11；泰爾指數(shù)從2003年的0.027 0下降至2013年的0.000 4，其中2011年及2012年有所反彈。東部地區(qū)泰爾指數(shù)由正轉(zhuǎn)為負(fù)，其優(yōu)勢(shì)逐漸轉(zhuǎn)為劣勢(shì)；中部地區(qū)泰爾指數(shù)為負(fù)值但向0靠近，處于劣勢(shì)但有所改善；西部地區(qū)2006年以前泰爾指數(shù)為負(fù)，但2009年以后為正，其相對(duì)劣勢(shì)逐漸轉(zhuǎn)化為相對(duì)優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：近年來(lái)由于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策實(shí)施，各省間政府衛(wèi)生支出的整體公平性上升，東高、中低、西較低的格局有所變化。建議: 中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付應(yīng)適當(dāng)增加河北、山東、廣東、湖南及河南等人口大省的政府公共衛(wèi)生投入。

政府衛(wèi)生支出； 地區(qū)公平性； 基尼系數(shù)； 泰爾指數(shù)

2009年7月,原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原國(guó)家計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》并指出，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，根本上需要的是財(cái)政均等化、衛(wèi)生財(cái)政均等化和服務(wù)提供均等化的連續(xù)機(jī)制。[1]政府是基本公共服務(wù)的主要承擔(dān)者，其財(cái)政保障能力決定基本公共服務(wù)的水平。[2]政府購(gòu)買公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，可使其財(cái)政效力最大化，也是政府遵循市場(chǎng)基本原則有效滿足社會(huì)公共需求的重要途徑。[3]欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政能力較弱，地方政府無(wú)力承擔(dān)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生財(cái)政支出，中央政府參考各省市及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀、資金需求和扶持需要等確定一般性財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的比例，而各省市對(duì)所轄下級(jí)地區(qū)也實(shí)施不同比例的轉(zhuǎn)移支付支持。[4]

政府衛(wèi)生支出，是指各級(jí)政府用于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理事務(wù)和人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出等各項(xiàng)事業(yè)的經(jīng)費(fèi)。[5]包括供方和需方支出兩部分，一部分是由政府直接投向各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)等，另一部分是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求方的公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)?；鹧a(bǔ)助等。[6]現(xiàn)有研究主要關(guān)注了政府衛(wèi)生支出的規(guī)模、結(jié)構(gòu)和各級(jí)政府負(fù)擔(dān)比等，也有部分研究關(guān)注了政府衛(wèi)生支出的公平性[7,8]，但所用數(shù)據(jù)已較為陳舊，研究結(jié)果已不能反映政府衛(wèi)生支出公平性的現(xiàn)狀。本研究利用最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，測(cè)算了自2009年以來(lái)政府衛(wèi)生支出地區(qū)間的公平性指標(biāo)，參考部分已有研究結(jié)果并結(jié)合“新醫(yī)改”后基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等政策背景，對(duì)政府衛(wèi)生支出的地區(qū)公平性及其時(shí)間變化進(jìn)行分析并探討可能的原因。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中政府衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)摘自歷年《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》，人口數(shù)據(jù)摘自《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，利用Microsoft Excel 2007整理數(shù)據(jù)并計(jì)算公平性指數(shù)。

1.2 研究方法

本研究的公平性指標(biāo)包括基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)?；嵯禂?shù)(Gini Coefficient, GC)是經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來(lái)衡量收入分配公平程度常用的指標(biāo)，在衛(wèi)生領(lǐng)域中可用來(lái)衡量不同人群占有衛(wèi)生資源的公平程度。[9]以公式GC=1+∑YiPi-2∑(∑Pi)Yi計(jì)算其基尼系數(shù)，其中GC代表基尼系數(shù)，Yi代表第i省政府衛(wèi)生支出占全國(guó)衛(wèi)生支出總和的比例，Pi代表該省人口占比，∑Pi表示累積到該省的人口比例。

泰爾指數(shù)(Theil Index,TI)是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來(lái)衡量收入分配公平的一種方法，主要通過(guò)考察人口與其相應(yīng)的收入是否匹配來(lái)判斷資源分布的公平性。[8]一般認(rèn)為，當(dāng)每個(gè)人所擁有的收入都相同時(shí)，收入分配就是絕對(duì)公平的，而當(dāng)部分人群的收入占比高于其人口占比時(shí)，就出現(xiàn)了收入的不公平。絕對(duì)公平時(shí)TI為0，TI偏離0越多，表示越不公平；TI為負(fù)值表示處于相對(duì)劣勢(shì)，為正值表示處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)。其計(jì)算公式如下：TI=w1[log(w1/n1)]+w2[log(w2/n2)]+…+wi[log(wi/ni)]；其中wi表示第i組人群總收入占全體收入的比例，ni表示第i組人群總?cè)丝谡既w人口總數(shù)的比例。

計(jì)算TI時(shí)，結(jié)合已有研究及不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，將各省份劃分為：東部(包括北京、上海、天津、河北、福建、山東、江蘇、浙江、廣東、廣西、海南、遼寧)、中部(包括吉林、黑龍江、山西、內(nèi)蒙古、安徽、江西、河南、湖北、湖南)、西部(包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)。

2 結(jié)果

2.1 基尼系數(shù)

以基尼系數(shù)(GC)表示全國(guó)各省間整體公平性。利用《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》中人口和資金數(shù)據(jù)，以基尼系數(shù)(GC)計(jì)算中國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)之間政府衛(wèi)生支出整體公平性。其中2003及2006年數(shù)據(jù)參考已有研究[8]，2008、2009、2010、2011、2012及2013年GC采用最新數(shù)據(jù)以近似公式計(jì)算，結(jié)果變化如圖1所示。

圖1 全國(guó)各省份衛(wèi)生財(cái)政投入基尼系數(shù)時(shí)間變化

2003—2009年，各省間政府衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)由2003年的0.31下降到2006年的0.28,2008年的0.18，再到2009年的0.15和2013年的0.11，可見(jiàn)整體公平性逐漸提高。2009年新醫(yī)改實(shí)施后，政府通過(guò)加大衛(wèi)生財(cái)政資金的投入及地區(qū)間轉(zhuǎn)移支付，給予西部落后地區(qū)較大的財(cái)政支持，GC進(jìn)一步下降為2011年的0.10,可見(jiàn)2009年實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策后，各省政府衛(wèi)生支出的公平性繼續(xù)改善。2012年及2013年，GC上升至0.11，表明省際間公平性自2011年達(dá)到較高水平后略有降低。為探討導(dǎo)致整體公平性變化的原因，本研究將以泰爾指數(shù)分地區(qū)計(jì)算各省政府衛(wèi)生支出的公平性。

2.2 泰爾指數(shù)

以泰爾指數(shù)(TI)描述的東、中、西部地區(qū)差異及變化，計(jì)算各年?yáng)|、中、西部地區(qū)的泰爾指數(shù)及三類地區(qū)的泰爾指數(shù)和。結(jié)果如表1所示。

2003年以后，中央實(shí)施西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略并開(kāi)始重視公共衛(wèi)生工作，加強(qiáng)了對(duì)西部落后地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，并加強(qiáng)了政府在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，東、中、西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出差距縮小。2003—2009年，東、中、西部地區(qū)之間的TI和逐漸向0靠近(圖2)，表明這一時(shí)期政府衛(wèi)生支出三類地區(qū)間整體公平性程度有所提高。2009年新醫(yī)改實(shí)施以后，明確提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化人均不低于15元標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一要求，政府在衛(wèi)生特別是公共衛(wèi)生籌資中的責(zé)任進(jìn)一步加強(qiáng)，三類地區(qū)間整體公平性繼續(xù)維持在較高水平。

圖2 不同類別地區(qū)歷年TI變化

分地區(qū)看，2009年以前三類地區(qū)之間政府衛(wèi)生支出呈現(xiàn)出東高、中低、西較低的凹陷狀，這也印證了相關(guān)研究者得出的“中部凹陷”的結(jié)論。[10]東部地區(qū)TI由2003年的0.087 8逐漸降低為2013年的-0.004 6，其相對(duì)優(yōu)勢(shì)于2013年轉(zhuǎn)為微弱劣勢(shì)。西部地區(qū)TI由-0.018 2增加到0.008 5，其相對(duì)劣勢(shì)于2006年轉(zhuǎn)化為相對(duì)優(yōu)勢(shì)，這是中央不斷增加對(duì)該地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付的結(jié)果。而中部地區(qū)TI則由-0.042 7上升至-0.003 4，該類地區(qū)盡管處于劣勢(shì)但近年情況也有所改善(表1)。2012年8月，中央下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于大力實(shí)施促進(jìn)中部地區(qū)崛起戰(zhàn)略的若干意見(jiàn)》，指出要增加對(duì)中部衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付,加快中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。同時(shí)基本公共衛(wèi)生均等化籌資中央增加對(duì)中部地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。結(jié)合本研究結(jié)果，2012—2013年，中部地區(qū)的泰爾指數(shù)由-0.011 0上升至-0.003 4，表明其不公平性在2012—2013年再次大幅降低，這與中部崛起和中央財(cái)政增加對(duì)中部地區(qū)基本公共衛(wèi)生均等化籌資水平的政策目標(biāo)是一致的。

表1 2003—2013年?yáng)|、中、西部政府衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)

注：人口及資金數(shù)據(jù)摘自歷年《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

2.3 2013年各省泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)值

本研究以各省的人口及政府衛(wèi)生支出構(gòu)成比計(jì)算了各省2013年的泰爾指數(shù)(TI)，分省探討了導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出非均等的原因(表2)。

2013年北京、上海、天津、江西、內(nèi)蒙古、西藏和青海等省市TI為正，其政府衛(wèi)生支出占比高于人口占比，而福建、河北、山東、遼寧、廣東、河南、湖南等省區(qū)TI為負(fù)，其政府衛(wèi)生支出占比低于人口占比，在東、中、西部地區(qū)中均有處于優(yōu)勢(shì)地位和處于劣勢(shì)地位的省份。就泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)值表示各省對(duì)整體不公平性的貢獻(xiàn)程度而言，山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川等省區(qū)處于相對(duì)劣勢(shì)。除北京、上海、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)外，新疆、西藏、陜西、貴州等西部省區(qū)均處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)，這與中央促進(jìn)西部大開(kāi)發(fā)和大大增加對(duì)西部地區(qū)衛(wèi)生財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度的政策預(yù)期是一致的。

表2 2013年各省份對(duì)全國(guó)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)值

3 結(jié)論

3.1 各省份政府衛(wèi)生支出整體公平性提高

從整體上看，政府公共衛(wèi)生投入在不同省區(qū)間及東、中、西部的公平性不斷提高。2003年后，政府財(cái)政能力增強(qiáng)并重新認(rèn)識(shí)到了在公共衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，結(jié)合西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略通過(guò)轉(zhuǎn)移支付加大了對(duì)西部地區(qū)和民族地區(qū)的衛(wèi)生財(cái)政支持，這使得各省之間政府衛(wèi)生支出的公平性逐年提高。2009年新醫(yī)改實(shí)施后，中央提出“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的政策要求，加強(qiáng)了在兼顧公平的前提下對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的投入力度，政府衛(wèi)生支出整體公平性維持在較高的水平。

3.2 西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出地區(qū)公平性改善明顯，中部地區(qū)政府衛(wèi)生支出地區(qū)差異有一定改善

2003—2009年，三類地區(qū)之間呈現(xiàn)東高、中低、西較低的凹陷狀，但隨著政府轉(zhuǎn)移支付的調(diào)整，西部地區(qū)2006年已轉(zhuǎn)為相對(duì)優(yōu)勢(shì)，該地區(qū)政府衛(wèi)生支出占比高于人口占比，而東部地區(qū)則于2013年轉(zhuǎn)化為相對(duì)劣勢(shì)地位，該地區(qū)政府衛(wèi)生支出占比低于人口占比，兩類地區(qū)之間的公平性出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)。中部地區(qū)盡管一直處于相對(duì)劣勢(shì)，但其政府衛(wèi)生支出占比與人口占比的差距逐漸縮小，“中部凹陷”的問(wèn)題已有所改善，這也與中央的中部崛起戰(zhàn)略的預(yù)期一致。

3.3 部分人口大省對(duì)整體不公平性影響較大

由各省計(jì)算結(jié)果可見(jiàn)，福建、河北、廣東、北京、上海等是影響東部地區(qū)政府衛(wèi)生支出不均等的主要原因，河南、湖南、江西和內(nèi)蒙古是影響中部地區(qū)不均等的主要原因，四川、西藏、新疆等是影響西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出不均等的主要原因。東部地區(qū)的眾多省份中，有處于相對(duì)劣勢(shì)的山東、河北、廣東等人口大省，也有處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)的北京、上海、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市，可見(jiàn)政府衛(wèi)生支出應(yīng)在東部各省間進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)。在西部11個(gè)省區(qū)市中，四川雖然人口眾多，卻占有較少的衛(wèi)生資源，而新疆和西藏，由于其特殊的地理位置和政治意義[8]，中央政府每年向其提供大量衛(wèi)生補(bǔ)貼。中部省份中河南、湖南對(duì)地區(qū)的均等狀況影響較大，這可能與該兩省份人口基數(shù)較大有關(guān)，而內(nèi)蒙古盡管歸屬中部地區(qū)，其政府衛(wèi)生支出卻處于明顯的優(yōu)勢(shì)地位，這可能與該地區(qū)人口較少、中央對(duì)少數(shù)民族地區(qū)有一定的特殊優(yōu)惠政策有關(guān)。

4 建議

4.1 堅(jiān)持當(dāng)前轉(zhuǎn)移支付政策，加快落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展

本研究結(jié)果顯示，近幾年政府衛(wèi)生支出公平性漸好，從短期看這得益于中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的傾斜，因此，目前應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持中央對(duì)中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付制度。然而，部分地區(qū)地方財(cái)政收入不足，即使有中央轉(zhuǎn)移支付的幫助也難以真正顧及包括公共衛(wèi)生、教育等在內(nèi)的公共服務(wù)。[10]因此，從長(zhǎng)期考慮，應(yīng)增加對(duì)落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公共財(cái)政能力改善的扶持，改善其公共衛(wèi)生供給能力，同時(shí)需輔之以中央的衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，最終實(shí)現(xiàn)各地政府衛(wèi)生支出的均等化。

4.2 政府衛(wèi)生支出轉(zhuǎn)移支付應(yīng)重點(diǎn)照顧人均政府衛(wèi)生支出較低省區(qū)

要實(shí)現(xiàn)“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)，必須首先保證實(shí)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出及公共衛(wèi)生支出的公平，從財(cái)政上保障每個(gè)地區(qū)、每個(gè)階層的人都能平等地享受到健康的權(quán)利。[11]結(jié)合本研究結(jié)果可知，今后中央對(duì)不同省區(qū)進(jìn)行財(cái)政轉(zhuǎn)移支付時(shí)，應(yīng)以人為本，結(jié)合其人口占比調(diào)整其政府衛(wèi)生支出的分配，加大對(duì)人均政府衛(wèi)生支出處于相對(duì)劣勢(shì)的省區(qū)的支持，促進(jìn)公平性提高。具體而言，應(yīng)加大對(duì)于山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川等政府衛(wèi)生支出處于相對(duì)劣勢(shì)省區(qū)的投入，提高政府衛(wèi)生資源分配的公平性。

4.3 加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生支出的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)各省的轉(zhuǎn)移支付

造成政府衛(wèi)生支出不公平的原因有很多，例如區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡、中央財(cái)政占國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生支出的比例過(guò)低，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付作用有限以及轉(zhuǎn)移支付制度不夠合理等。盡管近年中央轉(zhuǎn)移支付加大了對(duì)落后地區(qū)的扶持，使得中國(guó)政府衛(wèi)生支出的整體公平性呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但分省份研究結(jié)果顯示，目前部分省份對(duì)整體的不公平性影響比較大，各省之間政府衛(wèi)生支出離完全的公平還有一定距離。加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生投入的數(shù)量增長(zhǎng)、分配公平性的監(jiān)督和考量，合理、動(dòng)態(tài)按照人口和少數(shù)民族政策等相關(guān)政策調(diào)整對(duì)各省的轉(zhuǎn)移支付，對(duì)促進(jìn)各省政府衛(wèi)生支出的公平性提高十分重要。

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(編輯 劉博)

Study on regional equity of government health expenditure in China

WENLian-kui,YANGLi,SUNLi

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: This article is to calculate and analyze the equalization of government health expenditure inof different provinces and areas in the past decade. Methods: To calculate the Gini Coefficient and Theil Index in of different provinces and areas for government health expenditure in the past decade, and to explore potential reasons..Results: The Gini Coefficient declined substantially in the past years，which decreased from 0.31 in 2003 to 0.11 in 2013. The Theil Index declined substantially in the past years, which decreased from 0.0270 in 2003 to 0.0004 in 2013. Eastern provinces were in advantaged positions in the past decade but the degree of advantage was declining, central provinces were in disadvantaged positions in the past decade but the degree of disadvantage was declining, while western provinces were in relatively disadvantaged positions before 2006 but became advantaged since 2009. Conclusions: The regional equity of government health expenditure for different provinces and areas has been improved in the past decade especially for implementing the equalization of public health policy. Recommendations: The central government of China should increase transfer payment into some provinces with of large population like Hebei, Shandong, Guangdong, Hunan and Henan to increase the regional equity of government health expenditure.

Government health expenditure; Regional equity; Gini Coefficient; Theil Index

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71273016)

溫連奎，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: wlkuipku09@126.com

楊莉。E-mail: lyang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.012

2016-02-15

2016-04-29