個(gè)體診所監(jiān)管：現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議

王超群 孫 楊 毛正中 顧雪非

1.華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院 湖北武漢 430079 2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041 4.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·基層衛(wèi)生·

個(gè)體診所監(jiān)管：現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議

王超群1*孫 楊2毛正中3顧雪非4

1.華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院 湖北武漢 430079 2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041 4.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：了解中國(guó)當(dāng)前個(gè)體診所的監(jiān)管現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并提出建議。方法：采用典型抽樣，在東中西部各選1個(gè)典型省份，每省選取2個(gè)地級(jí)市，采用半結(jié)構(gòu)式訪談和典型診所參與式觀察法開展實(shí)地調(diào)研。結(jié)果：我國(guó)個(gè)體診所監(jiān)管存在嚴(yán)重不足，亟需建立有效的個(gè)體診所監(jiān)管機(jī)制。結(jié)論：應(yīng)強(qiáng)化個(gè)體診所的監(jiān)管，提高個(gè)體診所準(zhǔn)入門檻；強(qiáng)化部門間分工協(xié)作，實(shí)行聯(lián)合執(zhí)法，推動(dòng)信息互通和聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)；經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與懲罰措施并用，提高懲罰力度；發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)自我監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督作用。

個(gè)體診所； 監(jiān)管； 現(xiàn)狀； 問(wèn)題； 政策建議

目前，我國(guó)個(gè)體診所存在諸多問(wèn)題，如人員資質(zhì)不足[1]、超范圍執(zhí)業(yè)[2]、非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)[3]、藥品和抗生素濫用嚴(yán)重[4]、消毒不規(guī)范[5]以及醫(yī)療廢棄物處置不當(dāng)[6]等。為此，一些研究建議提高準(zhǔn)入門檻，實(shí)行整改[7]；加強(qiáng)對(duì)個(gè)體診所醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)[8]；加大監(jiān)督執(zhí)法力度，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制[9]；在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)推行“限抗”政策，減少個(gè)體診所抗生素濫用等[10]。也有學(xué)者提出，應(yīng)建立個(gè)體診所長(zhǎng)效監(jiān)管模式，實(shí)行分級(jí)化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、公示化和檔案化管理，將管理模式與執(zhí)業(yè)許可審驗(yàn)把關(guān)機(jī)制、常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制及部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制等相結(jié)合。[11]與以往僅限于討論某一地區(qū)個(gè)體診所監(jiān)管或個(gè)體診所某一方面監(jiān)管的研究不同，本研究利用典型抽樣方法和參與式觀察法，全面了解我國(guó)東中西部三省個(gè)體診所監(jiān)管的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題，并提出建議。本研究將個(gè)體診所監(jiān)管劃分為準(zhǔn)入、運(yùn)行和退出三個(gè)環(huán)節(jié)，詳細(xì)梳理了各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管現(xiàn)狀與問(wèn)題。

1 資料與方法

本研究資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于全國(guó)個(gè)體診所摸底調(diào)查。課題組調(diào)查了全國(guó)注冊(cè)在案且正常運(yùn)行的138 188個(gè)診所(截至2014年底)的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、診療科目、人員構(gòu)成和財(cái)務(wù)狀況等。同時(shí)，為深入了解我國(guó)當(dāng)前個(gè)體診所監(jiān)管現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，課題組采取典型抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在東中西部各選擇1個(gè)典型省份，每個(gè)省選擇2個(gè)地級(jí)市，每個(gè)地級(jí)市選擇1個(gè)城區(qū)和1個(gè)縣(市)開展實(shí)地調(diào)研。2015年6—7月，課題組先后調(diào)研了江蘇省南京市鼓樓區(qū)和高淳區(qū)、常州市天寧區(qū)和溧陽(yáng)市；河南省鄭州市二七區(qū)和新鄭市、洛陽(yáng)市澗西區(qū)和新安縣；四川省成都市高新區(qū)和郫縣、綿陽(yáng)市涪城區(qū)和江油市。在每個(gè)調(diào)研地區(qū)分別組織相關(guān)衛(wèi)生行政人員(7～10人)和診所負(fù)責(zé)人(3～5人)開展座談，共開展座談12次。調(diào)研組采用半結(jié)構(gòu)式訪談和典型診所參與式觀察。半結(jié)構(gòu)式訪談主要了解個(gè)體診所監(jiān)管涉及的部門及其分工、程序以及準(zhǔn)入、運(yùn)行和退出等環(huán)節(jié)中監(jiān)管存在的問(wèn)題，受訪人對(duì)個(gè)體診所監(jiān)管的建議和意見等。典型診所參與式觀察選取了調(diào)研地區(qū)2～3所中醫(yī)診所、西醫(yī)診所和牙醫(yī)診所，了解診所人員構(gòu)成、經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀、消毒和醫(yī)療廢棄物處置等情況。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)管框架

本研究將個(gè)體診所監(jiān)管分為三個(gè)環(huán)節(jié)：準(zhǔn)入、運(yùn)行和退出。每個(gè)階段均有相應(yīng)的具體監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管部門。由表1可以看出，目前，衛(wèi)生行政部門是個(gè)體診所監(jiān)管的核心部門，但在運(yùn)行監(jiān)管和退出監(jiān)管中，往往需要多部門合作。

表1 我國(guó)當(dāng)前個(gè)體診所的監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)管內(nèi)容與監(jiān)管主體

2.2 準(zhǔn)入監(jiān)管

2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》中要求至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年且身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，至少有1名注冊(cè)護(hù)士以及醫(yī)技科室至少有1名相應(yīng)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地基本沿用了這一標(biāo)準(zhǔn)。但各地衛(wèi)生行政部門均反映，這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，難以保證準(zhǔn)入者的質(zhì)量，增加了監(jiān)管難度。同時(shí)，現(xiàn)有規(guī)章制度僅規(guī)定了個(gè)體診所負(fù)責(zé)人的資質(zhì)條件，并未規(guī)定其他醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件。

在注冊(cè)資金方面，個(gè)體診所注冊(cè)資金要求由地方政府決定。從本次調(diào)查來(lái)看，全國(guó)和東中西部地區(qū)個(gè)體診所注冊(cè)資金平均為9.56萬(wàn)元、14.86萬(wàn)元、7.26萬(wàn)元和11.47萬(wàn)元。但各地均反映，以往開辦個(gè)體診所需要驗(yàn)資，但驗(yàn)資結(jié)束后資金就會(huì)抽走，因此認(rèn)為注冊(cè)資金意義不大，基本取消了這一要求。

在規(guī)劃布局方面，衛(wèi)生行政部門在審核個(gè)體診所建筑面積、人員配備、設(shè)備配置和科室布局后，會(huì)提出準(zhǔn)入審批意見。綿陽(yáng)市涪陵區(qū)的個(gè)體診所開辦人員可以使用衛(wèi)生局的規(guī)劃圖，衛(wèi)生局也可以幫助其設(shè)計(jì)個(gè)體診所。但也有部分個(gè)體診所為達(dá)到診所規(guī)定面積，設(shè)置了加層，存在一定的安全隱患。但衛(wèi)生行政部門缺乏管理權(quán)限，而其他部門又沒(méi)有參與監(jiān)管的權(quán)力，導(dǎo)致監(jiān)管真空。

2.3 運(yùn)行監(jiān)管

個(gè)體診所運(yùn)行監(jiān)管涉及多項(xiàng)內(nèi)容、多個(gè)環(huán)節(jié)和多個(gè)部門。其中，質(zhì)量監(jiān)管最為重要也最為復(fù)雜，涉及人員資質(zhì)和超范圍執(zhí)業(yè)、診療規(guī)范、藥品和抗生素使用以及器械消毒等多項(xiàng)內(nèi)容。

在人員資質(zhì)方面，目前仍存在醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)不足和超范圍執(zhí)業(yè)情況。個(gè)體診所負(fù)責(zé)人普遍反映難以招到合適的醫(yī)務(wù)人員。在人員匱乏的情況下，個(gè)體診所可能會(huì)違規(guī)使用一些尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員開展業(yè)務(wù)。個(gè)體診所超范圍執(zhí)業(yè)主要分為兩種情況：一是處置一些超出執(zhí)業(yè)范圍的常見病，如外科診所診療內(nèi)科患者，或者內(nèi)科診所幫助診療兒童等；二是基于利益的超范圍執(zhí)業(yè)，比如違規(guī)用藥和輸液等。

診療規(guī)范方面，個(gè)體診所診療規(guī)范難以實(shí)時(shí)監(jiān)管，只能通過(guò)事后是否出現(xiàn)醫(yī)療事故來(lái)衡量。個(gè)體診所醫(yī)療器械消毒十分關(guān)鍵，尤其是牙科個(gè)體診所消毒不徹底會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的感染問(wèn)題。一些調(diào)研地區(qū)通過(guò)集中消毒供應(yīng)來(lái)加以解決。如綿陽(yáng)市和常州市采取了由商業(yè)公司集中消毒供應(yīng)、個(gè)體診所出資購(gòu)買的辦法。而溧陽(yáng)市則委托市人民醫(yī)院集中消毒供應(yīng)、個(gè)體診所出資購(gòu)買的辦法。

醫(yī)療質(zhì)量方面，監(jiān)管涉及眾多部門，而衛(wèi)生行政部門是監(jiān)管主力，需要加強(qiáng)診療規(guī)范的培訓(xùn)、宣傳，加強(qiáng)個(gè)體診所門診搶救規(guī)范。一些地方(如成都市郫縣)直接通過(guò)以會(huì)代訓(xùn)方式，提高個(gè)體診所醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范和消毒等問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。另外一些地方(如綿陽(yáng)市涪陵區(qū))則由醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)培訓(xùn)。衛(wèi)生行政部門還需要制定藥品和抗生素濫用標(biāo)準(zhǔn)和處罰標(biāo)準(zhǔn)，并且監(jiān)管藥品和抗生素保存方法是否符合規(guī)定，以防止因保存不當(dāng)影響藥品質(zhì)量。醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)管藥品和抗生素使用。由于目前絕大部分個(gè)體診所尚不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，因此醫(yī)保部門對(duì)個(gè)體診所的監(jiān)管作用有限。食品藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)假藥、過(guò)期藥品等。但是，其監(jiān)管重心應(yīng)放到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，而非流通環(huán)節(jié)。

醫(yī)療價(jià)格和費(fèi)用監(jiān)管方面，目前，個(gè)體診所提供的服務(wù)價(jià)格多是按照市場(chǎng)調(diào)節(jié)，自主定價(jià)，因此物價(jià)部門監(jiān)管極少。實(shí)際運(yùn)行中，納入醫(yī)保的個(gè)體診所執(zhí)行醫(yī)保支付價(jià)格，未納入醫(yī)保的個(gè)體診所基本參照醫(yī)院定價(jià)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)均要求個(gè)體診所在醒目位置張貼醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄。

假冒偽劣和醫(yī)療廣告監(jiān)管方面，主要由工商管理部門和衛(wèi)生行政部門實(shí)施，基本依托于日常監(jiān)管和群眾舉報(bào)，二者的作用十分有限。群眾一般很難辨別假冒偽劣和醫(yī)療廣告是否存在虛假宣傳。而衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管通常1年只有4次。工商部門的日常監(jiān)管也較少，主要由工商所進(jìn)行日常巡查、查看營(yíng)業(yè)執(zhí)照以及對(duì)藥品和器械假冒偽劣舉報(bào)的被動(dòng)式監(jiān)管。

稅費(fèi)監(jiān)管方面，主要由地稅和國(guó)稅部門實(shí)施。個(gè)體診所主要涉及個(gè)人所得稅和增值稅，稅務(wù)部門目前沒(méi)有明確的核定個(gè)體診所收入的辦法，一般通過(guò)個(gè)體診所的規(guī)模、執(zhí)業(yè)人員數(shù)量、發(fā)票使用情況和大致經(jīng)營(yíng)情況等對(duì)個(gè)體診所的收入進(jìn)行預(yù)估，通常采取定額稅收的方式。而由于國(guó)家對(duì)于個(gè)體工商戶以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠政策，個(gè)體診所實(shí)際稅負(fù)很低。對(duì)個(gè)體工商戶月營(yíng)業(yè)額在3萬(wàn)元以下的，免征收所得稅，個(gè)體診所基本上處于無(wú)稅或免稅狀態(tài)。由于稅收極低，稅務(wù)部門征稅積極性不高，部分地區(qū)對(duì)于個(gè)體診所的稅務(wù)登記不完善。

環(huán)境保護(hù)監(jiān)管主要涉及醫(yī)療廢棄物處置，包括固體廢棄物、污水和有毒氣體排放等，一般通過(guò)個(gè)體診所自行組織(如江油市)或由衛(wèi)生行政部門組織(常州市)，對(duì)固體廢棄物進(jìn)行管理。但是，對(duì)于污水和有毒氣體的處置有限。一般只在附近居民投訴的情況下，環(huán)境保護(hù)部門才會(huì)監(jiān)管。調(diào)研地區(qū)曾發(fā)生因居民擔(dān)憂污水影響而強(qiáng)烈反對(duì)在周邊建立個(gè)體診所的情形。

2.4 退出監(jiān)管

個(gè)體診所退出有三種機(jī)制：一是個(gè)體診所負(fù)責(zé)人因自身健康不佳、死亡、家庭變故或經(jīng)營(yíng)等原因自愿退出，這一情形較為少見。一些高齡(超過(guò)80歲)個(gè)體診所負(fù)責(zé)人仍在執(zhí)業(yè)，存在較大的醫(yī)療安全隱患。二是個(gè)體診所因嚴(yán)重違法而被強(qiáng)制退出，這種情況極少見。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕57號(hào))等規(guī)章制度，個(gè)體診所有很多情況適用注銷或吊銷許可證。但實(shí)際上，除非是個(gè)體診所出現(xiàn)嚴(yán)重違法犯罪行為，衛(wèi)生行政部門才會(huì)強(qiáng)制其退出。三是個(gè)體診所變更。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種情況曾經(jīng)發(fā)生過(guò)。當(dāng)時(shí)對(duì)個(gè)體診所規(guī)劃管制過(guò)嚴(yán)，個(gè)體診所負(fù)責(zé)人可以通過(guò)轉(zhuǎn)讓許可證獲得收益。根據(jù)《城鄉(xiāng)個(gè)體工商戶管理暫行條例》(國(guó)發(fā)(1987)7號(hào))規(guī)定，個(gè)人經(jīng)營(yíng)的個(gè)體工商戶改變經(jīng)營(yíng)者時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)登記。隨著未來(lái)個(gè)體診所的審批放開，這一現(xiàn)象將會(huì)徹底消失。

值得一提的是，目前一些地方(如四川成都)個(gè)體診所在經(jīng)營(yíng)性質(zhì)上突破了個(gè)體工商戶的定位，出現(xiàn)了股份有限公司，投資人和診所負(fù)責(zé)人分離。由于法人的存在，個(gè)體診所的變更可以通過(guò)股權(quán)劃分和讓渡來(lái)實(shí)現(xiàn)。這種新形式比傳統(tǒng)個(gè)體工商戶性質(zhì)的個(gè)體診所更加復(fù)雜。未來(lái)，個(gè)體診所退出監(jiān)管機(jī)制應(yīng)密切關(guān)注這一新型形式的影響。

2.5 監(jiān)管能力

目前，個(gè)體診所監(jiān)管能力面臨三大挑戰(zhàn)。首先是監(jiān)管能力不足，包括衛(wèi)生監(jiān)督人員短缺、缺乏有效激勵(lì)等。近年來(lái)，衛(wèi)生監(jiān)督的很多職責(zé)由上一級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門下放到縣區(qū)級(jí)，導(dǎo)致基層監(jiān)管工作量突增。衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法能力不足日益明顯。很多地區(qū)每萬(wàn)人口衛(wèi)生監(jiān)督人員不足0.5人，遠(yuǎn)低于國(guó)家規(guī)定的1～1.5人的標(biāo)準(zhǔn)。很多地區(qū)僅能實(shí)施每年幾次的常規(guī)檢查。加之部分地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門沒(méi)有行政級(jí)別，很多衛(wèi)生監(jiān)督人員沒(méi)有晉升途徑，工作積極性不高。

其次是懲罰力度有限。實(shí)際運(yùn)行中，極少出現(xiàn)注銷、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行為。因?yàn)檫@會(huì)引起個(gè)體診所負(fù)責(zé)人的強(qiáng)烈反應(yīng)，導(dǎo)致行政訴訟。而地方行政部門在績(jī)效考核時(shí)要求零行政訴訟。同時(shí)在訴訟過(guò)程中，法院依據(jù)法律條例而不是依據(jù)部門規(guī)章作出裁定，所以衛(wèi)生行政部門難以獲得法院的支持。比較常見的處罰措施是吊銷診療科目和罰款。由于罰款標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期未修訂，罰款金額對(duì)個(gè)體診所幾乎無(wú)威懾力。上述情形使得個(gè)體診所的違法、違規(guī)成本很低，進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)處罰、罰款，降低了衛(wèi)生監(jiān)督部門的工作效率。

再次是行業(yè)協(xié)會(huì)自律監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)管無(wú)效。在德國(guó)，疾病基金會(huì)將基金委托給醫(yī)師協(xié)會(huì)，由醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)所屬全科醫(yī)師的診療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用支付、服務(wù)價(jià)格和患者投訴等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)管。但是，在我國(guó)只有針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師協(xié)會(huì)，而且行業(yè)協(xié)會(huì)也主要發(fā)揮信息溝通、能力提升等作用。個(gè)體診所主要基于熟人社會(huì)和鄰里關(guān)系的社區(qū)居民服務(wù)，加之醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，使得社會(huì)監(jiān)管效果有限。只有當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，社會(huì)監(jiān)督才會(huì)發(fā)揮作用。

3 討論

3.1 中國(guó)亟需建立有效的個(gè)體診所監(jiān)管機(jī)制

本次針對(duì)多個(gè)地區(qū)的個(gè)體診所調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在準(zhǔn)入、運(yùn)行、退出以及監(jiān)管能力等方面均存在諸多不足，亟需盡快建立有效的個(gè)體診所監(jiān)管機(jī)制。一是建立部門分工協(xié)作機(jī)制；二是增強(qiáng)個(gè)體診所監(jiān)管能力；三是充分調(diào)動(dòng)監(jiān)管人員工作積極性；四是必須充分發(fā)揮多方監(jiān)督力量。

3.2 個(gè)體診所準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵是人員資質(zhì)

目前，個(gè)體診所準(zhǔn)入涉及人員資質(zhì)、診療科目、建筑布局和注冊(cè)資金等，其核心是人員資質(zhì)。人員資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的高低，直接決定了個(gè)體診所后續(xù)服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)管難度。由于診所負(fù)責(zé)人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，隨著個(gè)體診所規(guī)劃放開，各地個(gè)體診所數(shù)量呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。盡管這能夠便利民眾就醫(yī)，但也增加了醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。此外，人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)針對(duì)個(gè)體診所全體醫(yī)務(wù)人員，而目前《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》只針對(duì)診所負(fù)責(zé)人。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在診所數(shù)量快速增長(zhǎng)的背景下，出現(xiàn)了個(gè)體診所負(fù)責(zé)人符合標(biāo)準(zhǔn)，但其余醫(yī)務(wù)人員水準(zhǔn)較低的情況。

3.3 個(gè)體診所監(jiān)管涉及多個(gè)部門，未能形成監(jiān)管合力

個(gè)體診所監(jiān)管涉及多個(gè)相關(guān)部門，而各部門之間缺乏信息平臺(tái)和合作溝通機(jī)制，導(dǎo)致缺乏監(jiān)管合力。甚至不同部門之間規(guī)章也存在沖突，這在個(gè)體診所名稱核定方面表現(xiàn)尤為突出。目前，各地個(gè)體診所均有兩個(gè)名稱，一個(gè)是工商管理部門核定的機(jī)構(gòu)名稱，要求個(gè)體診所名稱前必須加行政區(qū)劃；另一個(gè)是衛(wèi)生行政部門核定的名稱，要求個(gè)體診所名稱前不得加行政區(qū)劃。同時(shí)，稅務(wù)部門要求兩個(gè)名稱一致才能進(jìn)行稅務(wù)登記。個(gè)體診所為達(dá)到三個(gè)部門的要求，不得不準(zhǔn)備兩套公章。

3.4 個(gè)體診所監(jiān)管依賴政府監(jiān)管，忽視了社會(huì)監(jiān)管

由上文可知，各地衛(wèi)生監(jiān)督人員的配置遠(yuǎn)低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。隨著個(gè)體診所數(shù)量快速增加，即使衛(wèi)生監(jiān)督人員配置達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，政府監(jiān)管力量也十分有限。因此，僅依賴政府監(jiān)管難以滿足個(gè)體診所監(jiān)管需求。事實(shí)上，發(fā)揮行業(yè)自律和行業(yè)監(jiān)管是各國(guó)通用的做法，既能提高監(jiān)管效率，也有助于提高監(jiān)管質(zhì)量。

4 建議

首先，從法律法規(guī)層面提高個(gè)體診所開辦人及其醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如常州市在國(guó)家個(gè)體診所準(zhǔn)入條件的基礎(chǔ)上，制訂了擬申辦個(gè)體診所人員準(zhǔn)入資格考試制度，但也面臨因準(zhǔn)入資格考試制度無(wú)法可依而受到擬申辦個(gè)體診所人員提起行政訴訟的困境。在提高個(gè)體診所全體醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)繼續(xù)放開個(gè)體診所數(shù)量規(guī)劃，診療科目、建筑布局和注冊(cè)資金等仍由地方政府自行決定。

其次，強(qiáng)化部門間分工協(xié)作，實(shí)行聯(lián)合執(zhí)法，推動(dòng)信息互通和聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)。目前，各個(gè)部門分工較為明確，但是部門協(xié)作較差，信息溝通較少。建議個(gè)體診所辦理工商登記時(shí)即可直接將信息傳遞至稅務(wù)部門，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)保部門對(duì)個(gè)體診所的處罰可以互通有無(wú)，并與工商、檢察院、法院和公安部門進(jìn)行溝通。將信息化推廣到個(gè)體診所，利用智能監(jiān)控軟件實(shí)時(shí)監(jiān)管個(gè)體診所醫(yī)生的診療和處方行為。

再次，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與懲罰措施并用，并適當(dāng)提高懲罰力度。隨著個(gè)體診所逐步納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來(lái)引導(dǎo)個(gè)體診所提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如通過(guò)設(shè)定個(gè)體診所醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果支付相應(yīng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)于違規(guī)違法的個(gè)體診所，應(yīng)大幅提高罰款額度或依法吊銷、注銷其執(zhí)業(yè)許可證，提高其違法成本。

最后，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)自我監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督作用。應(yīng)不斷強(qiáng)化醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)的作用，逐步賦予其相應(yīng)監(jiān)管權(quán)力，通過(guò)行業(yè)自律來(lái)發(fā)揮監(jiān)督作用。雖然我國(guó)目前建立了各級(jí)醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)，但是這些協(xié)會(huì)沒(méi)有監(jiān)管審查醫(yī)療服務(wù)、獎(jiǎng)懲醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處理爭(zhēng)議的職能和權(quán)限。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)逐步向上述行業(yè)協(xié)會(huì)賦權(quán)，使其逐步具備醫(yī)生教育、執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用談判等方面的能力，承擔(dān)起監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生(含個(gè)體診所負(fù)責(zé)人及其醫(yī)務(wù)人員)的重任。

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(編輯 趙曉娟)

Supervision of private clinics: Status quo, problems and suggestions

WANGChao-qun1,SUNYang2,MAOZheng-zhong3，GUXue-fei4

1.CollegeofPublicAdministration,CentralChinaNormalUniversity,WuhanHubei430079,China2.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430072,China3.WestChinaSchoolofPublichealth,SiChuanuniversity,ChengduSichuan610041,China4.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objective: To understand the current situation and problems of the supervision of individual clinics in China, and put forward some reform suggestions. Methods: Two cities were selected from typical provinces in eastern, central and western regions by typical sampling. The investigation was conducted by semi-structured interviews and typical clinic participant observation method. Results: There were serious problems in the regulation of the private clinics and it was necessary to build efficient regulation mechanism. Conclusions: We should strengthen the supervision of private clinics. In the future, we should improve the access threshold for the private clinic; strengthen inter-sector cooperation and joint law enforcement; promote information exchange and information network construction; use economic incentives and punitive measures at the same time and make the association itself and social supervision work.

Private clinic; Supervision; Status quo; Problem; Policy suggestion

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(15CGL047)；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托項(xiàng)目(01275)作者簡(jiǎn)介：王超群，男(1986年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)與控制。E-mail: wangchaoqunruc@163.com

顧雪非。E-mail: gxf@nhei.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.004

2016-03-29

2016-05-25