我國診所監(jiān)管政策演變歷程研究

黃 宵 李文敏 向國春 顧雪非 孫 楊

1.西南醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 四川瀘州 646000 2.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430062 3.國家衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 4.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

·基層衛(wèi)生·

我國診所監(jiān)管政策演變歷程研究

黃 宵1*李文敏2向國春3顧雪非3孫 楊4

1.西南醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 四川瀘州 646000 2.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430062 3.國家衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 4.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

作為個體開業(yè)行醫(yī)的主要承載機構(gòu)和組織形式，診所在我國的發(fā)展歷程反映了我國醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)的情況。本文根據(jù)文獻資料對診所監(jiān)管政策進行系統(tǒng)梳理發(fā)現(xiàn)，建國以來，伴隨著宏觀經(jīng)濟體制改革和政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理思路的變遷，我國診所發(fā)展經(jīng)歷了允許(1949—1957年)、限制(1958—1977年)、重新允許(1978—1996年)、促進和鼓勵(1997年—)四個階段。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，政府對診所在衛(wèi)生系統(tǒng)中地位和作用的重要性認(rèn)識逐漸加強，對其監(jiān)管措施經(jīng)歷了從原則性監(jiān)管到精細(xì)化監(jiān)管的發(fā)展歷程。結(jié)合診所的發(fā)展歷程和特點，未來診所可以作為我國基層公立醫(yī)療機構(gòu)的重要補充。

診所； 監(jiān)管政策； 演變歷程

診所作為基層醫(yī)療機構(gòu)的組織形式之一，一直以來是我國醫(yī)務(wù)人員個體開業(yè)行醫(yī)的主要承載機構(gòu)和組織形式，其發(fā)展歷程反映了我國醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)的情況。為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、維護醫(yī)療服務(wù)市場的良好秩序，我國政府出臺了諸多診所監(jiān)管政策。本文根據(jù)文獻資料對診所監(jiān)管政策文件進行了系統(tǒng)梳理，分析其特征和社會影響，以期為進一步完善監(jiān)管政策提供參考。

1 診所的內(nèi)涵

1.1 診所的概念

診所在一般意義上被等同于個體診所、私人診所。根據(jù)2010年原衛(wèi)生部發(fā)布的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》，診所是指為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機構(gòu)，不設(shè)住院病床(產(chǎn)床)，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)。

1.2 診所的特點

1.2.1 規(guī)模小，執(zhí)業(yè)專業(yè)人員數(shù)量較少

診所的規(guī)模普遍較小。在科室的設(shè)置上雖然沒有特殊規(guī)定，但由于我國醫(yī)療機構(gòu)分類中，要求門診部至少設(shè)置5個臨床科室，因此一般意義上診所的科室設(shè)置不超過5個。同時，在診所執(zhí)業(yè)的專業(yè)人員數(shù)量較少，很多診所僅有一名醫(yī)師以及一名護士開展工作。

1.2.2 以門診服務(wù)為主

從醫(yī)療服務(wù)的形式上來看，診所僅提供基本的門診診斷和治療服務(wù)，不設(shè)置床位，且不能提供住院服務(wù)，不建議開展門診手術(shù)，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療。

1.2.3 不同診所提供的醫(yī)療服務(wù)差異較大

目前，我國診所可以提供的醫(yī)療服務(wù)包括西醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、精神科、口腔科、皮膚科、醫(yī)療美容科、康復(fù)科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合以及其他如檢驗、影像、耳鼻喉、職業(yè)病等。不同診所所開展的醫(yī)療服務(wù)主要由其負(fù)責(zé)人和從業(yè)者的執(zhí)業(yè)資質(zhì)所決定，差異較大。

1.2.4 經(jīng)營性質(zhì)以營利性為主

根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號)規(guī)定，我國診所經(jīng)營性質(zhì)以營利性為主。診所依法自主經(jīng)營，主要通過向人們提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品等方式來營利。[1]醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，根據(jù)實際服務(wù)成本和市場供求情況自主制定價格。在經(jīng)營過程中，不享受政府的財政補助和稅收優(yōu)惠政策，醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報。

2 診所監(jiān)管政策演變歷程

為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、維護醫(yī)療服務(wù)市場的良好運行，建國后政府陸續(xù)出臺了針對診所的監(jiān)管政策。因宏觀經(jīng)濟體制改革以及隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理思路的變遷，相關(guān)監(jiān)管政策呈現(xiàn)出了階段性特征。本文將其監(jiān)管政策演變歷程劃分為四個階段，具體如下。

2.1 允許個體開業(yè)并提倡其組成聯(lián)合診所階段(1949—1957年)

新中國成立初期，居民健康狀況不容樂觀，傳染病、地方病嚴(yán)重威脅居民健康。當(dāng)時我國人均壽命只有35歲左右，是世界上平均壽命較低的國家之一。[2]嬰兒死亡率達(dá)到200‰，大城市的孕產(chǎn)婦死亡率為15‰。[3]醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏，1949年解放時全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總計3 670個，其中醫(yī)院2 600所，門診部769個，全部床位只有80 000張。而上述醫(yī)療資源大多集中在大城市和沿海地區(qū)[4]，農(nóng)村地區(qū)相對匱乏。

為解決居民看病就醫(yī)問題，按照“統(tǒng)籌兼顧、適當(dāng)安排”的方針，政府在發(fā)展全民所有制衛(wèi)生事業(yè)的同時，允許少數(shù)私人開業(yè)行醫(yī)，并提倡其組成半合作性質(zhì)的聯(lián)合診所。這一時期有兩個文件對診所的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響，一是原衛(wèi)生部《關(guān)于1950年醫(yī)政工作的指示》，明確提出各級醫(yī)療機關(guān)應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員，促使他們組織半合作性質(zhì)的聯(lián)合診所；二是1951年原衛(wèi)生部出臺《衛(wèi)生機關(guān)關(guān)于組織聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)實施辦法》，對聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)的組織形式、人員構(gòu)成、功能定位、經(jīng)費來源、運作機制等進行了規(guī)定。之后，又相繼出臺了大量文件允許個體開業(yè)和促進其向聯(lián)合診所發(fā)展(表1)。

1951年4月28日，北京市出現(xiàn)第一個聯(lián)合診所，此后，聯(lián)合診所開始迅猛發(fā)展，1958年，全國聯(lián)合診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生所數(shù)量達(dá)5萬多所，對公立醫(yī)療機構(gòu)形成了有益補充。[5]1953年，在社會主義三大改造的浪潮中，也對個體開業(yè)衛(wèi)生人員進行了相應(yīng)改造，主要包括：聯(lián)合診所(或醫(yī)院)的形式、參加疾病預(yù)防機構(gòu)的工作、參加農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社保健工作。[6]1956年，伴隨著私營企業(yè)社會主義改造的浪潮，聯(lián)合診所逐步轉(zhuǎn)向“公辦”或者“公私聯(lián)辦”。

這一階段的政策呈現(xiàn)以下幾個特點：一是確立了個人開業(yè)和聯(lián)合診所的性質(zhì)及合法地位[7]；二是對個人開業(yè)和個體診所在開業(yè)設(shè)置、個人資質(zhì)、開業(yè)范圍、價格、稅收方面出臺了相應(yīng)的原則性監(jiān)管措施；三是確定政策在未來一定時期內(nèi)會長期存在，明確了政策的時效問題[6]；四是逐步組織個體開業(yè)的醫(yī)生，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合診所的形式。

表1 1949—1957年我國診所相關(guān)監(jiān)管政策

2.2 限制個體診所發(fā)展階段(1958—1977年)

1958年，隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大躍進以及人民公社的誕生，聯(lián)合診所大部分被分解，聯(lián)合診所和個人開業(yè)衛(wèi)生人員開始走向集體化道路。[8]在城市以區(qū)為單位成立區(qū)聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)管理委員會，各區(qū)聯(lián)合診所由區(qū)聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)管理委員會集中管理，實行人員統(tǒng)一調(diào)配、經(jīng)濟統(tǒng)一核算、財產(chǎn)統(tǒng)一管理。城市聯(lián)合診所大多改組為全民所有制性質(zhì)的街道醫(yī)院或衛(wèi)生所。在郊區(qū)及農(nóng)村地區(qū)，將區(qū)衛(wèi)生所、聯(lián)合診所和部分開業(yè)醫(yī)生組織起來，成立公社衛(wèi)生院或公社保健站。[6]

1962年，隨著公社體制調(diào)整，公社衛(wèi)生院也相應(yīng)進行了調(diào)整，允許部分個體開業(yè)和聯(lián)合診所的醫(yī)務(wù)人員退出衛(wèi)生院重新自行開業(yè)或合辦聯(lián)合診所。1962年，原衛(wèi)生部發(fā)布的《農(nóng)村聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)和開業(yè)醫(yī)生暫行管理辦法》和《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見(草案)》中均提出，允許一部分適合開業(yè)的醫(yī)生個人開業(yè)。1963年，原衛(wèi)生部在《農(nóng)村醫(yī)生集體辦的醫(yī)療機構(gòu)和開業(yè)醫(yī)生暫行管理辦法》中指出，可以有領(lǐng)導(dǎo)、有控制地允許極少數(shù)適合開業(yè)的醫(yī)生個人開業(yè)(表2)。這些文件雖然都肯定了“個體開業(yè)醫(yī)生是獨立腦力勞動者，是全民所有制和集體所有制衛(wèi)生事業(yè)的補充和助手”，但總的原則是“不妨礙全民所有制和集體所有制衛(wèi)生事業(yè)的鞏固和發(fā)展”，個體診所的發(fā)展受到限制。

表2 1958—1977年我國診所相關(guān)監(jiān)管政策

“文化大革命”期間，在極“左”思潮的影響下，個體經(jīng)濟受到批判，對個體開業(yè)醫(yī)生進行嚴(yán)格的考核和審查，盡可能動員他們參加集體醫(yī)療機構(gòu)，并規(guī)定今后一律不再批準(zhǔn)個人開業(yè)。因此，大部分個體開業(yè)衛(wèi)生人員加入了街道醫(yī)院或衛(wèi)生所、公社衛(wèi)生院或公社保健站等集體醫(yī)療機構(gòu)，有一部分則在審查后被迫離開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，個人開業(yè)行醫(yī)實際上被完全禁止。

這一階段政策的主要特征是強調(diào)國家責(zé)任，抑制社會和個人舉辦醫(yī)療機構(gòu)[7]，診所及所從業(yè)的醫(yī)生逐步走向集體化，機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)型為公立機構(gòu)，人員也由社會身份轉(zhuǎn)變?yōu)槭聵I(yè)編制。由于政策的調(diào)整，使得診所和個體開業(yè)人員數(shù)量呈銳減趨勢，全國城鄉(xiāng)個體開業(yè)人員由1950年的48萬人下降到1965年的4.4萬人，1977年，個體開業(yè)人員則不足2 000人。[5]

2.3 重新允許階段(1978—1996年)

1978年十一屆三中全會之后，在社會經(jīng)濟體制改革的推動下，國家衛(wèi)生部門分析了計劃經(jīng)濟體制下衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不足與缺陷，在總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)的基礎(chǔ)上啟動了醫(yī)療衛(wèi)生改革。在這一階段國家頒布并實施的政策中，對個體開業(yè)和診所持允許、支持的態(tài)度，極大促進了個體開業(yè)和診所的發(fā)展(表3)。

表3 1978—1994年我國診所相關(guān)監(jiān)管政策

這一階段的政策主要呈現(xiàn)以下幾個特點：一是重新確立了個體開業(yè)行醫(yī)的合法地位[9],認(rèn)為個體開業(yè)行醫(yī)是對國家和集體投入不足的重要補充，對其所發(fā)揮的作用進行了充分肯定；二是對開業(yè)醫(yī)師資格、技術(shù)及藥品使用、執(zhí)業(yè)管理等進行了嚴(yán)格限制[7]；三是對診所申請條件、開業(yè)程序和執(zhí)業(yè)要求、收費管理等進行了詳細(xì)規(guī)定。

這一階段中，由于政策目標(biāo)明確、內(nèi)容較為合理，既明確了個體開業(yè)的合法性，同時確立了開業(yè)醫(yī)師及診所機構(gòu)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)過程、價格管制等管理制度，發(fā)揮了適度支持和鼓勵個體開業(yè)行醫(yī)的作用，促進了診所的發(fā)展。截至1996年底，全國的私人診所已達(dá)到13萬所。[10]但同期的政策中也有不盡合理之處，如開業(yè)資格中關(guān)于戶口的限制、個體開業(yè)者無法自主定價等，都有其一定的局限性。[7]

2.4 促進和鼓勵階段(1997年—)

1997年，中共中央、國務(wù)院頒布實施《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出要廣泛動員和籌集社會各方面的資金發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)；2009年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)，提出鼓勵有資質(zhì)的人員開辦診所或個體行醫(yī)；2010年《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)，進一步明確鼓勵有資質(zhì)人員依法開辦個體診所(表4)。

這一階段的衛(wèi)生政策一方面再次重申了個體開業(yè)的重要性，與前幾個階段中所使用的允許、支持個體開業(yè)行醫(yī)等相比，其鼓勵社會投入的態(tài)度更為明確和堅定，為診所發(fā)展提供了較為有利的政策環(huán)境[7]；另一方面，該時期延續(xù)了上個階段目標(biāo)明確、內(nèi)容較為全面的特點[9]，同時在監(jiān)管政策上更為細(xì)化，如實行醫(yī)療機構(gòu)分類管理、放開營利性醫(yī)療服務(wù)價格、兩次調(diào)整稅收政策等，特別是2010年原衛(wèi)生部重新修訂了《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》，頒布了《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所管理辦法(試行)和基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕58號)等政策，推進了監(jiān)管的制度更新，有利于其長期可持續(xù)發(fā)展。

這一時期，由于國家對診所發(fā)展的政策支持力度較大，激發(fā)了社會投入的熱情，使得診所數(shù)量增長迅速，截至2014底，我國診所已達(dá)155 220所。現(xiàn)有的政策營造了公立醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)療機構(gòu)公平競爭的環(huán)境，有利于診所的可持續(xù)性發(fā)展。此外，該時期診所監(jiān)管政策更為細(xì)化，不僅體現(xiàn)在機構(gòu)及人員的準(zhǔn)入，還涵蓋了醫(yī)療廢物處理、口腔器械消毒等，促進了其健康有序發(fā)展。

表4 1997—2015年我國診所相關(guān)監(jiān)管政策

3 思考與啟示

診所發(fā)展經(jīng)歷了幾十年的歷程，見證了我國社會經(jīng)濟的發(fā)展、政府醫(yī)療衛(wèi)生體制治理思路的變化。梳理政策文件發(fā)現(xiàn)，我國對診所的監(jiān)管政策主要呈現(xiàn)出以下幾個趨勢：一是對診所機構(gòu)的開業(yè)態(tài)度出現(xiàn)明顯變化，幾十年中經(jīng)歷了允許(1949—1957年)、限制(1958—1977年)、重新允許(1978—1996年)、促進和鼓勵(1997年—)四個階段；二是政府對其在衛(wèi)生系統(tǒng)中地位和作用重要性的認(rèn)識逐漸加強，從“對私立性醫(yī)療機構(gòu)不能歧視使其成為公立醫(yī)療機構(gòu)的助手(1951年)”，到“個體開業(yè)醫(yī)生作為獨立的腦力勞動者是全民所有制和集體所有制醫(yī)療機構(gòu)的補充和助手(20世紀(jì)60年代)”，到“以補充國家或集體力量的不足”(改革開放初期)，到“個體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是社會主義公有制衛(wèi)生事業(yè)的補充(1988年)”，再到“非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展(2009年)”。三是對其監(jiān)管措施經(jīng)歷了從原則性監(jiān)管到精細(xì)化監(jiān)管的發(fā)展歷程。上述趨勢表明，我國對診所在醫(yī)療衛(wèi)生體制的作用逐漸認(rèn)可，并試圖在未來能夠充分發(fā)揮診所優(yōu)勢，將其作為我國基層公立醫(yī)療機構(gòu)的重要補充。

德國、英國、日本等發(fā)達(dá)國家的診所在基層衛(wèi)生中的定位并不僅是提供簡單的疾病診治服務(wù)，也提供計劃免疫、健康教育、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，是衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分。我國診所在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中依然處于邊緣化地位，存在著機構(gòu)服務(wù)能力不足、執(zhí)業(yè)人員素質(zhì)良莠不齊、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證等問題，這與診所相關(guān)監(jiān)管政策滯后密切相關(guān)。目前，我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》正在立法進程中，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》和《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》均在進行配套修訂，衛(wèi)生體系和醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管政策面臨重要的立法節(jié)點。政策制定者應(yīng)重視診所這一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供平臺，認(rèn)識到診所與公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的區(qū)別與聯(lián)系，對診所出臺更加嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致的鼓勵和監(jiān)管政策，以充分發(fā)揮我國基層衛(wèi)生服務(wù)提供者的多元化優(yōu)勢，從而促進基層衛(wèi)生工作的持續(xù)健康發(fā)展。

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(編輯 趙曉娟)

Evolution of supervision policies on clinic in China

HUANGXiao1,LIWen-min2,XIANGGuo-chun3,GUXue-fei3,SUNYang4

1.SchoolofHumanitiesandManagementScience,SouthwestMedicalUnivercity,LuzhouSichuan646000,China2.CollegeofPoliticis&LawandPublicAdministration,HubeiUniversity,WuhanHubei430062,China3.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China4.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

Clinics are a main institutional form for doctors to open personal business in China. The development process of clinic reflects the situation of medical staff free practice. This study summarized the supervision policies on clinic in China since the founding of China and got three conclusions.The first one was the attitude of the practice of the clinic has changed significantly. The change include four stages which were authorization(1949—1957), limitations(1958—1977), re-authorization(1978—1996), promotion and encourage(1997—)along with macroeconomic system reform and the changes of government’s governance ideas on health sector. The second conclusion was that the government gradually raised awareness of the status and role of the clinic institutions in the health system over the past several decades. The third conclusion was the supervision policies became more meticulous. In the future, clinical institutions can be a useful supplement to public medical institutions in China for its development process and characteristics.

Clinic； Supervision policies； Evolution

國家自然科學(xué)基金項目(71203058)；國家衛(wèi)生計生委委托項目(01275)作者簡介：黃宵，女(1986年—)，碩士，講師，主要研究方向為基層衛(wèi)生服務(wù)體系研究。E-mail:huangxiao_2010@163.com

孫楊。E-mail: yangsun@whu.edu.cn

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.005

2016-03-29

2016-05-31