胼胝體梗死后失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)：1例報道①

遲茜茜，周添斌，黃梁，張小年

胼胝體梗死后失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)：1例報道①

遲茜茜1,2，周添斌3，黃梁4，張小年1,2

目的討論胼胝體腦梗死后失用及空間忽略的臨床特點和康復(fù)治療方法。方法探討1例胼胝體腦梗死患者失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)經(jīng)過。結(jié)果經(jīng)過積極康復(fù)治療，患者失用及空間忽略明顯改善。結(jié)論對類似疾病，積極康復(fù)治療可明顯改善患者癥狀，提高日常生活能力。

失用癥；偏側(cè)忽略；胼胝體；腦卒中；康復(fù)

[本文著錄格式]遲茜茜，周添斌，黃梁，等.胼胝體梗死后失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)：1例報道[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(12):1455-1458.

CITED AS:ChiQQ,Zhou TB,Huang L,etal.Rehabilitation for apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction:case report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1455-1458.

1 病例介紹

某患者，女性，44歲，右利手，高中學歷，個體商戶；因左側(cè)肢體乏力、麻木、控制困難1個月入院。患者于1個月前活動中突感四肢乏力，行走不穩(wěn)，左手持物掉落，伴頭痛，以右側(cè)顳部脹痛為主，尚可忍受；當日入北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，測血壓130/90mmHg；次日，左側(cè)肢體乏力持續(xù)并感左側(cè)肢體麻木，出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物一次，非噴射狀，遂入上述醫(yī)院急診科。留院觀察期間，被家人發(fā)現(xiàn)找房間門牌號困難，乘坐電梯不能順利按下樓層按鈕，頭部MRI提示“腦梗死”。住院20余天，出院后持續(xù)存在左側(cè)肢體活動不靈，雖能獨自行走持物，但進門換鞋時常只換右腳，上床時只脫右腳的鞋子，能自發(fā)完成刷牙、吃飯、開門等動作，囑其根據(jù)指令做某具體動作時則不能完成。既往糖尿病史6年，高血壓病史1年。

2 查體

神清語利，血壓117/71mmHg，心率73次/m in，簡易精神狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination, MMSE)25分(指令執(zhí)行不能)≥22分，聽理解正常，左側(cè)肢體執(zhí)行口頭指令及動作模仿均不能完成，實物操作能部分完成，如梳頭、水杯飲水，飲水無嗆咳。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，光反射靈敏，眼動自如，輻輳反射正常。左側(cè)面部感覺減退，無洋蔥皮樣感覺減退，咬肌、顳肌對稱有力，下頜無偏移，角膜反射存在。雙側(cè)額紋對稱。張口伸舌下蹲檢查不能配合。轉(zhuǎn)頸對稱有力，左側(cè)聳肩力弱。關(guān)節(jié)活動度無明顯受限。Brunnstrom分期：左上肢Ⅵ期，左手Ⅵ期，左下肢Ⅵ期。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)無脫位。右側(cè)肢體肌力、肌張力均基本正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)Babinski征陰性。左側(cè)肢體淺、深感覺均減退，左側(cè)跟膝脛試驗(±)、左手觸覺失認，左側(cè)指鼻試驗、一字步不能配合完成，Romberg征陰性。

發(fā)病第32天，行偏側(cè)視覺忽略檢查。見圖1。

3 輔助檢查

顱腦MRI+彌散加權(quán)成像示：胼胝體壓部，右側(cè)額、頂葉深部腦白質(zhì)及右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性腦梗死。見圖2。

主動脈弓+全腦血管造影術(shù)顯示：①右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段夾層；②雙側(cè)小腦動脈起始部中度充盈缺損；③左側(cè)大腦后動脈P1段中度充盈缺損。見圖3。

臨床診斷為腦梗死恢復(fù)期。

4 診療經(jīng)過

入院認知測查(發(fā)病第38天)：洛文斯頓作業(yè)治療用認知功能評定測驗(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)54/91分，其中定向8分、知覺21分、視運動組織9分、思維運用13分、注意與集中3分；蒙特利爾認知評估(M ontreal Cognitive Assessment,MoCA)23/30分；行為記憶檢查標準分12分；威斯康星卡片分類測驗(Wsiconsin Card Sorting Testing,WCST)，完成分類數(shù)4個，錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)性錯誤數(shù)均增加。存在主要問題：不完全物識別障礙、意念運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用、思維障礙、左側(cè)空間忽略、執(zhí)行功能障礙等。

行認知訓練(組句、閱讀、感知覺、思維)、作業(yè)治療(積木、拼圖)、物理治療(肢體鍛煉)、職業(yè)指導(dǎo)等康復(fù)治療。1個月后，癥狀明顯改善，日常生活基本自理，能自行洗漱、穿衣穿鞋，能獨自外出活動、使用手機等，仍自覺左側(cè)肢體反應(yīng)欠靈便，情緒激動時略明顯。

發(fā)病第59天再次行偏側(cè)視覺忽略檢查。見圖4。

經(jīng)認知訓練，患者注意、記憶、思維能力有一定提高，左側(cè)空間忽略有所改善。發(fā)病第65天復(fù)查：LOTCA 59/91分，其中定向7分、知覺19分、視運動組織13分、思維運用17分、注意與集中3分，較前提高5分；MoCA 24/30分，較前提高1分。存在主要問題：意念運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用、思維障礙、注意障礙、計算障礙、左側(cè)空間忽略等。

圖1 發(fā)病第32天偏側(cè)視覺忽略檢查結(jié)果

圖2 顱腦MRI

圖3 主動脈弓+全腦血管造影術(shù)

圖4 發(fā)病第59天偏側(cè)視覺忽略檢查結(jié)果

5 討論

該病例突出特點為胼胝體梗死后左側(cè)肢體失用和左側(cè)視覺空間忽略。此種病例在國內(nèi)外尚無報道。

此病例以胼胝體損害為主，胼胝體主要功能如下。①前1/3連接兩側(cè)額葉前部(包括語言運動區(qū))，體部連接兩側(cè)額葉后部和頂葉，壓部連接兩側(cè)枕葉和顳葉，在女性中間部最大。②除嗅球、顳極外，連接兩側(cè)半球的運動、感覺和認知，其纖維約為3×108個[2]。③胼胝體病變時多發(fā)生記憶障礙或癲癇，可有精神異常[3-4]、肢體失用癥，如錐體束與胼胝體同時病變則失用的肢體有單癱或偏癱[5-7]；實驗證明，胼胝體膝部損傷引起左上肢失用，胼胝體前半部受損則產(chǎn)生臂與大腿失用，其后部損傷則僅有下肢失用[8]，如后部病變累及視放射則產(chǎn)生偏盲。④完全性橫斷切斷造成分裂腦(分割腦)綜合征，這時患者閉眼左手觸物不能命名物件名稱，右手則可以。⑤胼胝體前部病變可產(chǎn)生少動緘默癥(akineticmatism)，后部(壓部)病變產(chǎn)生失讀癥但無失寫癥、異己-手綜合征(A lien-hand綜合征)或異己-臂綜合征[9]：臂偶爾表現(xiàn)有緩慢、不自主、在空中類似有目的性的運動，左臂受影響時有失用甚至難以完成簡單任務(wù)，可描述成患者不合作，有自己想法，常伴有明顯強握、摸索和手磁性活動[10]。

失用癥是由于不能正確地運用后天習得性運動技能，因而在沒有癱瘓的情況下不能執(zhí)行有目的的運動，也叫高級運動障礙(運用不能)[1]。失用癥常見于左側(cè)腦損傷且常并發(fā)失語癥；優(yōu)勢半球頂下小葉、緣上回是其皮質(zhì)代表區(qū)，發(fā)出的纖維至同側(cè)中央前回，并經(jīng)胼胝體到達對側(cè)中央前回(一般為右側(cè))。因此，左側(cè)頂葉緣上回病變可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥，從左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回的病變引起右側(cè)肢體失用，胼胝體前部和右側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)受損時引起左側(cè)肢體失用[11]。失用癥目前尚無統(tǒng)一的分類標準，因分類依據(jù)不同而各有差異，臨床根據(jù)失用癥對康復(fù)的不同影響，將其主要分為以下幾種類型：觀念(意念)性失用、觀念(意念)運動性失用、肢體運動性失用、口顏面部失用、結(jié)構(gòu)性失用、更衣失用、言語失用和步行失用等[1]。

失用癥藥物治療以改善認知功能為主?？蓢L試應(yīng)用多巴胺協(xié)同劑，包括Pram ipexole、Baclofen、安理申、加來他敏等[12]?？祻?fù)治療中，作業(yè)療法用以協(xié)助患者使受障肢體達到不依靠；物理療法給那些易摔倒的患者提供安全的訓練環(huán)境，并教導(dǎo)照顧者以及癡呆和不能學習新事物者[13]。在進行特定活動前，給予本體覺、觸覺、運動覺刺激。治療師在糾正錯誤動作時，不是通過語言，而是“手把手”教患者去完成動作。在患者進行一項結(jié)構(gòu)性作業(yè)前，讓他用手觸摸該物，進行觸覺和運動覺的暗示。一定要口頭指令時，必須注意說話的語氣及方法。對意念性失用的患者，可采用故事圖片排序，逐步增加故事情節(jié)的復(fù)雜性；可采用連環(huán)技術(shù)，將活動分解成一系列動作，讓其分步學習，根據(jù)患者情況采用視覺、觸覺或口頭的方法進行提示。

此病例同時存有偏側(cè)忽略。偏側(cè)忽略是腦損傷尤其是腦卒中后立即出現(xiàn)的最常見的行為認知障礙之一。右側(cè)半球損傷引起的偏側(cè)忽略癥狀常常比左側(cè)半球損傷引起的癥狀重，癥狀嚴重者不僅檢查明顯可見，日常生活和學習活動(如吃飯、穿衣、梳洗、走路、閱讀等)也受到顯著影響[12]。二等分線段測試是評估偏側(cè)忽略的常用檢查方法，胼胝體腦梗死病例中偏側(cè)忽略病例亦有報道[14-16]。本例患者日常生活中只脫右邊的鞋等；檢查中，完成二等分線段測試、畫圖測試等均提示存有左側(cè)偏側(cè)忽略?？祻?fù)訓練時，給予語言或是標記方法提醒其注意忽略測的物品或文字。日常生活中，陪護或家人應(yīng)經(jīng)常在患者忽略側(cè)進行活動以增加其對忽略側(cè)的注意。

胼胝體梗死后，患者可同時出現(xiàn)失用癥和偏側(cè)空間忽略，需加強臨床關(guān)注。

[1]何靜杰.失用癥的評定與康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2012,18(5):398-400.

[2]吳江,賈建平.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015: 39-40.

[3]王亭亭,賈志榮,孫葳,等.胼胝體梗死所致的發(fā)作性拮抗性失用[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,44(7):479-481.

[4]Chang TP,Huang CF.Unilateral paresthesia after isolated infarct of the splenium:case report[J].Acta Neurol Taiwan, 2010,19(2):116-119.

[5]陳巍.胼胝體病變引起失用癥1例臨床分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2003,9(5):318-319.

[6]Funayama M,Muramatsu T,Kato M.Differentialhand-neglect after a callosal lesion[J].Cogn Behav Neurol,2008,21(4): 246-248.

[7]Jang SH,Lee J,Yeo SS,etal.Callosal disconnection syndrome after corpus callosum infarct:a diffusion tensor tractography study[J].JStroke Cerebrovasc Dis,2013,22(7):e240-e244.

[8]Ito I,Ito K,Shindo N.Left leg apraxiaafteranterior cerebralartery territory infarction:functional analysis using single-photon em ission com puted tomography[J].Eur Neurol,2013,69 (4):252-256.

[9]Groom KN,Ng WK,Kevorkian CG,et al.Ego-syntonic alien hand syndrome after right posterior cerebral artery stroke[J]. Arch PhysMed Rehabil,1999,80(2):162-165.

[10]李晁金子,蘆海濤,張通.多病灶致失讀癥、失語癥及失用癥個案報道[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學,2012,3(2中):249.

[11]Zhang J,Xing S,Li J,et al.Isolated astasiamanifested by acute infarct of the anterior corpus callosum and cingulate gyrus[J].JClin Neurosci,2015,22(4):763-764.

[12]朱鏞連,張皓,何靜杰.神經(jīng)康復(fù)學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:166-172.

[13]惲曉平.康復(fù)療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005: 480-485.

[14]Ishiai S.Lateralization and interhem ispheric integration of directed attention [J].Rinsho Shinkeigaku,2001,41(12): 1128-1130.

[15]IshiaiS,Koyama Y,Furuya T.Conflictand integration of spatial attention between disconnected hem ispheres[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001,71(4):472-477.

[16]Yokoyama K,Hasegawa C,Kameyama M.Loss of left-sided volitionalmovements caused by a combined lesion of the corpus callosum and right hem isphere:'initiation pseudohem iakinesia'[J].Eur Neurol,2000,44(2):86-89.

Rehabilitation for Apraxiaw ith UnilateralNeglectafter CorpusCallosum In farction:Case Report

CHIQian-qian1,2,ZHOU Tian-bin3,HUANG Liang4,ZHANG Xiao-nian1,2
1.CapitalMedical University Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.The First People's Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China;4.HuabeiOil Field Huayuan Hospital,Hejian,Hebei062450,China

ObjectiveTo exp lore the clinical characteristics and rehabilitation of apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction.MethodsA case of apraxiawith unilateral neglectafter corpus callosum infarction was discussed.ResultsAfter rehabilitation,the apraxia and unilateral neglectwere improved.ConclusionFor sim ilar cases,rehabilitation can significantly improve the symptoms and activitiesof daily living.

apraxia;unilateralneglect;corpus callosum;stroke;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.020

R743.3

B

1006-9771(2016)12-1455-04

2016-08-05

2016-09-18)

1.首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；3.岳陽市一人民醫(yī)院，湖南岳陽市414000；4.華北油田華苑醫(yī)院，河北河間市062450。作者簡介：遲茜茜(1984-)，女，漢族，北京市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張小年。E-mail:youthzxn@163.com。