不同時(shí)期針刺對不完全性脊髓損傷患者盆底肌及排尿功能的影響①

程瑞動(dòng)，朱根應(yīng)，葉祥明，李厥寶，周亮，聞萬順，田亮

不同時(shí)期針刺對不完全性脊髓損傷患者盆底肌及排尿功能的影響①

程瑞動(dòng)，朱根應(yīng)，葉祥明，李厥寶，周亮，聞萬順，田亮

目的觀察不同時(shí)期介入針刺治療對不完全性脊髓損傷患者盆底肌功能及排尿功能的改善作用。方法2012年3月～2015年3月，23例不完全性脊髓損傷患者分為對照組(n=8)、早期干預(yù)組(n=8)和晚期干預(yù)組(n=7)。對照組予常規(guī)康復(fù)治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上予針刺雙側(cè)八髎、陽陵泉、三陰交、太沖。早期干預(yù)組拔除導(dǎo)尿管前1周即開始行針刺治療，晚期干預(yù)組拔除導(dǎo)尿管后改間歇導(dǎo)尿并行針刺治療。分別于治療前及治療后6周評(píng)估盆底肌肌力、排尿功能情況及生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果治療前，三組盆底肌肌力、排尿功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，早期干預(yù)組和晚期干預(yù)組盆底肌肌力較對照組提高(P＜0.05)；除對照組與晚期干預(yù)組間日排尿次數(shù)、安全壓力下膀胱容量比較無顯著性差異(P＞0.05)外，三組間排尿功能指標(biāo)兩兩比較均有顯著性差異(P＜0.05)；三組生活質(zhì)量評(píng)分均較前改善(F＞0.864,P＜0.05)，但組間無顯著性差異(F=1.558,P＜0.05)。結(jié)論針刺治療能改善不完全性脊髓損傷患者盆底肌肌力，從而改善排尿功能，早期針刺干預(yù)療效更明顯。

脊髓損傷；針刺；盆底肌；排尿功能；生活質(zhì)量

[本文著錄格式]程瑞動(dòng)，朱根應(yīng)，葉祥明，等.不同時(shí)期針刺對不完全性脊髓損傷患者盆底肌及排尿功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(12):1438-1441.

CITED AS:Chen RD,Zhu GY,Ye XM,etal.Effectsof acupuncture in different stages on pelvic floormuscles and urinary function in patientsw ith spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1438-1441.

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥，此類患者臨床表現(xiàn)多以尿失禁或尿潴留伴失禁為主。脊髓損傷穩(wěn)定以后，對膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的處理如何，是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要因素。在脊髓損傷后期，膀胱功能障礙比運(yùn)動(dòng)功能障礙對患者個(gè)人活動(dòng)和社交影響更大[1-2]。改善神經(jīng)源性膀胱患者的泌尿系功能和生活質(zhì)量具有重要意義。不完全性脊髓損傷的患者尚保存殘余的控制排尿功能，但由于逼尿肌與尿道括約肌活動(dòng)不協(xié)調(diào)，患者處于尿失禁狀態(tài)，影響患者康復(fù)體驗(yàn)及日常生活[3-5]。

盆底肌訓(xùn)練屬于膀胱功能訓(xùn)練范疇，它通過增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，從而增強(qiáng)控尿能力，對恢復(fù)患者膀胱功能極為有益。各類盆底肌刺激技術(shù)已逐漸在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者中應(yīng)用[6-8]。

研究表明，針灸對于排尿功能的改善具有積極作用。脊髓損傷后排尿中樞受到不同程度的損害，部分或完全失去中樞系統(tǒng)的控制，早期針刺使其保持一定的感覺沖動(dòng)刺激，為后期重建反射性排尿提供良好的基礎(chǔ)[9-11]。但有關(guān)針刺對脊髓損傷患者盆底肌的改善作用鮮有報(bào)道。

本研究觀察不同時(shí)期針刺干預(yù)對脊髓損傷患者盆底肌及排尿功能的影響，以尋求脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2015年3月于本院康復(fù)中心行綜合康復(fù)治療的不完全性脊髓損傷患者23例，年齡30～65歲，均經(jīng)MRI檢查，損傷部位定位清楚。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國脊髓損傷協(xié)會(huì)制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011修訂)》[12]；②有明確的脊柱外傷或手術(shù)病史且脊髓休克期結(jié)束，脊髓損傷ASIA分級(jí)為C、D級(jí)；③膀胱簡易尿流動(dòng)力學(xué)測定結(jié)果，膀胱安全壓力下最大容量、殘余尿量等存在異常，表現(xiàn)為尿失禁；④無意識(shí)障礙，無言語障礙，無腦器質(zhì)性疾病及精神病史；⑤患者及家屬均知情并簽定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不接受針刺治療，既往有暈針現(xiàn)象；②不符合間歇導(dǎo)尿條件，如既往病史中有尿道損傷、梗阻等；③嚴(yán)重腎臟積水、泌尿系結(jié)石以及泌尿系統(tǒng)腫瘤，腎功能檢查提示腎功能不全；④已行尿路改道術(shù)欲行間歇導(dǎo)尿；⑤治療過程中出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患[1,6]。

23例患者按就診順序分為對照組(n=8)、早期干預(yù)組(n=8)和晚期干預(yù)組(n=7)。三組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

三組均予常規(guī)康復(fù)治療，早期干預(yù)組拔除導(dǎo)尿管前1周行針刺治療，晚期干預(yù)組拔除導(dǎo)尿管后改間歇導(dǎo)尿并行針刺治療。

針刺治療按照國際標(biāo)準(zhǔn)取穴，患者取平臥位或側(cè)臥位，暴露針刺穴位，常規(guī)皮膚消毒后，使用直徑0.30mm、長40mm的環(huán)球牌針灸針(蘇州針灸用品有限公司)，直刺八髎、陽陵泉、三陰交、太沖，進(jìn)針約15mm，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法得氣，留針30m in。每天1次，每周5 d，連續(xù)6周[8-9]。

1.3 盆底肌肌力評(píng)價(jià)

手法檢測參照Oxford骨盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)，依收縮力量與舒張能力評(píng)估，分0～Ⅴ級(jí)，記0～5分。毫無收縮為0級(jí)；微有抽動(dòng)為Ⅰ級(jí)；微弱收縮，沒有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺為Ⅱ級(jí)；普通收縮，輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺為Ⅲ級(jí)；收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時(shí)仍可感受到收縮力為Ⅳ級(jí)；強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指為Ⅴ級(jí)[13-14]。

1.4 排尿日記

記錄患者每日自主排尿及輔助排尿次數(shù)、排尿量及導(dǎo)尿量，并記錄患者建立反射性排尿時(shí)間(每天3次反射排尿均在50m l以上)，簡易尿動(dòng)力學(xué)分析儀測定患者的尿動(dòng)力學(xué)檢測指標(biāo)，包括殘余尿量、安全壓力(40mmH2O)下膀胱容量等。

1.5 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

患者根據(jù)自己排尿情況對自身生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～6分共分為7個(gè)等級(jí)：0分為非常好，1分為好，2分為多數(shù)滿意，3分為滿意與不滿意占半，4分為多數(shù)不滿意，5分為不愉快，6分為痛苦。分別于治療前后對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本觀察所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)、組間比較采用秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 盆底肌肌力

治療前，三組肌力比較無顯著性差異(P＞0.05)。三組間的肌力比較，早期干預(yù)組和晚期干預(yù)組較對照組提高(P＜0.05)，早期干預(yù)組優(yōu)于晚期干預(yù)組(P＜0.05)。見表2。

2.2 排尿功能

治療前，三組日排尿次數(shù)、安全壓力下膀胱容量、殘余尿量比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組日排尿次數(shù)、安全壓力下膀胱容量、殘余尿量、建立反射時(shí)間比較均有非常顯著性差異(P＜0.01)。除對照組與晚期干預(yù)組間日排尿次數(shù)、安全壓力下膀胱容量比較無顯著性差異(P＞0.05)外，三組間兩兩比較均有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.3 生活質(zhì)量

治療前，三組生活質(zhì)量評(píng)分比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組評(píng)分均有所改善(P＜0.05)，但三組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害后引起的膀胱和下尿路的儲(chǔ)尿和排尿功能障礙，以尿失禁或者尿潴留為主要臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其引起的排尿功能障礙常造成患者長期尿失禁、排尿困難，反復(fù)泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎積水，最終導(dǎo)致腎功能衰竭[1-2]。

目前對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療多采用針灸、物理因子、間歇導(dǎo)尿、藥物治療、手法訓(xùn)練等保守治療方式或膀胱改建等手術(shù)方法，臨床中盡量避免破壞性手術(shù)。因此，改進(jìn)一些對功能不全的補(bǔ)償療法，開發(fā)更多的以恢復(fù)或接近生理排尿?yàn)槟繕?biāo)的治療方式，是目前臨床中主要研究目標(biāo)[14]。

表1 三組患者一般資料比較(n)

表2 兩組治療前后盆底肌肌力比較(n)

表3 兩組治療前后排尿功能各參數(shù)比較

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量改善比較

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“癃閉”的范疇，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對本病的治療有著悠久的歷史，治療手段豐富多彩，近年來隨著針灸逐步被國際同仁認(rèn)可，應(yīng)用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法來治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱成為一大亮點(diǎn)[15-16]。

其治療的方法主要包括針刺、艾灸、中藥治療等。其中，針刺療法在治療本病上由于療效顯著，無明顯副作用，被大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)同和大多數(shù)患者接受，其機(jī)理可能是針刺可以減輕受損組織水腫，改善局部壓迫癥狀，促進(jìn)受損傷部位的微循環(huán)，改善組織新陳代謝，緩解患者膀胱功能障礙，從而建立膀胱反射[17-18]。有研究通過針刺夾脊穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，發(fā)現(xiàn)針刺可以促進(jìn)受損傷部脊髓血液循環(huán)，改善腰部督脈的氣血狀況，增強(qiáng)腰骶部神經(jīng)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)膀胱反射機(jī)制的建立；并推測針刺可能是通過降低繼發(fā)性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)以及提高神經(jīng)生長因子的表達(dá)，通過促進(jìn)皮層排尿中樞和骶髓反射排尿中樞的建立來治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的。針刺八髎穴能夠明顯降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的殘余尿量，改善排尿功能[19-21]。

盆底肌訓(xùn)練已廣泛用于盆底肌無力的老年患者、產(chǎn)后婦女等真性壓力性尿失禁患者[22-26]。對于盆底肌有部分自主性運(yùn)動(dòng)的不完性脊髓損傷的患者，盆底肌主動(dòng)訓(xùn)練是增強(qiáng)肌力以改善排尿功能較為有效的方法，能有效減少殘余尿量，延長排尿時(shí)間間隔等[27-29]。本研究中，治療后兩干預(yù)組對排尿功能指標(biāo)的療效較對照組明顯，表明針刺治療的優(yōu)越性，本研究進(jìn)一步進(jìn)行兩兩對比，發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)對脊髓損傷患者殘余尿量、建立反射時(shí)間的影響較晚期干預(yù)效果更明顯。

總之，本研究結(jié)果提示針刺治療能明顯改善不完全性脊髓損傷患者盆底肌肌力，從而改善排尿功能，早期針刺干預(yù)療效更明顯。由于入選患者數(shù)量的限制結(jié)果可能存在一定偏倚，將在以后的研究中進(jìn)一步完善。

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Effects of Acupuncture in Different Stages on Pelvic Floor M uscles and Urinary Function in Patientsw ith Spinal Cord In jury

CHENG Rui-dong,ZHUGen-ying,YEXiang-ming,LIJue-bao,ZHOU Liang,WENWan-shun,TIAN Liang
Departmentof Rehabilitation,Zhejiang Provincial People'sHospital,Hangzhou,Zhejiang 310014,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of acupuncture on pelvic floormusclesand urinary function in patientswith spinal cord injury.MethodsFrom March,2012 to March,2015,23 patientswith spinal cord injury were divided into control group(n=8), early intervention group(n=8)and later intervention group(n=7).The control group received routine rehabilitation,the intervention groups received acupuncture at Baliao(BL-31,BL-32,BL-33 BL-34),Yanglingquan(GB-34),Sanyinjiao(SP-6)and Taichong(LR-3)acupoints in addition.Theearly intervention group wasacupunctured oneweek before removalof catheter,and the later intervention group adopted interm ittent catheterization after removal of catheter,and then received acupuncture.The pelvic floormuscles strength,the urine function and quality of lifewere recorded before and six weeks after intervention.ResultsTherewas no significantdifference in all the indicesbefore intervention(P＞0.05).After intervention,the pelvic floormuscles strength improved in the intervention groups compared with the control group(P＜0.05).Therew as significant difference in themean frequency of urinary voiding,bladder capacity,time of establishing reflecturination and residualvolumeof urineafter intervention among all thegroups(P＜0.05),except themean frequency of urinary voiding and bladder capacity between the control group and the later intervention group(P＞0.05).The quality of life improved in all the groups after intervention(F＞0.864,P＜0.05),however,no significant differencewas found among three groups(F=1.558,P＜0.05).ConclusionAcupuncture, especially early acupuncture,could improve the pelvic floormuscle strength and bladder function in spinal cord injury patients.

spinal cord injury;acupuncture;pelvic floormuscles;bladder function;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.016

R651.2

A

1006-9771(2016)12-1438-04

2016-07-26

2016-09-20)

1.浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.2011ZA 012)；2.浙江省重點(diǎn)學(xué)科(神經(jīng)康復(fù)學(xué))。

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州市310014。作者簡介：程瑞動(dòng)(1984-)，男，漢族，山東臨沂市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)損傷修復(fù)與再生。通訊作者：葉祥明(1966-)，男，漢族，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:yexmdr@126.com。