視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏側(cè)忽略患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的影響①

程凱，楊婷，李雪萍，林強(qiáng)，陳安亮，俞長(zhǎng)君

視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏側(cè)忽略患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的影響①

程凱，楊婷，李雪萍，林強(qiáng)，陳安亮，俞長(zhǎng)君

目的觀察視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏側(cè)忽略患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。方法2012年1月～2014年6月在本科住院的腦卒中偏側(cè)忽略患者24例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=12)和觀察組(n=12)。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組另外接受視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練，共3周。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)和中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版(CBIT-HK)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組各評(píng)分均在治療后顯著提高(t＞5.375,P＜0.001)；除MMSE(P＞0.05)外，治療組各評(píng)分均高于對(duì)照組(t＞2.120,P＜0.05)。結(jié)論視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練不僅能提高腦卒中患者的偏側(cè)忽略癥狀，還能改善患者的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中；偏側(cè)忽略；視覺(jué)掃描訓(xùn)練；認(rèn)知功能；日常生活活動(dòng)能力

[本文著錄格式]程凱，楊婷，李雪萍，等.視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏側(cè)忽略患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(12):1430-1433.

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偏側(cè)忽略(unilateral neglect)，又稱偏側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)，一般被定義為對(duì)病灶對(duì)側(cè)空間中刺激的發(fā)現(xiàn)、反應(yīng)及定向障礙[1]，包括視覺(jué)、聽覺(jué)或觸覺(jué)等刺激[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大于40%的急性右側(cè)大腦半球卒中患者存在偏側(cè)忽略[4]，對(duì)于腦卒中后的功能恢復(fù)是一個(gè)獨(dú)立的不利因素[5-6]。目前認(rèn)為，偏側(cè)忽略是一種腦高級(jí)功能障礙[7]，它與狹義的認(rèn)知障礙在發(fā)病機(jī)制、評(píng)定方法及治療手段均有所區(qū)別。有研究發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)忽略患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)評(píng)分下降[8-9]，其與認(rèn)知障礙均可對(duì)腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)有不利影響[10-12]。因此，偏側(cè)忽略患者的康復(fù)治療可否促進(jìn)患者認(rèn)知功能的改善或ADL的提高，也引起較多關(guān)注[13-14]。

本研究在臨床常規(guī)康復(fù)方案的基礎(chǔ)上，增加視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練，觀察其對(duì)伴有偏側(cè)忽略的腦卒中患者認(rèn)知功能及ADL的影響，旨在為此類患者尋找更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年6月在本科住院治療的腦卒中患者，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病，病程≤14 d；②年齡45～75歲；③生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；④經(jīng)MMSE篩查，存在認(rèn)知障礙；⑤經(jīng)線段二等分和線段劃銷試驗(yàn)篩查存在偏側(cè)忽略。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8,16]：①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙或并發(fā)其他嚴(yán)重臟器疾病及語(yǔ)言、視覺(jué)障礙；②既往腦器質(zhì)性疾病及精神障礙；③患者或家屬不同意參與該研究。

共入選24例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各12例，均完成本研究。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組均接受為期3周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，接受3周的視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

應(yīng)用Bobath、Brunnstrum、Rood等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行姿勢(shì)擺放、異常姿勢(shì)控制、床上運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移、斜床站立、扶持站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、減重支撐平板步行訓(xùn)練、靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、站位活動(dòng)、行走前肌力準(zhǔn)備、平地步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制訓(xùn)練、物品抓取和擺放訓(xùn)練、插板、推板、上肢抬舉訓(xùn)練器訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器訓(xùn)練、手指梯、手指重力錘等上肢功能訓(xùn)練、穿衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、移動(dòng)等ADL訓(xùn)練，每天訓(xùn)練約100m in，每周訓(xùn)練5 d，共3周。

對(duì)患者及家屬進(jìn)行偏側(cè)忽略知識(shí)宣教和指導(dǎo)偏側(cè)忽略的日常注意事項(xiàng)等。治療師在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)通過(guò)手勢(shì)、指令等方法，提示患者向忽略側(cè)注意，但對(duì)患者無(wú)具體要求。

1.2.2 視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練

治療師坐于患者的忽略側(cè)，發(fā)出指令，鼓勵(lì)患者眼球向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)；訓(xùn)練中讓患者進(jìn)行書本閱讀，并在書本左側(cè)的頁(yè)面中做出標(biāo)記，如一條紅色下劃線，要求患者在閱讀頁(yè)面內(nèi)容之前，看到此標(biāo)記。閱讀的難度可逐漸增加，且訓(xùn)練中重復(fù)視覺(jué)掃描的指令[17]。每次15m in，每天2次，每周5 d，連續(xù)3周。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1MMSE[18]

MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功能水平，包括定向力、注意力、語(yǔ)言理解、即刻回憶、短程回憶、物體命名、言語(yǔ)復(fù)述、詞語(yǔ)理解、語(yǔ)言表達(dá)及圖形描述共11項(xiàng)，共30分。

1.3.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[18]

M oCA著重評(píng)價(jià)視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、言語(yǔ)、抽象、延遲回憶、定向，共30分。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[7]

ADL評(píng)定采用MBI，從大小便控制、如廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10個(gè)方面評(píng)價(jià)，共100分。

1.3.4 中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版(Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version,CBIT-HK)[19]

CBIT-HK反映腦損傷患者單側(cè)忽略狀況。它分為兩個(gè)部分：傳統(tǒng)分測(cè)試和行為分測(cè)試。傳統(tǒng)分測(cè)試有6個(gè)項(xiàng)目：劃線、刪字母、刪星星、抄寫圖形和線條、二等分線段、代表性繪圖。行為分測(cè)試有9個(gè)項(xiàng)目：瀏覽圖片、打電話、報(bào)時(shí)和設(shè)置時(shí)間、讀菜譜、閱讀文章、看地圖、整理硬幣、抄寫地址和句子、整理卡片。測(cè)試總分227分，其中傳統(tǒng)分測(cè)試146分，行為測(cè)試81分。分?jǐn)?shù)越低提示忽略的程度越重。

所有參與研究的醫(yī)師及治療師均接受專門的培訓(xùn)，以保證入組的患者接受評(píng)定及治療的同一性，評(píng)定時(shí)為減少研究者的主觀影響，采用單盲法，即評(píng)估者不了解所評(píng)估患者的分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示。各組數(shù)據(jù)經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)：組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1MMSE評(píng)分

治療前兩組MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，但兩組間MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MM SE評(píng)分比較

2.2MoCA評(píng)分

治療前兩組M oCA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后M oCA評(píng)分比較

2.3MBI評(píng)分

治療前兩組MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

2.4CBIT-HK評(píng)分

治療前兩組CBIT-HK評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組CBIT-HK評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組CBIT-HK評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后CBIT-HK評(píng)分比較

3 討論

隨著人們對(duì)腦卒中后偏側(cè)忽略的認(rèn)識(shí)不斷深入，新的治療手段也在不斷增加，這其中視覺(jué)掃描訓(xùn)練臨床應(yīng)用最普遍，能夠證明其治療效果的Ⅰ級(jí)證據(jù)也最多[20]。本方法常與其他治療偏側(cè)忽略的方法聯(lián)合使用，如軀干旋轉(zhuǎn)、意念想象等[21-22]。本研究通過(guò)對(duì)觀察組治療前后CBIT-HK評(píng)分及觀察組與對(duì)照組在治療后CBIT-HK評(píng)分的比較，證明視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏側(cè)忽略有治療作用，與既往研究一致。

通過(guò)對(duì)與偏側(cè)忽略相關(guān)腦功能區(qū)的研究表明，額葉、頂葉、顳頂聯(lián)合區(qū)、頂下小葉等部位病灶與偏側(cè)忽略的發(fā)生密切相關(guān)[8,23-27]，這些區(qū)域也廣泛參與大腦的認(rèn)知活動(dòng)。既往研究也表明，相比無(wú)偏側(cè)忽略的腦卒中患者，伴有偏側(cè)忽略的患者M(jìn)MSE評(píng)分往往更低[8-9,16]。本研究結(jié)果表明，觀察組在治療前后的CBIT-HK、MMSE及MoCA評(píng)分均有提高，說(shuō)明進(jìn)行視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練不僅能夠改善患者的偏側(cè)忽略癥狀，還可以提高患者認(rèn)知功能評(píng)分。這可能與偏側(cè)忽略從本質(zhì)上說(shuō)是一種視空間注意障礙，而注意力也是腦認(rèn)知功能的重要組成部分，且本研究中采用的MMSE及M oCA評(píng)分都涉及注意力的分項(xiàng)有關(guān)。

值得注意的是，本研究中行視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練后，觀察組與對(duì)照組相比，MoCA評(píng)分提高，而MMSE評(píng)分雖有提高，但無(wú)顯著性差異。MMSE與MoCA雖然都是對(duì)腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩查的常用量表，但有研究表明，這兩個(gè)量表對(duì)首發(fā)腦梗死認(rèn)知功能障礙進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果可能存在差異[28-29]。我們認(rèn)為，這可能與兩種評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別有關(guān)。①M(fèi)MSE主要評(píng)價(jià)患者的定向力、注意力、語(yǔ)言理解、即刻回憶、短程回憶、物體命名、言語(yǔ)復(fù)述、詞語(yǔ)理解、語(yǔ)言表達(dá)及圖形描述；而MoCA側(cè)重于評(píng)價(jià)患者的視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、言語(yǔ)、抽象、延遲回憶、定向。后者覆蓋面更廣。②從兩者的分值分析，MMSE中記憶力、語(yǔ)言和定向力的評(píng)分占絕大多數(shù)(24/30)，而視知覺(jué)功能僅占1/30；MoCA在視空間、注意力和執(zhí)行力的評(píng)分占的比例較大(11/ 30)。而視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練恰恰主要針對(duì)患者視空間障礙及注意力障礙進(jìn)行治療。因此，與MMSE相比，MoCA對(duì)治療的作用更加敏感。

已有大量的研究證明，腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，其運(yùn)動(dòng)功能可得到明顯改善。對(duì)存在單側(cè)空間忽略的腦卒中患者進(jìn)行忽略治療后，其ADL改善的報(bào)道并不一致[14,30-31]。有作者認(rèn)為行偏側(cè)忽略治療后，患者ADL的改善并不能確定，這種結(jié)果的不一致與不同研究在研究方法、樣本量、發(fā)病時(shí)程、治療方法及療程、評(píng)定指標(biāo)的不同均有關(guān)[14]。本研究中，兩組患者在治療后的MBI評(píng)分均有提高，因其均接受常規(guī)康復(fù)治療，提示患者ADL的提高，可能與其運(yùn)動(dòng)能力的改善有關(guān)。但與對(duì)照組相比，觀察組在行視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練后，MBI評(píng)分的提高更為顯著，可能說(shuō)明患者ADL的改善并非只與運(yùn)動(dòng)功能的改善有關(guān)。在研究中還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)治療可以改善患者或動(dòng)物的認(rèn)知功能[32-34]，這可能與大腦的可塑性有關(guān)：人們的行為改變時(shí)，相應(yīng)的神經(jīng)元組織也會(huì)發(fā)生變化。本研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組雖未進(jìn)行針對(duì)性的偏側(cè)忽略治療，但其在常規(guī)康復(fù)治療后，認(rèn)知功能及偏側(cè)忽略癥狀均有改善，ADL也有所提高，再次說(shuō)明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者腦高級(jí)功能障礙的治療作用。

本研究主要針對(duì)早期腦卒中患者的功能狀況進(jìn)行觀察，視覺(jué)掃描閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏側(cè)忽略癥狀治療效果的維持時(shí)間，及對(duì)其認(rèn)知功能、ADL的遠(yuǎn)期影響并未涉及。該治療對(duì)腦卒中患者ADL改善，與偏側(cè)忽略癥狀的改善及與其認(rèn)知功能的改善是否相關(guān)，還需要更進(jìn)一步的研究。

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Effectof Visual Exploration Therapy on Cognitive Function and Activitiesof Daily Living of Stroke Patientsw ith Unilateral Neglect

CHENG Kai,YANG Ting,LIXue-ping,LINQiang,CHENAn-liang,YU Chang-jun
Rehabilitation Department,Nanjing HospitalA ffiliated to Nanjing MedicalUniversity,Nanjing FirstHospital,Nanjing,Jiangsu 210006,China

ObjectiveTo evaluate whether visual exploration therapy could lead to the recovery of cognitive function and activities of daily living(ADL)of stroke patientsw ith unilateral neglect.MethodsFrom January,2012 to June,2014,24 stroke patientsw ith unilateral neglectwere random ly divided into control group(n=12)and observaton group(n=12).The controlgroup received conventional rehabilitation therapy,and the observation group received visualexploration therapy additionally.They w ere evaluated w ith M ini-M ental State Exam ination(MMSE),Montreal Cognitive Assessment(MoCA),modified Barthel index(MBI)and Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version(CBIT-HK).ResultsA ll the scores im proved after treatment in both groups(t＞5.375,P＜0.001),and w ere higher in the observation group than in the controlgroup(t＞2.120,P＜0.05),exceptMMSE(P＞0.05).ConclusionVisual exploration therapy could notonly facilitate the recovery of unilateralneglectin stroke patients,butalso improve their cognitive function and activitiesof daily living.

stroke;unilateralneglect;visualexploration therapy;cognitive function;activitiesof daily living

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.014

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1430-04

2016-09-30

2016-11-02)

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃青年人才啟動(dòng)項(xiàng)目(QYK11171)。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210006。作者簡(jiǎn)介：程凱(1978-)，男，漢族，江蘇南京市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：俞長(zhǎng)君(1980-)，女，漢族，安徽滁州市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)。E-mail:yuchangjun_good@126.com。