基本公共服務績效評價淺析
——以X省2014年度基本公共衛(wèi)生服務績效評價為例

●董立興 楊敬坤

基本公共服務績效評價淺析
——以X省2014年度基本公共衛(wèi)生服務績效評價為例

●董立興 楊敬坤

基本公共服務是指建立在一定社會共識基礎上，由政府主導提供，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和階段相適應，旨在保障全體公民生存和發(fā)展基本需求的公共服務。本文以X省基本公共衛(wèi)生服務績效評價為例，探討分析當前我國基本公共服務績效評價開展應遵循的思路及評價關注點。

基本公共服務 績效評價 指標體系 4E分析

提供社會公共服務是政府的職能之一，即實現(xiàn)國家提供公共服務、完善社會管理的職能?；竟卜瞻ń逃?、衛(wèi)生、文化、就業(yè)再就業(yè)服務、社會保障、生態(tài)環(huán)境、公共基礎設施、社會治安等方面。這類事務一般具有社會公共性，無法完全由市場解決，應當由政府從全社會的角度加以引導、調(diào)節(jié)和管理。近年來，為保證基本公共服務供給有效性、均衡性，實現(xiàn)服務方便可及、人民群眾滿意的目標，學術界和政府部門進行了理論與實踐的探索。社會各界對于強化績效管理、健全行政問責制度在提高基本公共服務供給質量中的作用有了統(tǒng)一的認識，認為有必要強化基本公共服務績效評價的實施。本文以X省基本公共衛(wèi)生服務績效評價為例，探討分析當前我國基本公共服務績效評價開展應遵循的思路及評價關注點。

一、項目基本情況

基本公共衛(wèi)生服務是國家針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。2009年衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會聯(lián)合下發(fā)《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，明確政府責任，提出對城鄉(xiāng)居民健康實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，使城鄉(xiāng)居民平等地享有基本公共衛(wèi)生服務，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。

自2009年基本公共衛(wèi)生服務項目實施以來，X省嚴格按照國家基本公共衛(wèi)生服務要求開展工作，人均經(jīng)費補貼標準由2009年的15元/人，增加到了2014年的35元/人。根據(jù)《X省關于提高我省部分醫(yī)改資金財政補助標準的通知》，2014年基本公共衛(wèi)生服務資金人均經(jīng)費標準負擔情況為：“一般縣各級財政負擔情況：中央21元、省7元、省轄市3元、縣（市、區(qū)）4元；比照西部開發(fā)政策縣各級財政負擔情況：中央28元、省7元。”X省2014年度基本公共衛(wèi)生服務項目核定服務人數(shù)為9413.36萬人，共下達基本公共衛(wèi)生服務補助資金299,014.00萬元，其中，中央補助資金230,524.00萬元， 省級補助資金68,490.00萬元。

在組織管理方面，基本公共衛(wèi)生服務項目實行屬地管理，由各市、縣兩級衛(wèi)生計生行政部門和財政部門組織實施，并進行監(jiān)督管理。各級專業(yè)公共衛(wèi)生機構對轄區(qū)內(nèi)項目開展進行業(yè)務指導和技術支持?；竟残l(wèi)生服務項目的具體實施單位主要為各級行政區(qū)域劃下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。

二、評價思路

本次績效評價首先對項目特點進行分析（包括基本公共服務的共同特點以及項目本身績效目標、組織架構、資金和管理規(guī)范等個性特征），抓取項目關鍵點和核心目標。其次，基于項目特點以及基本公共服務項目的特殊性有針對性地設計指標體系，重點圍繞項目的經(jīng)濟性、效率性、效益性和公平性進行績效分析。

（一）項目特點分析

基本公共衛(wèi)生服務屬于基本公共服務領域，具有基本公共服務項目的共性特征，主要包括以下兩點：

1、基本公共服務旨在實現(xiàn)均等化。為保證基本公共服務起點的公平性，國家頒布了基本公共服務標準，為績效評價提供了最低考核標準?；竟卜諛藴?，指在一定時期內(nèi)為實現(xiàn)既定目標而對基本公共服務活動所制定的技術和管理等規(guī)范。國家基本公共衛(wèi)生服務制定了基本公共服務最低供給規(guī)模和質量標準，界定和劃分了各級相關政府部門的責任?；竟卜諛藴实念C布一方面為基本公共服務均等化最低限度的一致性提供了制度保障；另一方面為績效評價指標體系評價標準的設立提供了堅實的政策依據(jù)和最低考核標準。鑒于此，本項目在績效評價指標體系設計時重點參考國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及相關標準來設定評價標準。

2、基本公共服務具有公共產(chǎn)品屬性，其供給要兼顧公平和效率兩個方面?；竟卜盏男市灾饕w現(xiàn)在項目投入產(chǎn)出的一致性以及項目實施運轉的有效性?；竟卜盏墓叫灾饕w現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務供給水平和覆蓋面、基本公共服務均等化程度、受益群體滿意度等方面。鑒于此，本項目在指標體系研發(fā)和績效分析中要圍繞4E（即經(jīng)濟性、效率性、效益性和公平性）展開設計和分析。

除了以上基本公共服務的共同特性，本次績效評價還圍繞項目績效目標、組織架構、管理流程、資金和項目管理規(guī)范等維度進行了個性化分析。具體包括以下幾個方面：

一是本項目為國家立項，X省根據(jù)具體規(guī)范和要求組織開展區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務項目。鑒于此，評價組在項目決策維度重點考察項目政策落實以及本地化需求摸排和滿足情況。

二是項目核心目標為通過加強項目和資金管理，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化，提高居民感受度和滿意度。鑒于此，評價組在項目績效維度重點考察基本公共衛(wèi)生服務產(chǎn)出目標完成情況、基本公共衛(wèi)生服務的覆蓋面、受益群體滿意度、居民健康意識和健康水平提升情況等。

三是項目管理關鍵環(huán)節(jié)在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的項目執(zhí)行規(guī)范性、專業(yè)公共衛(wèi)生機構的技術指導和支持，以及市、縣衛(wèi)生計生行政部門和財政部門的監(jiān)督管理。在服務方式的提供上，國家鼓勵各地區(qū)在基本公共衛(wèi)生服務項目中積極探索采取政府購買服務項目管理方式，鼓勵地方政府以戰(zhàn)略購買者的身份，組織符合準入條件的服務機構和個人，參與基本公共衛(wèi)生服務提供，明確雙方職責任務，以契約方式提供服務，進行合同管理，根據(jù)績效支付服務費用。鑒于此，評價組在項目管理維度重點考察資金和項目管理的規(guī)范性，并在項目外延性評價方面考察了政府購買服務的創(chuàng)新性、跨部門協(xié)同度等方面。

（二）指標設計思路

首先，基本公共衛(wèi)生服務著力保障城鄉(xiāng)居民生存發(fā)展基本需求，通過多種手段逐步推進基本公共服務均等化。而基本公共服務均等化并非平均化，結合財政公平理論，尤其是起點公平理論及底線公平理論，本文認為X省現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務應是最低保障公平，即保障所有社會主體自身發(fā)展具有公平的起點。因此，在指標體系評價標準設計中盡可能以國家和X省的基本公共服務標準作為本次績效考察標桿值。

其次，開展基本公共衛(wèi)生服務項目，政府涉及三種責任，即政治責任、財政責任和管理責任。就其政治責任來說，主要是實現(xiàn)社會公平與公正，通過居民基本公共衛(wèi)生服務項目均等化水平體現(xiàn)；就其財政責任來說，作為政府的公共財政支出，政府對產(chǎn)出效率必然有要求，主要通過投入產(chǎn)出實現(xiàn)；就其管理責任來說，主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務的供給方式和服務質量方面。鑒于此，本次績效評價從財政投入人均經(jīng)費落實情況、項目產(chǎn)出目標實現(xiàn)情況考察基本公共衛(wèi)生服務項目的公平性；從項目運行管理有效性、成本管控情況、投入產(chǎn)出的一致性分析來考察項目的經(jīng)濟性和效率性；從重點服務人群覆蓋面增長率、居民健康水平和健康意識提升情況、居民滿意度等方面考察項目的效益性。

最后，綜合考慮項目相關資源配置及配套建設對項目績效發(fā)揮的保障情況，本次績效評價結合項目特點將信息化系統(tǒng)建設情況 （以居民健康檔案為基礎的信息共享和互聯(lián)互通）、政府購買服務方式的創(chuàng)新探索情況、跨部門協(xié)調(diào)情況（專業(yè)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間）作為影響力因素，用于考察X省基本公共衛(wèi)生服務項目配套資源配置情況。

三、評價結論

通過指標體系定性和定量分析，對X省基本公共衛(wèi)生服務項目進行了評價，最終評價結論如下：

其一，財政投入逐年增長，基本公共衛(wèi)生服務覆蓋范圍逐步擴大，但省內(nèi)部分地區(qū)配套資金不足，存在未按規(guī)定比例落實村衛(wèi)生室補助資金的情況，人均公共衛(wèi)生財政投入存在差異，在一定程度上影響了省內(nèi)財政投入的均衡性。

2010至2014年度X省基本公共衛(wèi)生服務人均補貼標準由15元/人增長到了35元/人，各類重點人群服務人數(shù)呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢，基本公共衛(wèi)生服務覆蓋范圍逐步增大，各類服務人群覆蓋面均達到了國家規(guī)定的標準。然而，評價組對省內(nèi)10個不同縣（市、區(qū)）實地檢查情況顯示，X省部分地區(qū)存在配套資金不足的情況，具體資金投入情況見表1。

根據(jù)國家和X省文件要求，2014年度農(nóng)村地區(qū)新增人均5元經(jīng)費全部用于村衛(wèi)生室。而實地檢查的10個縣（市、區(qū)）中，僅有3個按規(guī)定比例完成了資金的分配。配套資金落實不到位、資金未按規(guī)定比例分配等問題，在一定程度上導致了省內(nèi)不同地區(qū)間人均公共衛(wèi)生財政投入的差異，影響了財政投入的均衡性。

其二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預算執(zhí)行率普遍偏低，沉淀資金較大。項目管理中績效監(jiān)督考核工作結果應用不到位，專業(yè)機構部分督導和培訓工作流于形式，居民健康檔案、重點人群的管理信息實際使用率并不高。這些管理中的問題，影響了基本公共衛(wèi)生財政資金使用的效率。

表1 被檢查縣（市、區(qū)）2014年度補助資金人均標準情況表

評價組對X省內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的檢查情況顯示，被抽查的20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中有13家預算執(zhí)行率低于90%，具體情況見表2。

同時，實地檢查中發(fā)現(xiàn)縣級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的績效監(jiān)督考核工作結果應用不到位，盡管按照國家和省級要求基層每年都會按規(guī)定組織績效考核工作，但考核工作流于形式，未充分發(fā)揮“績效監(jiān)督考核”的作用。專業(yè)機構督導和培訓工作中督導問題反復出現(xiàn)，督導計劃和總結重復度高，督導培訓工作未充分落實?；竟残l(wèi)生服務工作與轄區(qū)居民就診就醫(yī)工作并未很好銜接，檔案信息資源共享僅限于每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)的居民，如果居民到市級醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，醫(yī)生不能看到居民的健康檔案，沒法進行連續(xù)性的健康信息管理，居民健康信息實際使用率不高。以上項目運行管理中的問題，嚴重影響了轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生財政資金使用的效率。

其三，X省基本公共衛(wèi)生服務重點服務人群覆蓋面增長率與上年度相比有所提升，居民的健康水平和健康意識有所提高，項目取得了較好的效益和效果。但轄區(qū)內(nèi)居民對基本公共衛(wèi)生服務的整體知曉率為41.94%，影響了居民接受基本公共衛(wèi)生服務的公平性。同時，基本公共服務在產(chǎn)出數(shù)量上達到了國家規(guī)定的目標和要求，但服務質量的規(guī)范度在被檢查的各地區(qū)間存在較明顯的差異，地區(qū)間均衡發(fā)展情況不太理想。

四、關于基本公共服務績效評價的進一步思考

基本公共服務績效是指基本公共服務既定目標的實現(xiàn)程度，它主要表現(xiàn)在兩個方面，一是基本公共服務政府目標的實現(xiàn)程度；二是居民需要的滿足程度。結合案例分析，本文對開展基本公共服務績效評價進行了進一步的思考。

（一）基本公共服務績效評價要關注“供給方”服務提供情況

表2 被檢查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構2014年度預算執(zhí)行情況

基本公共服務均等化，指全體公民都能公平可及地獲得大致均等的基本公共服務，其核心是機會均等，而不是簡單的平均化和無差異化?，F(xiàn)階段全國性基本公共服務均等化界定為：中央政府通過制定相關基本公共服務國家標準（設施標準、設備標準、人員配備標準、日常運行費用標準），在財政上確保負責提供服務的地方政府具有均等支付這些基本公共服務的能力，確保社會、政府、服務機構不存在偏見、歧視、特殊門檻的前提下使每個公民不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)地能夠有機會接近法定基本公共服務項目的過程。而“供給不均”是影響基本公共服務均等化的一個重要因素?！肮┙o不均”主要體現(xiàn)為制度供給不均，財政供給不均，人員、設備、設施供給不均。制度供給不均主要表現(xiàn)為公共服務制度的城鄉(xiāng)二元化；財政供給不均主要體現(xiàn)為地方財政轄區(qū)內(nèi)分配不均以及中央與地方對基本公共服務財政支出分擔比例失衡；人員、設備和設施供給不均主要反映在各基本公共服務部門中工作人員、設備、設施配置的數(shù)量及質量上的差別。鑒于此，本文認為開展基本公共服務績效評價，應重點關注服務“供給方”在制度供給，財政供給，人員、設備和設施供給中的最低公平保障情況。

（二）重視基本公共服務規(guī)范和標準的參考和應用

在實踐中，公共服務均等化是通過具體的均等化標準來加以實現(xiàn)的。國務院于2012年印發(fā)了《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》對“基本公共教育服務”等九大公共服務領域的關鍵指標制定了基本標準。對于公共服務供給者，公共服務標準化實際上是一個管理過程；對于公共服務消費者，公共服務標準化實際上是滿足需求的狀態(tài)是否一致的問題，存在“公民需求——政府回應——公民消費與評價——服務優(yōu)化”的內(nèi)在邏輯。鑒于此，本文認為開展基本公共服務績效評價，應重視基本公共服務規(guī)范和標準的參考應用。國家和地方制定的基本公共服務標準一方面可以為評價指標體系中產(chǎn)出目標和管理規(guī)范提供思路，另一方面為評價標準來源提供堅實的政策依據(jù)和參考。

（三）基本公共服務供給要兼顧效率和公平

基本公共服務屬于公共產(chǎn)品，服務供給要兼顧效率和公平。項目效率性主要體現(xiàn)在項目投入產(chǎn)出的一致性以及項目實施運轉的有效性。公平性主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務供給水平和覆蓋面、基本公共服務均等化程度、受益群體滿意度等方面。本文認為，開展基本公共服務績效評價應在指標體系研發(fā)和績效分析中重點對項目效率性、效益性和公平性展開設計和分析。其中，效率分析維度重點分析項目實施運轉中管理體系的健全性、制度執(zhí)行有效性、各級部門間溝通協(xié)作以及項目投入產(chǎn)出的一致性；效益維度重點分析項目相關領域服務效果實現(xiàn)情況、利益相關方的滿意度等；公平維度重點分析項目人均財政支出水平的均衡性、受益對象對基本公共服務的可獲得性 （如知曉率情況）、受益對象覆蓋率等。

（作者單位：上海聞政管理咨詢有限公司、河南省財政廳）

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2.劉國永等.2014.預算績效管理概述[M].鎮(zhèn)江：江蘇大學出版社。

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（本欄目責任編輯：王光?。?/p>