經(jīng)下肢對(duì)比劑入路提高頸胸段動(dòng)脈CT血管質(zhì)量的對(duì)比研究

王國(guó)興王玉林劉東升丁力軍張繼峰

經(jīng)下肢對(duì)比劑入路提高頸胸段動(dòng)脈CT血管質(zhì)量的對(duì)比研究

王國(guó)興1王玉林2劉東升1丁力軍1張繼峰1

頸動(dòng)脈；主動(dòng)脈，胸；頭臂干；椎動(dòng)脈；血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；造影劑；注射，靜脈內(nèi)；隱靜脈

64排螺旋CT的時(shí)間分辨率及空間分辨率使無(wú)創(chuàng)性頭頸部動(dòng)脈CT血管成像（CTA）趨于成熟及完善，基本取代了常規(guī)數(shù)字減影血管造影檢查，并廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。然而，由于臨床上常規(guī)選擇右上肢肘部靜脈作為對(duì)比劑入路，使頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑產(chǎn)生偽影干擾，對(duì)頸胸段動(dòng)脈CTA質(zhì)量造成很大的影響，引起動(dòng)脈管壁細(xì)小病變顯示不良、低估粥樣硬化斑塊體積，導(dǎo)致血管狹窄程度被低估，甚至CT減影失敗[3-4]。本研究采用經(jīng)下肢靜脈注射對(duì)比劑入路，并與常規(guī)右上肢肘靜脈對(duì)比劑入路進(jìn)行比較，以消除相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影的干擾。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)連續(xù)選擇2014年1—10月于遵化市人民醫(yī)院行頭頸部動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查的31例患者作為研究組，其中男13例，女18例；年齡26～76歲；均經(jīng)下肢對(duì)比劑入路，于下肢內(nèi)踝前方大隱靜脈預(yù)置靜脈套管針。對(duì)照組：隨機(jī)連續(xù)選擇2013年5—12月于遵化市人民醫(yī)院行頭頸部動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查的50例患者，身高、體重與研究組患者匹配，其中男36例，女14例，年齡32～77歲；均經(jīng)右上肢對(duì)比劑入路，于右側(cè)肘靜脈預(yù)置靜脈套管針。

1.2 儀器與方法 使用GE Optima 660-64排螺旋CT機(jī)檢查，采用Stellant雙筒高壓注射器，套管針型號(hào)均為18G；掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，層距0.625 mm，螺距0.984∶1，管電壓120 kV，矩陣512×512；采用非離子型單體對(duì)比劑碘海醇350（17.5 gI/50 ml），注射劑量按小于1.5 ml/kg計(jì)算，總量常規(guī)小于90 ml/人次，注射速度均為3 ml/s；對(duì)比劑監(jiān)測(cè)點(diǎn)選擇主動(dòng)脈弓部；根據(jù)情況選擇單次或2次掃描技術(shù)，單次掃描為對(duì)比劑峰值觸發(fā)曝光技術(shù)直接增強(qiáng)掃描，2次掃描技術(shù)掃描參數(shù)完全一致，先平掃，再采用對(duì)比劑峰值觸發(fā)曝光技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像后處理 所有圖像傳至ADW 4.6后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）成像處理（2次掃描采用剪影技術(shù)VR成像）。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 客觀評(píng)價(jià) ①以主動(dòng)脈弓部對(duì)比劑充盈CT值≥300 HU為界值，大于此值則圖像質(zhì)量符合診斷要求密度。研究組31例患者主動(dòng)脈弓部平均CT值為362 HU，對(duì)照組50例患者主動(dòng)脈弓部平均CT值為376 HU。②對(duì)原始軸位圖像進(jìn)行測(cè)量，分別選取主動(dòng)脈弓中部及頭臂干動(dòng)脈分叉處，感興趣區(qū)（ROI）置于相應(yīng)動(dòng)脈管腔內(nèi)，選取血管中心部，避開管壁鈣化，ROI面積選取相應(yīng)血管斷面的1/3～1/2，避免部分容積效應(yīng)影響，分別測(cè)量主動(dòng)脈弓中部及頭臂干動(dòng)脈分叉處（包括右側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈起始部）CT值。測(cè)量軟組織CT值時(shí)，ROI選取右前上胸壁靠近鎖骨下靜脈的胸大肌及胸小肌，ROI面積選取相應(yīng)肌群斷面的1/3～1/2。每個(gè)部位測(cè)量3次取平均值。以被測(cè)密度的標(biāo)準(zhǔn)差的平均值作為圖像背景噪聲（用SD表示），并根據(jù)公式（1）計(jì)算對(duì)比噪聲比（CNR）。

1.4.2 主觀評(píng)價(jià) ①研究組31例患者中，4例患者主動(dòng)脈弓部對(duì)比劑充盈CT值為250～300 HU，VR成像質(zhì)量有所下降，MIP及CPR成像質(zhì)量不受影響；對(duì)照組50例患者主動(dòng)脈弓部對(duì)比劑充盈CT值>300 HU，均符合診斷要求密度。②研究組成像動(dòng)脈的相鄰靜脈內(nèi)未見對(duì)比劑充盈，從根本上消除了相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑產(chǎn)生的偽影干擾[5]，原始圖像及重建圖像對(duì)比劑混合均勻，圖像清晰，邊緣銳利，成像動(dòng)脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑也未對(duì)血管壁及周圍組織產(chǎn)生影響。③對(duì)照組50例患者中均見成像動(dòng)脈的相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑充盈，其中37例患者出現(xiàn)不同程度的靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影干擾[3]，表現(xiàn)為：成像動(dòng)脈邊緣毛糙、銳利度下降；成像動(dòng)脈局部管腔密度減低；血管內(nèi)貫穿性放射狀偽影；成像動(dòng)脈截?cái)嗷蚬?jié)段缺失假象。其中15例患者的偽影對(duì)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組患者CNR比較采用成組資料t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組偽影明顯，影響診斷；研究組患者主動(dòng)脈弓部CT值略低于對(duì)照組，但兩組圖像比較無(wú)明顯視覺差異。研究組患者頸胸段成像動(dòng)脈平均CNR值約為19.3，而對(duì)照組患者頸胸段成像動(dòng)脈平均CNR值僅為10.5，兩組圖像存在明顯差異。對(duì)照組50例患者行常規(guī)右上肢對(duì)比劑入路，升主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始部不同程度地受相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影干擾，導(dǎo)致以上動(dòng)脈管壁不清晰，管腔密度不均勻，甚至造成管腔狹窄、管腔截?cái)嗉肮?jié)段管腔缺失的假象，對(duì)以上動(dòng)脈是否存在病變、管腔是否狹窄及狹窄程度無(wú)法做出準(zhǔn)確的判斷，影響臨床準(zhǔn)確診斷和治療。

研究組31例患者經(jīng)下肢對(duì)比劑入路，均從根本上消除了頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)頸胸段顯影動(dòng)脈的偽影干擾，獲得的頸胸段成像動(dòng)脈管腔對(duì)比劑混合均勻，未對(duì)周圍組織產(chǎn)生偽影干擾，動(dòng)脈管壁清晰可辨，相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影被徹底消除，成像動(dòng)脈血管腔、血管壁及血管外結(jié)構(gòu)對(duì)比分明，成像動(dòng)脈管壁及管腔病變情況及程度清晰可見；盡管其中4例圖像質(zhì)量有所下降，但均為早期檢查患者，仍能滿足臨床診治的需求。

研究組與對(duì)照組圖像比較，均能從根本上消除頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影干擾，保證頸胸段動(dòng)脈CTA成像質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組偽影干擾圖像見圖1～5。

圖1 男，52歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對(duì)比劑入路，圖像示上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)主動(dòng)脈弓部放射狀偽影干擾

圖2 女，44歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對(duì)比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)右側(cè)頸總動(dòng)脈起始部偽影干擾，導(dǎo)致其成像密度減低、管壁毛糙假象（箭）

圖3 男，49歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對(duì)比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)右側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈起始部橫行偽影干擾，導(dǎo)致右側(cè)頸總動(dòng)脈起始部成像密度減低、局部管壁不連續(xù)假象（箭）

圖4 女，42歲，高血壓。經(jīng)右上肢對(duì)比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)右側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈起始部放射狀偽影干擾，導(dǎo)致右側(cè)頸總動(dòng)脈起始部截?cái)嗉傧?，右?cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部無(wú)法評(píng)價(jià)（箭）

圖5 男，52歲，動(dòng)脈粥樣硬化。經(jīng)右下肢對(duì)比劑入路，橫軸位原始圖像示成像動(dòng)脈周圍無(wú)靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑偽影干擾，成像動(dòng)脈管腔密度均勻，管壁光整，管腔、管壁及周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，箭頭示主動(dòng)脈弓部及無(wú)名動(dòng)脈（A、B）；剪影VR圖像示管壁清晰、無(wú)血管外偽影干擾征象，兩側(cè)椎動(dòng)脈V4段粗細(xì)不均勻，左側(cè)局限性狹窄，箭示左側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄處（C、D）

3 討論

缺血性腦卒中患者多數(shù)病變根源在顱外動(dòng)脈，尤其是需要急診評(píng)估是否行血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者[6]，如何提高顱外動(dòng)脈，尤其是頸胸段動(dòng)脈的成像質(zhì)量，提供動(dòng)脈血管的病變、解剖及血供的真實(shí)信息，為臨床制訂治療方案及評(píng)估預(yù)后提供清晰的影像信息尤為重要[3-6]。

在臨床工作中，選擇右上肢肘靜脈作為對(duì)比劑入路的首選部位具有3大優(yōu)勢(shì)：①靜脈回流心臟距離較短；②肘部可供選擇靜脈較多[7]；③靜脈異?；亓鲙茁市。坏捎谌梭w體循環(huán)動(dòng)、靜脈血管伴行的解剖特點(diǎn)，經(jīng)右上肢肘靜脈對(duì)比劑入路，右側(cè)頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影干擾，對(duì)伴行動(dòng)脈成像質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不僅會(huì)降低相鄰動(dòng)脈成像的清晰度及血管邊緣的銳利度，甚至還可造成局部動(dòng)脈無(wú)法評(píng)價(jià)及產(chǎn)生節(jié)段血管缺失的假象。如何降低及清除頸胸段入路靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑偽影對(duì)伴行動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響，給臨床CT檢查提出更高的要求，檢查時(shí)除設(shè)備因素外，既要考慮受檢患者本身的因素，如心率、體重指數(shù)（BMI）等，又要權(quán)衡對(duì)比劑注射速度及總量對(duì)掃描圖像質(zhì)量的影響，在實(shí)際工作中很難把握。

通過(guò)實(shí)踐，根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，嘗試下肢靜脈對(duì)比劑入路方法，改變對(duì)比劑回流心臟路徑，避開入路靜脈內(nèi)對(duì)比劑對(duì)需要成像動(dòng)脈的干擾，徹底消除了頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)伴行動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響，頸胸段動(dòng)脈管壁清晰、與周圍脂肪對(duì)比明顯，管腔對(duì)比劑混合均勻，管壁、管腔病變情況及程度更趨于真實(shí)，檢查結(jié)果更趨于準(zhǔn)確。此方法除常規(guī)設(shè)備因素外，只需要關(guān)注患者的BMI，根據(jù)BMI適當(dāng)調(diào)整對(duì)比劑注射速度及總量，臨床操作簡(jiǎn)便。

下肢靜脈對(duì)比劑入路選擇內(nèi)踝前方大隱靜脈置管，較右上肢靜脈對(duì)比劑入路具有以下優(yōu)勢(shì)：①內(nèi)踝前方大隱靜脈位置表淺、恒定[7]；②該靜脈血管較粗大，一次預(yù)置套管針成功率更高；③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較肘關(guān)節(jié)幅度小，置入套管針不易折曲、阻塞；④對(duì)比劑入路靜脈直接避開頸胸段成像動(dòng)脈；通過(guò)改變對(duì)比劑回流心臟路徑，徹底消除入路靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)頸胸段動(dòng)脈成像的偽影干擾。在此對(duì)比劑入路方法中，對(duì)比劑循環(huán)至主動(dòng)脈弓部時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，檢查時(shí)對(duì)比劑監(jiān)測(cè)峰值曝光啟動(dòng)時(shí)間需適當(dāng)延遲。由于下腔靜脈管徑大于上腔靜脈，相同團(tuán)注速度的對(duì)比劑血藥濃度會(huì)略低于右上肢靜脈入路法，但不會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響；檢查時(shí)只需要根據(jù)患者的BMI適當(dāng)改變對(duì)比劑團(tuán)注速度和總量，即可以得到頸胸段成像動(dòng)脈的清晰圖像。

通過(guò)對(duì)比研究，經(jīng)下肢靜脈對(duì)比劑入路頸胸段動(dòng)脈CTA方法操作簡(jiǎn)單易行，徹底消除了頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對(duì)比劑對(duì)相鄰動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響，使頸胸段動(dòng)脈管壁、管腔病變情況及程度更趨于真實(shí)，檢查結(jié)果更趨于準(zhǔn)確，不失為一種好的對(duì)比劑引入路徑的做法。孫衛(wèi)紅等[5]對(duì)對(duì)比劑不同注射途徑進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)下肢靜脈注射對(duì)比劑時(shí)，頸部靜脈的顯影對(duì)頸部動(dòng)脈起始段觀察幾乎無(wú)干擾，結(jié)論相同。然而，目前該做法并未在臨床上廣泛使用，其原因可能為：①能活動(dòng)或自由活動(dòng)的患者，預(yù)置的套管針可能限制其活動(dòng)；②腳踝部衛(wèi)生狀況差的患者，消毒不徹底有感染風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)比劑用量可能會(huì)增加，有可能增加患者的腎臟負(fù)擔(dān)[2,8]；④對(duì)比劑在血管內(nèi)循環(huán)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于缺血性腦卒中聯(lián)合檢查中的腦CT灌注成像檢查尚困難。

本研究的局限性：選擇不同對(duì)比劑入路只做了相同團(tuán)注速度下對(duì)頸胸段動(dòng)脈成像質(zhì)量影響的研究，而未對(duì)團(tuán)注等量對(duì)比劑、相同團(tuán)注速度下對(duì)不同BMI患者該部位動(dòng)脈成像質(zhì)量進(jìn)行研究，探索在保證圖像質(zhì)量的前提下，最大限度地減少對(duì)比劑用量，將是今后的研究方向。

此外，當(dāng)外周循環(huán)明顯異常，尤其是下肢有明確的靜脈血栓、有比較嚴(yán)重的靜脈曲張或既往實(shí)施過(guò)靜脈曲張手術(shù)時(shí)，應(yīng)放棄下肢靜脈對(duì)比劑入路，以免導(dǎo)致檢查失敗。

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[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.

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（本文編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.020

R445.3

1.唐山遵化市人民醫(yī)院CT/MRI室 河北遵化 064200；

2.解放軍總醫(yī)院放射診斷科 北京 100853

王玉林 E-mail: yuuleen@yahoo.com

2016-08-25

2016-09-19