基于社會(huì)治理視角下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)關(guān)系重構(gòu)

郭雅琴

摘 要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系從社會(huì)治理的角度考察對應(yīng)政府與市場的關(guān)系。十八屆三中全會(huì)要求“市場在資源配置中起決定性作用 ”，對全社會(huì)的醫(yī)療保障體系構(gòu)建有著重大的影響。深入探討社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作的必要性與必然性，認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)是構(gòu)建醫(yī)療保障服務(wù)體系，化解居民災(zāi)難性疾病風(fēng)險(xiǎn)的兩大必不可少的資源。在此基礎(chǔ)上，分析我國在市場經(jīng)濟(jì)改革的背景下，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)保險(xiǎn)的“阻滯作用”。同時(shí)，指出近年來深化社會(huì)保險(xiǎn)體制改革為商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，并提出推進(jìn)我國社會(huì)醫(yī)療保障體系中社保與商保關(guān)系重構(gòu)的有效途徑。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；合作；定位；關(guān)系重構(gòu)

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）30-0040-02

引言

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)都是運(yùn)用大數(shù)法則來分散疾病風(fēng)險(xiǎn)所造成的經(jīng)濟(jì)損失，對參保個(gè)體起到防范風(fēng)險(xiǎn)和保障健康的作用。但是一直以來，它們的關(guān)系是研究保險(xiǎn)體系聚焦的論題。建國以后，我國在機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)分別建立起公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。但隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立及不斷深入發(fā)展，兩種制度的弊端也逐步暴露：覆蓋面窄、經(jīng)費(fèi)管理混亂、沒有穩(wěn)定保障、浪費(fèi)嚴(yán)重、待遇不均等，嚴(yán)重破壞了醫(yī)療資源配置的公平與效率。基于這些問題，1994年國務(wù)院決定開展醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，決定用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取代公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，并于1996年在全國范圍內(nèi)開始試點(diǎn)推廣；隨后2003年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，在廣大農(nóng)村地區(qū)開展起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2007年7月，國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)推廣完成。至此，形成了我國目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的“3+1”醫(yī)療保障體系模式。而相對于強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人在自愿的基礎(chǔ)上與保險(xiǎn)人簽訂的健康保險(xiǎn)合同。由保險(xiǎn)人給付一定的保險(xiǎn)金給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司按照合同對被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。它可以根據(jù)個(gè)人的需求和經(jīng)濟(jì)條件靈活地加以選擇，滿足投保人個(gè)性化、多樣化需求。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的必要性

一是二者從產(chǎn)生開始就有補(bǔ)充關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)生早于社會(huì)保險(xiǎn)，在其產(chǎn)生初期主要針對收入較高、家庭經(jīng)濟(jì)狀況好、繳費(fèi)能力強(qiáng)的群體，承擔(dān)著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要供給責(zé)任。隨著工業(yè)社會(huì)不斷發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)從早期主要覆蓋工薪勞動(dòng)者逐步擴(kuò)展到全體國民，使商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位發(fā)生改變，社會(huì)保險(xiǎn)?；鹃_始占據(jù)主導(dǎo)地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)成為社會(huì)保障體系的組成部分之一，這兩類醫(yī)療保險(xiǎn)有著明確的分工。從保障目的看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是“?；尽保瑸榱舜_保勞動(dòng)者的基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，因而保障水平不高，且其標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，則根據(jù)被保險(xiǎn)人的保障需求和繳費(fèi)能力，由保險(xiǎn)雙方協(xié)商確定，因而可以滿足個(gè)性化的需求。

二是對于目前我國的國情狀況需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)合作。我國如今面臨著未富先老的局面，中國正在逐步邁入老齡社會(huì)，到2050年我國老年人口總數(shù)將超過4億，這將帶來醫(yī)療資源的嚴(yán)重緊缺。首先是老年人為接受護(hù)理服務(wù)入住醫(yī)院成為最大問題。我國社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展滯后，護(hù)理服務(wù)的可及性差，再加上醫(yī)療資源配置比例失調(diào)，客觀上造成病人就醫(yī)行為的集中趨高性，加劇了病人在三級(jí)醫(yī)院看病貴、看病難的狀況，導(dǎo)致社會(huì)性住院加速醫(yī)保基金支出。社會(huì)基本醫(yī)保還有著地域結(jié)構(gòu)的挾制，報(bào)銷比例、起付線、封頂線的規(guī)定遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人們對于醫(yī)療的支出費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)現(xiàn)行的退休人員無須繳納醫(yī)保金的政策，人口老齡化降低了醫(yī)?；鹗杖?，面對基金支出的剛性需求與日俱增，加劇了基金收支的不平衡。基金收入來源有限，基金支出難以控制，長遠(yuǎn)來看收支失衡不容忽視。醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)在不斷升級(jí)，決定了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)合的必要性，集聚商業(yè)健康保險(xiǎn)資源，要充分發(fā)揮制度合力。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的必然性

近年來，我國已進(jìn)入以醫(yī)保改革為重點(diǎn)的醫(yī)改深水區(qū)，在對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了全方位深入探索后，積極引入市場機(jī)制，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)無縫對接融合發(fā)展。2009年4月，我國出臺(tái)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。商業(yè)健康保險(xiǎn)在此階段得到了很大的發(fā)展，保險(xiǎn)產(chǎn)品種類快速涌現(xiàn)，多樣性不斷滿足市場需求，理賠手續(xù)更加簡單快捷，方便群眾。繼2006年“國十條”之后，2014年8月13日，國務(wù)院頒布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”），從頂層設(shè)計(jì)將保險(xiǎn)納入國家治理體系，治理能力現(xiàn)代化等社會(huì)經(jīng)濟(jì)工作整體布局中統(tǒng)籌考慮，提出：“堅(jiān)持市場主導(dǎo)、政策引導(dǎo)。對商業(yè)化運(yùn)作的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，營造公平競爭的市場環(huán)境，使市場在資源配置中起決定性作用；對具有社會(huì)公益性、關(guān)系國計(jì)民生的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，創(chuàng)造低成本的政策環(huán)境，給予必要的扶持；對服務(wù)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)具有積極作用但目前基礎(chǔ)薄弱的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，更好發(fā)揮政府引導(dǎo)作用?！彪S著大病醫(yī)保試點(diǎn)的擴(kuò)展，社保與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作迎來了更大的發(fā)展機(jī)遇。

三、政府對商業(yè)保險(xiǎn)的“阻滯效應(yīng)”

我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建在很短的時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，其中政府的行政合力推進(jìn)有著非常大的作用，但進(jìn)一步加強(qiáng)多元化的保障格局和提高醫(yī)保效率仍然存在問題。

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)年金發(fā)展在一定程度上替代了商業(yè)保險(xiǎn)，對商業(yè)保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)。從覆蓋面來看，新醫(yī)改提出：“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到 90%以上?！彪S著基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大，籌資水平不斷提高，在收入水平不變的條件下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)支出對商業(yè)保險(xiǎn)的購買有擠出效應(yīng)。同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)與企業(yè)年金共同發(fā)力，保障水平不斷提高，基本滿足人們對于主要的養(yǎng)老與醫(yī)療需求，減少了商業(yè)保險(xiǎn)的需求，削弱商業(yè)保險(xiǎn)購買的積極性。

2.政府調(diào)控作用強(qiáng)于市場配置，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保障效率低下。一般認(rèn)為的政府機(jī)構(gòu)的效率一定比不上商業(yè)機(jī)構(gòu)的理論，建立在兩個(gè)前提條件上：一是這個(gè)國家的市場經(jīng)濟(jì)體制非常完善，有市場經(jīng)濟(jì)的制度和法律基礎(chǔ)；二是商業(yè)機(jī)構(gòu)確實(shí)有在市場中公平競爭的能力，而不是通過擁有壟斷權(quán)獲得競爭能力。從我國目前情況來看，經(jīng)濟(jì)體制改革并沒有完全到位，醫(yī)療服務(wù)資源集中于政府手中，對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)、技術(shù)、資金還擁有非常大的壟斷權(quán)力。因此，目前的中國醫(yī)療服務(wù)供給方還是行政壟斷，效率低于高成本的投入，或者帶來較低的報(bào)銷比例，甚至有時(shí)出現(xiàn)合作招標(biāo)中以犧牲商業(yè)保險(xiǎn)利益情況。

四、社會(huì)醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療的定位與關(guān)系重構(gòu)

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的兩大重要支柱，它的可持續(xù)發(fā)展需要協(xié)調(diào)好各個(gè)方面作用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢。政府居于主導(dǎo)地位，引入市場機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，提升全民醫(yī)保水平與質(zhì)量；商業(yè)保險(xiǎn)借助社會(huì)保險(xiǎn)部門強(qiáng)大的平臺(tái)與社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)保障，創(chuàng)新發(fā)展模式探索合作機(jī)會(huì)。為更科學(xué)地促進(jìn)商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保融合與協(xié)調(diào)，結(jié)合其發(fā)展空間，提出以下相關(guān)建議：

1.明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位，明確其職責(zé)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，民眾的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，再加上各種新發(fā)疾病和慢性病發(fā)生率的攀升，醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，提高了人們投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)。同時(shí)，國民收入的提高有利于增強(qiáng)人們對健康保險(xiǎn)的購買能力。商業(yè)保險(xiǎn)公司將不僅僅作為補(bǔ)充存在，而要發(fā)揮在我國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的重要組成作用，根據(jù)客戶的不同需求，開辦形式多樣的健康保險(xiǎn)，滿足不同層次群眾的需要。

2.轉(zhuǎn)變政府職能，引入市場機(jī)制，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率。社會(huì)醫(yī)療保障體系是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要我們正確處理好政府與市場、基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保等多方面的關(guān)系。社會(huì)需求是多樣化、無止境的，但政府不是萬能的。政府應(yīng)管好辦好基本醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)揮其行政作用，制定好保險(xiǎn)政策，充分發(fā)揮其保大病的制度監(jiān)管功能，化解人民群眾的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，做好托底保障功效；通過市場競爭的方式向商業(yè)保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)的辦法，促進(jìn)醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。而對于個(gè)性化、多樣化的需求，則放手交于市場配置。

3.加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。一方面，政府要加強(qiáng)對社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的政策規(guī)劃和組織協(xié)調(diào)，對參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)管，建立統(tǒng)一性制度框架。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司逐步退出與社會(huì)保險(xiǎn)相似的業(yè)務(wù)，鼓勵(lì)創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的醫(yī)療需求，積極推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展。另一方面，法律要明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜淖饔茫D(zhuǎn)變“大包大攬”、既“劃槳”又“掌舵”的行政化運(yùn)作，劃清基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)療的界線。

小結(jié)

我國改革已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系面臨著既要革除傳統(tǒng)政府“一手操辦”的歷史弊端，又需要?jiǎng)?chuàng)新規(guī)范其發(fā)展模式，由全覆蓋的橫向擴(kuò)面向保質(zhì)的縱向提升轉(zhuǎn)變。如何建立一個(gè)高水平高質(zhì)量的全民醫(yī)保體系是全面小康的重要內(nèi)容，是“十三五”規(guī)劃實(shí)施中必須解決的重要問題。促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)向更高階段轉(zhuǎn)變，與社會(huì)基本醫(yī)療深度融合，滲入更細(xì)更微的全方位保障是當(dāng)前醫(yī)療保障的發(fā)展方向。

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[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]