淺析醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理

關(guān)春華 于海濤

摘要：醫(yī)療保障資金關(guān)系到每一位公民的基本權(quán)益，關(guān)系著廣大老百姓的切身利益，管好用好醫(yī)療保障資金具有十分重大的社會(huì)意義和影響。醫(yī)療保障資金在運(yùn)行過(guò)程中，并沒(méi)有表面上看到的那樣順利，其中仍然存在著各種各樣的問(wèn)題，阻礙著醫(yī)療保障資金的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理，提高資金的使用效率，確保醫(yī)療保障資金的平穩(wěn)與安全運(yùn)行，是資金管理部門面對(duì)的重大課題，也是每一位資金管理者需要時(shí)刻面臨的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障資金 監(jiān)督 管理

在黨的十八大報(bào)告第七個(gè)部分改善民生和創(chuàng)新管理提高人民健康水平中提出了“重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”和“健全全民醫(yī)保體系”。十八大期間，國(guó)家發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，中國(guó)的“醫(yī)改”已經(jīng)織起了全世界最大的醫(yī)保傘，如今，基本醫(yī)療保障已經(jīng)覆蓋了全國(guó)95%以上的人群。可以說(shuō)，正是因?yàn)橛辛酸t(yī)療保障，才有效的緩解了人民群眾看病就醫(yī)的壓力和負(fù)擔(dān)，如何使用醫(yī)療保障資金關(guān)系到廣大人民的身心健康和億萬(wàn)家庭的幸福安定，關(guān)系到和諧社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展。如何監(jiān)督和管理關(guān)系到絕大多數(shù)老百姓切身利益的數(shù)額巨大的醫(yī)療保障資金，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)和保值增值，創(chuàng)造更大的使用效益和社會(huì)效益，是擺在每一個(gè)醫(yī)療保障工作從業(yè)者面前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是醫(yī)療保障資金管理者需要面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)療保障資金在管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理缺少相關(guān)法律依據(jù)和制度約束

以國(guó)務(wù)院1998年12月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〈1998〉44號(hào)）為標(biāo)志，我國(guó)開(kāi)始真正意義上的建立起了醫(yī)療保障制度，2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)推開(kāi)，2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度在全國(guó)鋪開(kāi)，至此，覆蓋全體公民的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐步建立起來(lái)，并不斷發(fā)展，醫(yī)療保障制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)也穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)療保障資金日益增多。但至今加強(qiáng)醫(yī)療保障資金管理的國(guó)家層面的法律法規(guī)仍不完善，責(zé)權(quán)分配不明晰。地方性法規(guī)更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。

（二）醫(yī)療保障資金的收繳與分配結(jié)構(gòu)存在不均衡的特點(diǎn)

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的特點(diǎn)，醫(yī)療保障資金以收定支、量入為出，繳費(fèi)多少直接與保障待遇相關(guān)聯(lián)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是以國(guó)家補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)為主，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額度明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額度，因此，在享受醫(yī)療保障待遇方面的差異也較大。從醫(yī)療保障資金運(yùn)行狀況可以看出，參保者的基本醫(yī)療需求可以得到滿足，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用壓力得到減輕。但是三種醫(yī)療保險(xiǎn)之間保障程度的不均衡也是顯而易見(jiàn)的。城市與農(nóng)村、城市職工與城鎮(zhèn)居民，保障能力不相一致。農(nóng)村缺醫(yī)少藥，農(nóng)民收入相卻對(duì)較低，但保障能力遠(yuǎn)不及離退休干部和城市職工，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障又低于農(nóng)民。

（三）醫(yī)療保障資金存在流失現(xiàn)象

醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的監(jiān)管人員較少，監(jiān)督力量不足，又缺少社會(huì)監(jiān)督，缺乏對(duì)醫(yī)療保障資金從收繳到支出的全過(guò)程監(jiān)管。理論上講，自醫(yī)療保障制度建立之初就設(shè)立了藥品目錄、病種目錄等多種監(jiān)管措施，又逐步推行了次均費(fèi)用、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種醫(yī)療保障資金的使用方式，但監(jiān)管不到位的現(xiàn)象仍然存在。惡意騙?，F(xiàn)象層出不窮，開(kāi)假處方、寫(xiě)假病歷、冒名頂替、掛床等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)大有人在，擴(kuò)大檢查范圍、高精尖技術(shù)能用則用、只用貴的藥不用合適的藥等；醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)不合理，三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療費(fèi)用高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)人看病，醫(yī)療費(fèi)用低。這些現(xiàn)象都不同程度的導(dǎo)致醫(yī)療保障資金的流失，阻礙了醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保障資金監(jiān)督與管理可采取的措施

（一）健全相關(guān)法律法規(guī)

俗話說(shuō)“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)療保障資金的監(jiān)管方面也需要建立更細(xì)致的“規(guī)矩”，讓監(jiān)督與管理變得有法可法、有章可循。讓違反相關(guān)法規(guī)、騙保套保的人找不到生存的空間，除了現(xiàn)在的道德約束、經(jīng)濟(jì)制裁外，還要依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。凈化醫(yī)療保障市場(chǎng)，切實(shí)保障醫(yī)療保障資金在陽(yáng)光下運(yùn)行，使國(guó)家的惠民政策真正的造福于全體人民。

（二）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療保障從業(yè)者的監(jiān)督與管理能力

醫(yī)療保障工作人員除了應(yīng)當(dāng)具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，還要不斷提高醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、管理能力、計(jì)算機(jī)運(yùn)用能力等綜合素質(zhì)，只有這樣才能滿足不斷發(fā)展的醫(yī)療保障工作需要，將醫(yī)療保障資金管好用好，創(chuàng)造最大的社會(huì)效益。

（三）完善監(jiān)控措施，科學(xué)主動(dòng)進(jìn)行資金監(jiān)管

利用醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金使用的全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法現(xiàn)象及時(shí)制止。隨著定點(diǎn)藥店的增加，在方便老百姓的同時(shí)，要確保其藥品數(shù)據(jù)的真實(shí)性，杜絕銷售日用品、套取現(xiàn)象等違法現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療保障資金實(shí)施有效的事前、事中、事后監(jiān)督。

（四）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，擴(kuò)大宣傳覆蓋面

相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳覆蓋面較低，要積極利用新媒體及互聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)電視、電腦、微信、短信等電子媒介、宣傳畫(huà)、宣傳單、條幅、墻體廣告等平面宣傳媒介及宣傳動(dòng)員會(huì)等形式開(kāi)展豐富多彩的宣傳活動(dòng)，使全體公民切實(shí)了解我國(guó)的醫(yī)療保障制度、明白自身應(yīng)享有的權(quán)利、知曉醫(yī)療保障基金的使用程序，動(dòng)員全社會(huì)的力量對(duì)醫(yī)療保障資金的合理使用進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不合理、不合法問(wèn)題進(jìn)行舉報(bào)。

三、結(jié)束語(yǔ)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，對(duì)于提高我國(guó)居民生活水平和幸福指數(shù)有著極大的貢獻(xiàn)，為了保障國(guó)家在醫(yī)療保障事業(yè)上的高投入得到高效益，使全體人民受益，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，切實(shí)減輕廣大人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用，解決看病貴的難題。不斷提高全民參與管理的積極性，才能保證醫(yī)療保障資金合規(guī)、合理、合法使用，才能推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，加快和諧社會(huì)的建設(shè)步伐。