定數刺激終止室上性心動過速的臨床應用

胡向陽 王慧 李忠杰

●心電生理與心電圖

定數刺激終止室上性心動過速的臨床應用

胡向陽 王慧 李忠杰

室上性心動過速是臨床常見的一種心律失常。由于其發(fā)作特點為突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，有時相當頑固，難以控制，會嚴重影響患者的生活與工作，甚至造成血流動力學障礙而危及患者生命。因此，室上性心動過速急診內科收治率一直較高。經食管心房調搏終止室上性心動過速是一種快速、安全有效的方法，對于孕婦患者尤其如此[1]?，F(xiàn)將我們在臨床上采用定數刺激方法終止室上性心動過速的案例介紹如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，29歲，孕22周，因心悸6h入院。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。心電圖（圖1）示自發(fā)的頻率為190次/min的窄QRS波群心動過速，逆行P波（P-波）在V1形成假性r波，在aVF形成假性s波（P-波隱埋在QRS波群中），食管導聯(lián)中R-P-間期≤70ms。首先采用240次/min的S1S1定數5次超速刺激未能終止心動過速，第2次采用頻率仍是240次/min的S1S1，次數增加到8次的定數超速刺激奪獲心房后終止了心動過速。食管心臟電生理診斷：自發(fā)慢-快型房室結折返性心動過速（AVNRT），心房超速起搏終止心動過速。

例2 患者女性，57歲，反復胸悶心悸5年。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。食管心電生理：房室傳導文氏點為190次/min、房室傳導2∶1＞230次/ min、房室結快徑路不應期為600/340ms、房室結慢徑路不應期＜600/220ms、心房不應期＜600/ 220ms。S1S1分級遞增刺激頻率為190次/min時，SR間期出現(xiàn)成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為182次/min的窄QRS波群心動過速（圖略），P-波隱埋在QRS波群中，食管導聯(lián)中R-P-間期≤70ms。先采用頻率為240次/min的S1S1定數5次猝發(fā)刺激未能終止心動過速，然后增加刺激頻率到260次/min的S1S1定數5次猝發(fā)刺激，仍未能終止心動過速，第3次刺激頻率增加至280次/min的S1S1定數5次猝發(fā)刺激成功終止心動過速（圖2）。食管心臟電生理診斷：房室結雙徑路，誘發(fā)慢-快型AVNRT。

圖1 例1患者的心電圖。采用頻率為240次/minS1S1超速刺激終止心動過速。

圖2 例2患者的心電圖。采用頻率為280次/minS1S1定數猝發(fā)刺激終止心動過速。

例3 患者女性，41歲，反復心悸3年。本次就醫(yī)時訴夜間上廁所時出現(xiàn)頭暈、胸悶，黑矇伴大汗淋漓。臨床診斷：暈厥待查。食管心電生理檢查：心房不應期800/300ms、房室不應期800/320ms、房室結快徑路不應期800/490ms、房室結慢徑路不應期800/320ms。S1S1刺激頻率為130次/min時，S-R間期成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為120次/min的窄QRS波群心動過速（圖略），P-波在V1形成假性r，波，食管導取中R-P-間期≤70ms。采用頻率為200次/min的S1S1定數4次超速刺激奪獲心房終止心動過速（圖3A）。采用基礎周長為800ms的心房期前刺激檢查，當S1S2偶聯(lián)間期為490ms時，S2-R間期出現(xiàn)跳躍性延長＞60ms，S1S2偶聯(lián)間期為440ms時，誘發(fā)出上述窄QRS波群心動過速，采用頻率為60次/min的S1S1定數2次亞速刺激終止心動過速（圖3B）。食管心臟電生理診斷：房室結雙徑路；誘發(fā)慢-快型AVNRT。

例4 患者女性，29歲，反復胸悶心悸1周。臨床診斷：陣發(fā)性心動過速。食管心電生理：房室傳導文氏點＞190次/min、心房不應期＜600/230ms、房室傳導不應期＜600/230ms、旁道順傳不應期＜600/230ms。心電圖（圖4）示基礎周長為600ms的心房期前刺激檢查，當S1S2偶聯(lián)間期為270ms時，S2-R間期未見明顯延長即誘發(fā)出頻率為197次/ min的窄QRS波群心電動過速，QRS波群后可見P-波，R-P-間期＜P-R間期，P-在Ⅰ倒置，在V1、Ⅲ直立，食管導聯(lián)R-P-間期＜V1R-P-間期，食管導聯(lián)R-P-間期112ms；采用頻率為230次/min的S1S1定數超速刺激奪獲心房后終止心動過速，心房起搏時可見預激圖形。食管心臟電生理診斷：左前側壁顯性房室旁道（旁道不應期＜600/230ms，高危），誘發(fā)順向型房室折返性心動過速（AVRT）。

圖3 例3患者的心電圖。A.采用頻率為200次/min S1S1定數4次超速刺激終止心動過速，B.采用頻率為60次/minS1S1定數2次亞速刺激終止心動過速。

2 討論

室上性心動過速的電生理機制90%為折返，自律性增強和觸發(fā)活動占少數[2]。常見的折返途徑有房室結折返、房室折返、竇房結折返和心房內折返。在折返性心動過速中，只要適時的刺激能侵入折返環(huán)可激動間隙，造成雙向阻滯，就能終止心動過速。能否迅速終止心動過速與刺激部位和折返環(huán)路的距離、刺激點所在部位的不應期長短、刺激部位和折返環(huán)路之間的傳導速度以及折返環(huán)路可激動間隙的寬與窄相關。通常刺激部位的不應期越短，離折返環(huán)路越近，激動侵入折返環(huán)路所需的時間越短，越容易終止心動過速[3]。因此在食管電生理中根據心臟各部位不應期特征采用合適的刺激方法終止心動過速至關重要[4]。

常用的終止心動過速的刺激方法有超速刺激法、猝發(fā)刺激法、亞速刺激法[5]。（1）超速刺激法：能成功的終止心動過速，是臨床上食管電生理中最常用的方法[5]。但有時由于刺激的時間和頻率關系，會不容易進入折返環(huán)的可激動間歇，而過長的時間刺激又可能誘發(fā)已終止的心動過速，而不能及時終止室上性心動過速。（2）猝發(fā)刺激法：雖然能夠很好地終止室上性心動過速，但由于頻率較高造成患者心悸感加重，使患者精神比較緊張，交感神經興奮度增高，對有冠心病的患者會導致冠狀動脈痙攣和心率加快，心輸出量和冠狀動脈血量相應減少，不能滿足心肌耗氧需求，出現(xiàn)或加劇了心肌缺血的現(xiàn)象，這也是導致患者出現(xiàn)心絞痛的主要原因[6]。對有預激伴室上性心動過速的心律失常者，尤其順傳通過預激旁道者，要慎選短陣猝發(fā)刺激，這是因為成串出現(xiàn)的脈沖刺激沿旁道順傳心室，易落在心室的易顫期，誘發(fā)心室顫力。（3）亞速刺激法：由于采用低于心動過速的頻率，患者不適感會減輕而又相對安全，但僅適用于頻率較慢的心動過速。對頻率較快的心動過速，因慢頻率不易進入折返環(huán)而無法終止。

綜上所述，本文分析的4例心動過速患者，其中3例為AVNRT，1例為AVRT，均用S1S1定數超速刺激終止心動過速。例1患者孕期22周，為減少高頻率刺激帶來的不適感，同時提高安全性，雖然在第1次S1S1定數超速刺激未成功終止心動過速，第2次只增加了S1S1定數超速刺激的次數，但最終在第6次S1刺激波激動侵入折環(huán)在快徑路內發(fā)生碰撞，逆?zhèn)魇茏?，?次S1奪獲心房，心動過速被終止。例2患者，在首次S1S1定數猝發(fā)刺激未能終止心動過速后，因為其心臟各部位不應期短，改為增加刺激頻率S1S1定數次數不變，最后在第3次成功終止心動過速。例3患者，由于其發(fā)作心動過速的頻率慢，根據其心臟各部位不應期情況，采用低于自身心動過速頻率的亞速S1S1定數刺激，結果1次S1刺激就成功奪獲心房終止心動過速。因此，在臨床操作終止室上性心動過速中，如1次未能成功終止心動過速，可采用適當的增加刺激頻率或增加定數次數。終止心動過速與刺激脈沖落在心動周期的時間及折返環(huán)路內的可激動間隙大小有關，而與刺激持續(xù)時間無關，只要有1次適時的刺激脈沖能進入可激動折返環(huán)路的可激動終止區(qū)間隙內，形成1次新的不應期，造成順傳或逆?zhèn)鲝铰返碾p向阻滯后即能終止心動過速。但連續(xù)的多次超速刺激能夠增加進入折返環(huán)路的機會，重整折返環(huán)路上的各部位不應期，為下次刺激進入終止區(qū)提供機會，提高臨床操作終止室上性心動過速的成功率。

圖4 例4患者的心電圖。采用頻率為230次/分S1S1超速刺激終止心動過速。

采用適當的刺激頻率終止心動過速尤為重要。建議頻率較快的心動過速可選擇高于自身頻率50次/min左右的頻率（或原心動過速P-P間期70%左右）超速或猝發(fā)刺激，頻率較慢的心動過速可用高于自身頻率30次/min左右的頻率超速刺激或用低于自身頻率的亞速刺激。此分析可供大家在臨床中根據患者的電生理特點及特殊人群的具體情況（孕期婦女、老年患者、竇房結功能低下者），選擇更快速、簡便、成功率高、安全的定數刺激方法。

[1]李忠杰,屈百鳴.實用食管法心臟電生理學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2011∶188.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2001∶327.

[3] 李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術及實例精選[M].天津:天津科學技術出版社,2013∶80.

[4]王慧,李忠杰.改良食管心臟電生理技術臨床應用[J].心電與循環(huán),2016,35（2）∶106-108.

[5] 中國心律學會,中國心電學會.經食管心臟電生理中國專家共識[J].臨床心電學雜志,2011,20（5）∶321.

[6] 陳次濱,賴海清.經食管心房調搏術診治快速型心律失常的應用價值[J].嶺南心血管病雜志,2010,16（1）∶45-47.

2016-10-23）

（本文編輯:楊麗）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科（胡向陽），浙江省人民醫(yī)院心內科；通信作者：王慧，E-mail:wanghui@zjheart.com