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    主肺動(dòng)脈干單點(diǎn)消融終止多種形態(tài)室性前期收縮1例

    2016-12-24 05:03:56林加鋒戴小丫黃曉芳陳小鋒李岳春
    心電與循環(huán) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:標(biāo)測(cè)起源室性

    林加鋒 戴小丫 黃曉芳 陳小鋒 李岳春

    ●消融園地

    主肺動(dòng)脈干單點(diǎn)消融終止多種形態(tài)室性前期收縮1例

    林加鋒 戴小丫 黃曉芳 陳小鋒 李岳春

    右心室流出道(RVOT)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速經(jīng)RVOT多個(gè)傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象并非少見,射頻導(dǎo)管消融(下稱消融)治療中往往需要多位點(diǎn)消融方可成功。近來我院收治1例經(jīng)主肺動(dòng)脈干(MSPA)單點(diǎn)消融終止多種形態(tài)室性期前收縮,現(xiàn)報(bào)道如下。

    患者女性,63歲。因胸悶、心悸5月余入院。多次心電圖檢查示頻發(fā)室性期前收縮,動(dòng)態(tài)心電圖示室性期前收縮28 972次/24h。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效。體檢:血壓140/75mmHg,心率64次/min,心律不齊,心界不大,各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時(shí)心電圖(圖1)為單形性頻發(fā)室性期前收縮,其QRS形態(tài)在Ⅰ呈r型,V1呈rS型,V2~V3呈RS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6均呈R型(伴升支切跡),ⅡR>aVF R>ⅢR,aVR、aVL呈QS型,胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3,其移行指數(shù)為0(3-3=0),考慮為RVOT起源的室性期前收縮。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑58mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)62%,提示左心室增大。臨床診斷:頻發(fā)RVOT室性期前收縮,左心室增大。決定行消融治療。

    圖1 患者入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

    入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)歐陽非凡等[1]及Yoshida等[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn),考慮室性期前收縮為RVOT來源,故直接穿刺右側(cè)股靜脈置入8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融,結(jié)果在RVOT間隔與游離壁之間標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖的QRS波群-30ms,局部單極電位呈QS型(圖2A),X線影像提示消融導(dǎo)管在RVOT間隔與游離壁之間(圖2C),此處起搏的QRS波群與自發(fā)室性期前收縮基本相似(圖2B)。此處以溫控55℃,能量50W,阻抗150Ω試消融,約10s室性期前收縮消失并鞏固消融180s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)略異的頻發(fā)室性期前收縮(圖3,0為初始自發(fā)室性期前收縮,1~6為靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)的室性期前收縮)。此時(shí),應(yīng)采取哪種標(biāo)測(cè)與消融策略呢?采用傳統(tǒng)的標(biāo)測(cè)與消融策略,在RVOT可能需要多位點(diǎn)標(biāo)測(cè)與消融,費(fèi)時(shí)費(fèi)力。那室性期前收縮是否有可能起源于肺動(dòng)脈瓣上,經(jīng)多通道傳導(dǎo)至RVOT,在RVOT形成多個(gè)突破口而出現(xiàn)上述多種形態(tài)的室性期前收縮呢?我們決定先在肺動(dòng)脈瓣上進(jìn)行標(biāo)測(cè),結(jié)果在肺動(dòng)脈竇標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn);最后至主肺動(dòng)脈干(MSPA)進(jìn)行標(biāo)測(cè),結(jié)果在MSPA前壁標(biāo)測(cè)到肺動(dòng)脈電位(竇性心律時(shí)在后,室性期前收縮時(shí)翻轉(zhuǎn),箭頭所示),其領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms,局部單極電位呈QS型(圖4),X線影像提示消融導(dǎo)管在MSPA前壁的間隔與游離壁之間(圖5),距肺動(dòng)脈前竇垂直距離約2cm,此處起搏的QRS形態(tài)與其中一種異丙腎上腺素誘發(fā)的室性期前收縮相似(圖6),此處以冷鹽水灌注速度17ml/min,能量30W,阻抗150Ω,溫度43℃試消融,放電約9s所有室性期前收縮均消失(圖7),鞏固消融90s,隨后觀察30min(包括靜脈滴注異丙腎上腺素后)未見室性期前收縮。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h未見室性期前收縮。術(shù)后3月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見室性期前收縮,超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑縮小至57mm,左心室射血分?jǐn)?shù)66%。

    圖2 RVOT后間隔與游離壁之間標(biāo)測(cè)與消融影像。

    討論 室性期前收縮是臨床最常見的室性心律失常,其最常見的起源為RVOT,其次為左心室流出道(LVOT)、房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán))、左心室間隔部、MSPA等,消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜室性期前收縮/室性心動(dòng)過速的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[3-9]。有關(guān)MSPA起源的室性期前收縮/室性心動(dòng)過速的心電圖特征及消融治療國(guó)內(nèi)外已有一些報(bào)道[10-12],我們也作了一些研究[13]。

    圖3 0為初始自發(fā)的室性期前收縮,1~6為靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)的室性期前收縮。

    圖4 MSPA前壁標(biāo)測(cè)到肺動(dòng)脈電位,竇性心律時(shí)在后,室性期前收縮時(shí)翻轉(zhuǎn)(箭頭所示),領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms,局部電極電位呈QS型。

    圖5 MSPA有效靶點(diǎn)的X線影像。

    圖6 MSPA標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波-32ms(A),單極標(biāo)測(cè)呈QS型;此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS波形與異丙腎上腺素誘發(fā)的其中1種PVCs相似(B)。

    近年來,一些學(xué)者對(duì)LVOT、RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)行了報(bào)道。Storey等[14]最早報(bào)道1例主動(dòng)竇起源的室性心動(dòng)過速經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo),發(fā)作時(shí),激動(dòng)標(biāo)測(cè)在RVOT和右心室間隔標(biāo)測(cè)到兩個(gè)提前室性激動(dòng)電位,對(duì)此進(jìn)行消融無效,最后在LVOT的右冠竇(RCC)成功消融。Yamada等[15]報(bào)道左心室起源的室性心動(dòng)過速通過多條通路優(yōu)先傳導(dǎo),消融過程中由于多條通路的參與,室性心動(dòng)過速的QRS形態(tài)伴隨消融位點(diǎn)的改變不斷發(fā)生變化,增加手術(shù)難度。由于優(yōu)先傳導(dǎo)通路的存在,使得最大偏移指數(shù)(MDI)難以準(zhǔn)確判斷左冠竇(LCC)附近室性心動(dòng)過速起源于心內(nèi)膜或心外膜[16]。此外,其成功消融的15例主動(dòng)脈竇部(12例起源于LCC,3例起源于L-RCC)起源的室性心律失常,其中25%的病例存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)這一現(xiàn)象。這組病例的心電圖符合RVOT室性期前收縮特征,激動(dòng)標(biāo)測(cè)的最早心室激動(dòng)點(diǎn)(EVA)LVOT明顯早于RVOT,起搏標(biāo)測(cè)的s-R間期LVOT起搏時(shí)明顯長(zhǎng)于RVOT起搏,RVOT起搏相似度≥20,而主動(dòng)脈竇部起搏相似度≤15,在RVOT消融無效的情況下,于主動(dòng)脈竇部標(biāo)測(cè)到最早心室激動(dòng)處成功消融,認(rèn)為這組主動(dòng)脈竇部起源的室性心律失常在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的同時(shí),也向室間隔部?jī)?yōu)先傳導(dǎo),室間隔的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)抵消了一部分RVOT的優(yōu)先傳導(dǎo),這是造成在主動(dòng)脈竇部起搏標(biāo)測(cè)的相似度較RVOT低的原因[17]。上述研究的共同特點(diǎn)如下:患者初始心電圖特征為RVOT起源,經(jīng)RVOT標(biāo)測(cè)與消融后,初始室性期前收縮消失,但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種LVOT起源、聯(lián)律間期與初始相同的室性期前收縮,或室性期前收縮雖未消失,但其形態(tài)變?yōu)長(zhǎng)VOT起源特征。上述研究結(jié)果與我們近期的研究結(jié)果相似,均表現(xiàn)為L(zhǎng)VOT室性心律失常經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象[18]。而本例與上述研究的不同之處在于,其入院時(shí)的心電圖特征表現(xiàn)為RVOT起源形態(tài),經(jīng)RVOT后間隔與游離壁之間消融消失,但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)的RVOT室性期前收縮,最終在MSPA標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位領(lǐng)先其中1種異丙腎上腺素誘發(fā)的室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms伴電位翻轉(zhuǎn),并經(jīng)此處單點(diǎn)消融即終止多種形態(tài)的室性期前收縮。

    圖7 MSPA試消融約9s室性期前收縮消失。

    本例提示,當(dāng)同時(shí)存在多種形態(tài)心室流出道室性期前收縮,且其均符合RVOT起源特征時(shí),在MSPA單點(diǎn)消融有可能終止這些室性期前收縮。這種患者消融時(shí)試消融靶點(diǎn)的定位應(yīng)注意:(1)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)應(yīng)尋找“最早”心室電位;(2)起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)應(yīng)與其中1種室性期前收縮的12導(dǎo)聯(lián)完全相同,或起搏時(shí)有多種形態(tài)的QRS形態(tài),其中1種與自發(fā)室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)完全相同;(3)不要追求某一試消融靶點(diǎn)起搏與多種形態(tài)的室性期前收縮均相同。

    產(chǎn)生這種QRS形態(tài)多變的可能機(jī)制可以用圖8來解釋,即其室性期前收縮的起源點(diǎn)在MSPA,但在其與RVOT之間,可能存在多個(gè)傳導(dǎo)通路及多個(gè)突破口,故產(chǎn)生多種形態(tài)的QRS波群。認(rèn)識(shí)MSPA起源室性心律失常經(jīng)RVOT多通道同步或交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象,對(duì)于存在這種現(xiàn)象者可直接經(jīng)MSPA進(jìn)行標(biāo)測(cè)并單點(diǎn)消融多種形態(tài)RVOT PVCs,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間,提高消融術(shù)成功率。

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    2016-11-13)

    (本文編輯:楊麗)

    浙江省科技廳科研項(xiàng)目(2016C33181)

    325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

    林加鋒,E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn

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