美國(guó)心臟協(xié)會(huì)基礎(chǔ)生命支持課程在全科醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用

魯美麗 錢里娜 宋秋憶 楊國(guó)浩

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)基礎(chǔ)生命支持課程在全科醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用

魯美麗 錢里娜 宋秋憶 楊國(guó)浩

突發(fā)急癥和意外傷害的搶救，時(shí)間最為關(guān)鍵，對(duì)于心臟停搏的患者其黃金急救時(shí)間是4min，在關(guān)鍵的救援時(shí)間內(nèi)，作為社區(qū)的全科醫(yī)師可能成為第一目擊者投入急救中。全科醫(yī)學(xué)是一門新興、跨多專業(yè)的臨床學(xué)科，面臨患者疾病隨機(jī)性大、病情變化快等問題，需要具有正確、快速對(duì)患者進(jìn)行診斷和救治的能力，因此對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行急救技能的在職培訓(xùn)十分重要。為切實(shí)提高社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)急救援能力，給患者贏得進(jìn)一步救治機(jī)會(huì)和時(shí)間，需要一種實(shí)用、有效的培訓(xùn)方法。我們?cè)O(shè)計(jì)心臟停搏病例，分別采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）基礎(chǔ)生命支持（BLS）和傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)方式對(duì)160例社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行分組培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 杭州巿各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年1月至2015年6月參加杭州市急救中心心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的全科醫(yī)師160例，其中男77例，女83例，年齡20～30歲57例，31～40歲81例，41～50歲22例，平均（33.9±6.1）歲；大專5例，本科143例，研究生及以上12例；初級(jí)職稱86例，中級(jí)職稱66例，副高及以上8例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為BLS課程方式培訓(xùn)組（A組）和傳統(tǒng)教學(xué)方式培訓(xùn)組（B組），每組80例。兩組間一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組間一般資料的比較

1.2 BLS課程設(shè)計(jì) BLS課程是AHA為從事急救、急診、ICU等醫(yī)務(wù)人員而設(shè)計(jì)，課程主要包括如何識(shí)別致命的緊急情況、如何實(shí)施心肺復(fù)蘇、如何使用體外自動(dòng)除顫器（AED），如何對(duì)窒息等情況的急救措施。BLS培訓(xùn)均采用小班授課，課程要求學(xué)員與模型的配比是3∶1、2∶1或1∶1（絕對(duì)不能超過3∶1），導(dǎo)師與學(xué)員的配比均為6∶1，整個(gè)課程時(shí)間為4.5h，課程主要內(nèi)容為：最新AHA心肺復(fù)蘇指南、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（CPR）、生存鏈、單人、雙人心肺復(fù)蘇和AED使用（包括成人、兒童、嬰兒）、球囊面罩使用、窒息處理、高級(jí)氣道概述。該培訓(xùn)采用邊看視頻邊操作的方法，導(dǎo)師只需根據(jù)課程進(jìn)度播放視頻，指導(dǎo)學(xué)員跟視頻操作練習(xí)，導(dǎo)師在理論部分進(jìn)行關(guān)鍵知識(shí)及概念的強(qiáng)調(diào)，在技能練習(xí)環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)員的操作進(jìn)行觀察和反饋，無需做任何的操作演示。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行技能和理論的考核，其中技能考核分兩部分，分別是成人和嬰兒?jiǎn)稳思半p人心肺復(fù)蘇和AED操作。

1.2.1 胸外按壓 CPR包括按壓和通氣，按壓與通氣的比為30∶2，即胸外按壓30次人工呼吸2次。胸外按壓要求：跪或站在患者的一邊，學(xué)員兩腿間的寬度與自己的肩同寬，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一條直線，兩手交叉重疊，手掌根部放在患者胸骨的下半部，利用身體的力量對(duì)患者進(jìn)行垂直胸外按壓，成人按壓的深度必須超過5cm；快速胸外按壓，以100～120次/min的速率進(jìn)行按壓，并且盡量減少按壓的中斷。

1.2.2 球囊面罩通氣 跪或站在患者的頭部正后方，使用球囊面罩給氧的標(biāo)準(zhǔn)手法稱為“E-C”手法，即E手法是操作者用三根手指（中指、無名指和小指）提起患者下頜骨性部分來打開氣道，C手法是用兩根手指（食指和大拇指）將面罩扣住患者的口鼻并壓緊，以超過1s的速度對(duì)患者進(jìn)行緩慢通氣，每次通氣時(shí)必須觀察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作為通氣有效標(biāo)準(zhǔn)，但是要防止通氣過快、過多。通氣過快氣體會(huì)進(jìn)入胃內(nèi)導(dǎo)致胃脹氣且有反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；通氣過多會(huì)造成過度通氣，會(huì)增加胸腔壓力而致靜脈血回流的減少。

1.2.3 便捷面罩通氣 跪或站在患者的一邊，用仰頭提頦法打開患者的氣道，便捷面罩下緣與患者下巴緣對(duì)合扣緊，學(xué)員平靜呼吸往面罩內(nèi)慢慢吹氣，吹氣時(shí)間＞1s。每次通氣時(shí)必須觀察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作為通氣有效的標(biāo)準(zhǔn)，但是要防止通氣過快、過多。

1.3 方法 （1）A組參加BLS課程，按照BLS課程要求：小班教學(xué)，80例學(xué)員培訓(xùn)分4期完成，每期為20例，培訓(xùn)時(shí)間為4.5h，培訓(xùn)班學(xué)員與模型的配比均為2∶1，即每2例學(xué)員配1套心肺復(fù)蘇及AED操作模型，學(xué)員與導(dǎo)師的配比為6∶1，每班導(dǎo)師4位，培訓(xùn)老師均有BLS導(dǎo)師資質(zhì)。BLS培訓(xùn)采用邊看視頻邊操作的方法，導(dǎo)師播放視頻，學(xué)員只需跟著視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)和操作，導(dǎo)師根據(jù)視頻進(jìn)度在理論部分進(jìn)行關(guān)鍵知識(shí)的強(qiáng)調(diào)，在技能練習(xí)環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)員的操作進(jìn)行觀察和反饋。操作中1位導(dǎo)師觀察2例學(xué)員，并指導(dǎo)學(xué)員間進(jìn)行輪換，確保每例學(xué)員都進(jìn)行技能練習(xí)，練習(xí)結(jié)束當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行考核?？己藞?chǎng)景為模擬心臟停搏而突然倒地的患者，由學(xué)員對(duì)其進(jìn)行單人和雙人心肺復(fù)蘇及AED操作。（2）B組參加傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)，80例學(xué)員分2期完成培訓(xùn)，每期40例，每期培訓(xùn)導(dǎo)師1名，6套心肺復(fù)蘇模型及AED，每期培訓(xùn)時(shí)間為9h。培訓(xùn)方法采用上午導(dǎo)師PPT集中理論授課，下午進(jìn)行操作和考核。操作由導(dǎo)師先示范，6例學(xué)員輪流進(jìn)行練習(xí)，導(dǎo)師對(duì)操作的學(xué)員進(jìn)行觀察和指導(dǎo)。練習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核，讓學(xué)員對(duì)心臟停搏的患者完成單人和雙人心肺復(fù)蘇及體外除顫的操作。培訓(xùn)結(jié)束后兩組全科醫(yī)師均在模擬人（型號(hào)為L(zhǎng)aerdal310055）進(jìn)行考核，由該模型記錄學(xué)員的胸外按壓、便攜面罩、球囊面罩的3項(xiàng)操作結(jié)果，AED體外除顫操作由導(dǎo)師用秒表進(jìn)行監(jiān)考。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)按壓深度正確率為70.0%，按壓位置正確率僅為50.0%，且按壓頻率大多過快，超過120次/min，以致患者胸廓無法充分回彈降低了復(fù)蘇質(zhì)量；雙人兩項(xiàng)通氣中的球囊面罩通氣，其正確率極低，僅為37.5%。A組考核內(nèi)容明顯優(yōu)于B組，尤其是胸外按壓和球囊面罩通氣方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組考核成績(jī)比較A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。AED操作程序正確率A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），開機(jī)與除顫時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組考核內(nèi)容及考核成績(jī)比較

3 討論

搶救心臟停搏患者有其環(huán)環(huán)相扣的生命鏈，每一環(huán)節(jié)都對(duì)患者至關(guān)重要。作為長(zhǎng)年在社區(qū)工作的全科醫(yī)師，是最有可能啟動(dòng)生命鏈前三環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于他們來說，掌握心肺復(fù)蘇及除顫技能顯得尤為重要。

3.1 社區(qū)全科醫(yī)師迫切需要掌握CPR及除顫技能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生服務(wù)的基層單位，具有方便、可及、連續(xù)、綜合及廣覆蓋優(yōu)勢(shì)，其參與部分院前急救工作[1]。北京市調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.39%的急救呼叫患者發(fā)病地點(diǎn)在社區(qū)，這個(gè)比例還在不斷上升[2]，全科醫(yī)師作為社區(qū)醫(yī)院的一線人員，是參與急救工作的重要力量。他們大多經(jīng)過急救培訓(xùn)，但掌握的程度并不盡如意。主要是因?yàn)樯鐓^(qū)全科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)少，使用急救技能和急救設(shè)備的頻率較低，培訓(xùn)時(shí)間過久造成技能遺忘和知識(shí)老化；全科醫(yī)師大多是畢業(yè)不久的醫(yī)學(xué)生，目前醫(yī)學(xué)院校缺乏規(guī)范的急救課程也是一個(gè)現(xiàn)狀。所以加強(qiáng)急救培訓(xùn)，尤其對(duì)于救命的CPR和除顫技能尤為重要。

3.2 全科醫(yī)師需要規(guī)范的培訓(xùn)課程及考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 在我國(guó)，全科醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科才剛剛起步，全國(guó)建有全科醫(yī)學(xué)系的醫(yī)學(xué)院校，大多沿用的是臨床醫(yī)學(xué)本科教材和教學(xué)模式，缺乏適合全科醫(yī)師需求的培訓(xùn)課程，而針對(duì)急救技能的課程就更加缺乏[3]，此外，考核評(píng)估不系統(tǒng)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更沒有對(duì)學(xué)員技能分項(xiàng)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)各階段培訓(xùn)質(zhì)量跟蹤資料累積，往往是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇1～2門單項(xiàng)操作作為考核就算完成，隨意性大，難以達(dá)到急救技能全面考核和評(píng)估的要求[4]。而BLS培訓(xùn)用模版化的視頻教學(xué)，導(dǎo)師根據(jù)課程設(shè)制的要求進(jìn)行授課，不能任意增減課程、不能減少授課時(shí)間、不能隨意發(fā)揮，從而保持了課程的一致性，考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)培訓(xùn)要求，主要考兩項(xiàng)技能，即CPR和AED，其中CPR技能中又包括按壓和通氣，按壓中有對(duì)按壓的深度、位置和頻率的要求，通氣又包括便攜面罩和球囊面罩通氣兩種方式，AED考核標(biāo)準(zhǔn)主要是對(duì)機(jī)器操作程序（四步兩離開）和開機(jī)至除顫的時(shí)間有具體的考核要求。

復(fù)蘇質(zhì)量主要包括按壓和通氣兩個(gè)方面，高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要求高質(zhì)量按壓和有效的通氣[5]。但本研究顯示，傳統(tǒng)培訓(xùn)方式培訓(xùn)的學(xué)員，除了便攜面罩和AED操作差別不是太大外，CPR其按壓深度正確率為70.0%，按壓位置正確率僅為50.0%，而且按壓頻率大多過快，超過120次/min的按壓頻率，以致患者胸廓無法充分回彈從而降低了復(fù)蘇質(zhì)量；兩項(xiàng)通氣中的球囊面罩通氣，其正確率極低，僅為37.5%，其中主要原因是“E-C”手法掌握不好使球囊面罩無法扣緊或氣道沒有完全打開而導(dǎo)致（占61%），其他為雖然掌握了“E-C”手法但通氣過快或者過度，不能進(jìn)行有效通氣將直接影響CPR的質(zhì)量。而通過BLS培訓(xùn)方式培訓(xùn)的學(xué)員，無論是CPR還是除顫，其考核正確率明顯高于傳統(tǒng)方式的培訓(xùn)。

3.3 BLS培訓(xùn)方法激發(fā)了培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣，提高了操作技能 傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是一種“填鴨式”教學(xué)法，以導(dǎo)師講授學(xué)員聽為主，而且往往理論講解和操作示范分開進(jìn)行，容易造成理論與實(shí)踐操作的脫節(jié)[6]。而BLS培訓(xùn)以視頻教學(xué)為基礎(chǔ)，整個(gè)課程有多段視頻，每段視頻都由理論和操作兩部分組成。它采用邊看視頻邊操作的方法，當(dāng)理論部分視頻播放結(jié)束后緊接著是操作練習(xí)視頻，也就是理論結(jié)束立即進(jìn)行操作練習(xí)，導(dǎo)師無需做操作演示，只需播放視頻從而有更多的精力來觀察學(xué)員的操作，立即對(duì)學(xué)員進(jìn)行反饋，當(dāng)學(xué)員操作正確時(shí)導(dǎo)師給予鼓勵(lì)（你做的不錯(cuò)，請(qǐng)繼續(xù)保持），操作不正確即予糾正，確保每一項(xiàng)技能的正確完成；視頻中的模擬場(chǎng)景，讓學(xué)員有身臨其境的急救緊張度，從而激發(fā)學(xué)員的參與度；同時(shí)學(xué)員與模型的配比，常規(guī)是3∶1或2∶1有時(shí)甚至是1∶1，每2或3例學(xué)員配1套模擬人，這樣可使每一位學(xué)員都有充足的技能操作時(shí)間[7]；小班教學(xué)，使學(xué)員練習(xí)時(shí)干擾減少，從而保證了實(shí)踐技能的較好掌握。BLS培訓(xùn)評(píng)估的好評(píng)率極高，主要為：該課程學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰；課程難度適中；內(nèi)容講述清晰；視頻和文字教材質(zhì)量良好。尤其是此課程能幫助學(xué)員成功通過技能測(cè)試并且有信心運(yùn)用好此課程所教授的技能這兩項(xiàng)好評(píng)率最高。

綜上所述，采用AHABLS培訓(xùn)方式對(duì)于提高社區(qū)全科醫(yī)師的CPR及除顫技能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，是目前行之有效的培訓(xùn)方法，值得在社區(qū)全科醫(yī)師的臨床急救培訓(xùn)中推廣。

[1]沈寅.加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師急救培訓(xùn)提升院前急救水平[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2010,9(9):544-545.

[2]劉全,楊勇，湯彥.社區(qū)急救在院前急救醫(yī)療服務(wù)中的重要作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(12):995-997.

[3]王娟,郭海濤,劉剛,等.社區(qū)醫(yī)師急救技能培訓(xùn)工作的分析與思考[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,10(29):3980-3981.

[4]周俊杰,熊杰平,林宏忠.團(tuán)隊(duì)綜合演練在院前心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].急診急救,2012,7(15):2326-2327.

[5]張軍根,付衛(wèi)林,袁軼俊,等.搬抬過程中心肺復(fù)蘇的質(zhì)量[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(23):990-992.

[6]劉瑤,張向杰,周敬,等.上海市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)問卷調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,7(14):521-526.

[7]王彥軍,高蕊,王玉同,等.人體模型操作訓(xùn)練在2010版心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用[J],中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2012,12:8-35.

2015-09-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310021 杭州，浙江省杭州市急救中心