Lemierre綜合征1例分析

趙蘇霞 劉春麗 倪立群

●病例報(bào)告

Lemierre綜合征1例分析

趙蘇霞 劉春麗 倪立群

患者男，26歲；非洲馬里人。因咽痛、發(fā)熱伴右頸部疼痛7d前來馬里醫(yī)院就診（筆者當(dāng)時(shí)在馬里醫(yī)院援非）?；颊?d前突感咽痛，吞咽時(shí)明顯，伴發(fā)熱（體溫不詳），張口受限，曾就診私人診所，靜脈滴注抗生素（具體不詳），咽痛逐漸加重，3d前右面頰部及頸部腫痛，頸部活動(dòng)受限，口腔有膿痰吐出，球結(jié)膜黃染。體檢：體溫38.9℃，扶入診室，心肺聽診尚可，右側(cè)面頰部腫脹，張口1指，右側(cè)咽峽部隆起，表面見2cm長(zhǎng)縱行組織破潰傷口，內(nèi)容干酪樣黃白色物，腔隙深，無異味。右頸部紅腫，條索狀隆起，觸痛明顯。頸部增強(qiáng)CT可見橫斷面示右頸內(nèi)靜脈局限性充盈缺損（圖1）。冠狀位重建示顱底至頸部間隙廣泛積氣（圖2）。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞：31.8×109/L，淋巴細(xì)胞百分比: 89.0%，紅細(xì)胞：1.25×1012/L，血紅蛋白：35g/L。初步診斷：右扁桃體周圍膿腫破潰，并發(fā)右側(cè)頭頸部間隙感染，右頸內(nèi)靜脈栓塞，重度貧血，敗血癥。給予青霉素480萬U，2次/d，甲硝唑0.2g，2次/d，靜脈滴注地塞米松10m g/d，同時(shí)0.9%氯化鈉溶液漱口，每日慶大霉素注射液16萬U+20m l0.9%氯化鈉溶液行咽部膿腔清洗?；颊呷杂邪l(fā)熱，疼痛未能緩解，入院第5天時(shí)X線胸片示右肺中下野斑片影，肺門影增大增濃（圖3）。遂改靜脈滴注青霉素400萬U，3次/d?；颊咭话銧顩r漸差，入院第8天時(shí)肺部CT顯示肺部和胸壁下膿腫形成（圖4）。臨床診斷：Lem i erre綜合征。當(dāng)晚因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

圖1 頸部橫斷面增強(qiáng)CT的影像學(xué)所見，右側(cè)頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)局限性充盈缺損

圖2 頸部冠狀位CT重建的影像學(xué)所見。右頸部軟組織腫脹，顱底至胸廓入口結(jié)構(gòu)不清，軟組織內(nèi)大量積氣

圖3 X線胸片。右肺中下野中內(nèi)帶見斑片影，右肺門增大增濃，右側(cè)水平葉間裂增厚，左肺未見異常

圖4 胸部CT平掃（A：肺窗，右胸大片混雜密度影，可見多個(gè)氣泡，前源緊貼胸壁，內(nèi)緣與縱隔分界不清，臨近前縱隔處可見少量積氣。B：縱隔窗，亦可見大片混雜密度影，后方可見囊樣影，與右肺門分界不清，其內(nèi)可見氣液面）

討論Lem i erre綜合征又稱咽峽后膿毒癥或人壞死桿菌病，是一種繼發(fā)于急性口咽部感染的、具有潛在性致命危險(xiǎn)的疾病。Lem i erre綜合征在我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病較少，目前僅查閱到2008年廣州軍區(qū)總院何慕芝等[1]與2013年青島市第八人民醫(yī)院董一慧等[2]的報(bào)道。本病病死率高，隨著廣譜抗生素的普及，其病死率已由90%顯著下降至6%～20%[3]。典型的Lem i erre綜合征好發(fā)于10～35歲青壯年，常繼發(fā)于口咽部的急性感染，病原菌多為壞死梭菌，約占81.7%，黃選兆[4]報(bào)道患者的血液及化膿灶中能夠培養(yǎng)出香腸型似桿菌。壞死梭菌為嚴(yán)格厭氧、革蘭染色陰性桿菌，可導(dǎo)致口咽、胃腸道及泌尿生殖器官的感染，其中心環(huán)節(jié)為血管栓塞及組織壞死。發(fā)病機(jī)制為在口咽部感染的基礎(chǔ)上，通過患者受損傷的黏膜屏障，經(jīng)組織間隙局部蔓延，或循淋巴循環(huán)、扁桃體靜脈系統(tǒng)侵入頸內(nèi)靜脈，形成感染性栓塞性頸內(nèi)靜脈炎；致病菌或菌栓進(jìn)入血液形成膿毒敗血癥；通過循環(huán)系統(tǒng)播散形成轉(zhuǎn)移性膿腫及多部位感染。另外，由于解剖結(jié)構(gòu)、重力、呼吸及胸腔負(fù)壓等因素的作用，感染還可直接通過組織間隙，下行播散發(fā)生下行性壞死性縱隔炎及深部組織感染，最常見肺部膿毒性栓塞、膿胸、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，此類損害約占79.8%。細(xì)菌毒力強(qiáng)、菌量大，若診斷治療不及時(shí)，還可發(fā)展為感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征而危及患者生命。

Lem i erre綜合征診斷通常采用Si nave標(biāo)準(zhǔn)：（1）口咽原發(fā)感染；（2）膿毒敗血癥；（3）感染性栓塞性頸內(nèi)靜脈炎的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)；（4）至少一處遠(yuǎn)端化膿灶。治療宜選用覆蓋厭氧菌的抗生素，推薦使用加入酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用，療程要長(zhǎng)，壞死梭菌對(duì)喹喏酮、氨基糖苷類抗生素天然耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素類敏感性差，應(yīng)避免使用。對(duì)于深部組織膿腫，宜切開引流治療。本例患者具有急性口咽感染、感染性栓塞性頸靜脈炎，肺部膿腫，膿毒血癥等典型臨床表現(xiàn)，符合Lem i erre綜合征診斷。但由于種種原因，診療未獲成功，其原因如下：首先該病在我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率低，導(dǎo)致我們未能在第一時(shí)間明確診斷。其次，馬里醫(yī)院條件有限，分泌物及血培養(yǎng)及用于鑒別診斷的如H IV等檢查未能進(jìn)行，加之患者因經(jīng)濟(jì)能力較差導(dǎo)致發(fā)病后未能及時(shí)就診，醫(yī)院亦無廣譜高效的抗生素，導(dǎo)致患者在發(fā)病2周后死亡，非常令人惋惜。

[1]何慕芝,蔡闖,池麗莊,等 Lemierre綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008, 33:910-911.

[2]董一慧,王海艷.兒童Lemierre綜合征1例報(bào)道[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2013,27(8):830.

[3]何慕芝,蔡闖,池麗莊.Lemierre綜合征[J].國(guó)際呼吸雜志,2009,29(11):688-689.

[4]黃選兆.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:333.

（本文編輯：楊麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國(guó)內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2015-08-10）

312030 紹興市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科

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