腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)兩種固定補片方式的臨床效果比較

徐 寧

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 泰州, 225300)

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腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)兩種固定補片方式的臨床效果比較

徐 寧

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 泰州, 225300)

腹股溝疝; 腹腔鏡; 補片固定

自1982年Ger實施了全球首例腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)，因其創(chuàng)傷小、術(shù)中修補范圍大、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢得到廣泛推廣[1]。目前常用腹股溝疝無張力修補的方式包括腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù) (TEP)、經(jīng) 腹 腹 膜 前 腹 腔 鏡 腹 股 溝 疝 修 補 術(shù)(TAPP)[2]。本文選取2013 年1 月—2015年12 月泰州市人民醫(yī)院普外科收治的單側(cè)腹股溝疝并行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(TEP)手術(shù)患者60例，比較術(shù)中補片縫合固定與螺旋釘固定的綜合效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1月—2015年12月泰州市人民醫(yī)院普外科收治的單側(cè)腹股溝疝并行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(TEP)手術(shù)患者60例，其中男48例，女12例；左側(cè)40例，右側(cè)20例；腹股溝斜疝38例，腹股溝直疝18例，股疝4例。隨機分為縫合固定組28例和螺旋釘固定組32例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 結(jié)合臨床病史及術(shù)前輔助檢查結(jié)果，明確單側(cè)腹股溝疝診斷;② 排除嵌頓性、絞窄性疝; ③ 術(shù)前無嚴(yán)重感染性及凝血功能異常疾病; ④ 術(shù)前心肺功能基本正常，可耐受全身麻醉; ⑤ 排除術(shù)中中轉(zhuǎn)經(jīng)腹病例。

1.2 手術(shù)方法

① 患者取仰臥位，頭高腳低15～30°, 左右傾斜抬高修補疝側(cè)10～20°。臍部下緣偏患側(cè)切開1.0 cm長弧形切口，分離至腹直肌后鞘，插入10 mm Trocar進入腹直肌后鞘間，以腹腔鏡鏡頭直視下鈍性分離腹膜外間隙，注入CO2氣體，壓力設(shè)定為10～12 mmHg, 腹腔鏡鏡頭繼續(xù)向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，另于臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm Trocar。② 充分游離Retzius間隙及Bogros間隙，顯露恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索或圓韌帶、髂血管。通過疝囊與腹壁下血管的位置關(guān)系判定疝的解剖類型。逐漸從精索或圓韌帶中游離出疝囊，清除脂肪組織，使精索或圓韌帶腹壁化，盡可能將疝囊退回腹腔。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如果斜疝疝囊已進入陰囊，將其與精索游離后結(jié)扎橫斷疝囊，遠端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連，在頸部切開疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送回腹腔后，再縫合關(guān)閉腹膜，于腹膜前置入補片。③ 根據(jù)患者體型及術(shù)中所見腹股溝解剖情況，裁剪補片約為10 cm×12 cm大小(補片為強生超普平片15 cm×20 cm)至10 mm Trocar內(nèi)送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、上界達疝環(huán)上界3 cm以上，下界達股環(huán)最下點約2 cm以上)，補片充分置入腹膜與腹壁間。縫扎固定組以3-0微喬線將補片縫合固定于恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側(cè)弓狀緣。螺旋釘固定組以螺旋釘將補片固定于恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側(cè)弓狀緣。術(shù)后囑患者平臥6 h沙袋壓迫手術(shù)區(qū)域。

1.3 療效評價

觀察并比較2組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛評分，補片移位，近期(術(shù)后3個月內(nèi))疝復(fù)發(fā)情況以及術(shù)后慢性神經(jīng)痛病例數(shù)。手術(shù)時間為從皮膚切開至消除氣腹所用的時間。術(shù)中出血量采用紗布稱質(zhì)量法, 1 g=1 mL。術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛強度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

縫合固定組患者的手術(shù)時間顯著長于螺旋釘固定組，術(shù)后疼痛評分及慢性疼痛顯著低于螺旋釘固定組(P<0.05)。2組患者均未發(fā)生補片移位和疝復(fù)發(fā)。螺旋釘固定組2例患者慢性神經(jīng)痛且站立及行走時疼痛向髂前上棘放射，給予休息、口服維生素B12對癥治療均好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 個月左右消失。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

與縫合固定組比較, *P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)作為腹腔鏡腹股溝疝修的經(jīng)典手術(shù)，目前手術(shù)戳孔的位置、腹膜前間隙的分離范圍、手術(shù)中的解剖標(biāo)志的暴露及保護(腹壁下血管、死亡冠、疼痛三角、危險三角等)、補片覆蓋的范圍已達成明確的共識[3-5]。由于腹腔鏡疝修補術(shù)存在手術(shù)出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后補片移位、腹股溝疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，術(shù)中補片處置的方式仍然存在爭議。目前常用補片的處置方案有: ① 螺旋釘固定; ② 生物膠固定; ③ 免固定; ④ 縫扎固定。生物膠固定往往因為手術(shù)野血染而導(dǎo)致固定失敗，造成補片移位[6]。免固定的相關(guān)文獻[7-8]報道指出需要選取疝環(huán)小于3 cm、選取較大補片且補片需要覆蓋過中線。

本文選用了縫扎固定及螺旋釘固定兩種方式進行術(shù)中固定，固定點均選擇在恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側(cè)弓狀緣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)縫扎固定組術(shù)中時間明顯長于螺旋釘固定組，考慮與手術(shù)過程中操作空間小、戳孔位于同一直線、縫合操作困難導(dǎo)致手術(shù)時間明顯增加[9]。2組術(shù)中出血無顯著差異，2組患者均未發(fā)生補片移位和疝復(fù)發(fā)。2組術(shù)后疼痛評分有顯著差異, 2例慢性神經(jīng)痛均發(fā)生于螺旋釘固定組，分析原因為本組患者所選定的固定點均避開疼痛三角、生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)走形位置，且慢性疼痛給予休息及神經(jīng)營養(yǎng)治療后均緩解，應(yīng)排除術(shù)中損傷神經(jīng)主干的可能，考慮為螺旋釘定合過程中損傷肌肉間神經(jīng)叢，而縫扎固定組縫合固定補片于韌帶及腹橫筋膜等淺層組織，故避免了損傷肌肉間神經(jīng)叢。

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2016-08-20

R 656.2

A

1672-2353(2016)24-086-02

10.7619/jcmp.201624027