FRAX評估慢性腎臟病非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險研究

趙建輝 陳洪宇 姜雪 包自陽 李香茶

FRAX評估慢性腎臟病非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險研究

趙建輝 陳洪宇 姜雪 包自陽 李香茶

目的 探討WHO推薦的骨折風險評估工具（FRAX）用于慢性腎臟?。–KD）3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險評估的臨床價值，并分析影響患者骨折風險等級的相關因素。方法 90例CKD患者依據(jù)估計的腎小球濾過率（eGFR）分為3組：CKD3期組（35例，eGFR為30～60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期組（33例，eGFR為15～30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期組（22例，eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。應用雙能X線吸收法檢測患者股骨頸骨密度，記錄患者的臨床及生化指標，F(xiàn)RAX評估患者骨質(zhì)疏松性骨折風險等級。結果 3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），CKD5期組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于CKD3期組（P＜0.05）。3組患者骨折風險等級比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。CKD5期組患者骨折高風險比例高于CKD3期組、CKD4期（均P＜0.05）?；颊吖钦埏L險等級與骨密度（r=-0.516）、eGFR（r=-0.234）均呈負相關（均P＜0.05）。結論 FRAX可用于評估CKD非透析患者的骨質(zhì)疏松性骨折風險；隨著腎功能惡性進展，患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率及骨折風險均呈上升趨勢，骨密度是影響患者骨折風險等級的重要因素。

骨折風險評估工具 骨質(zhì)疏松性骨折 慢性腎臟病 非透析患者

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞導致骨脆性增加而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。WHO推薦使用雙能X線吸收法測定骨密度以診斷骨質(zhì)疏松癥。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）指南[1]指出骨質(zhì)疏松癥的定義對于慢性腎臟?。–KD）1～3期成年人是適用的，但是否適用于CKD4～5期患者尚待研究證實。對于3期及以后的CKD患者，骨密度低者應該被稱為“CKD-MBD伴低骨密度”，其與普通人群的情況不同，骨密度不能預測CKD3～5期患者發(fā)生骨折的風險，也不能預測骨異常的類型。指導CKD-MBD診斷的最佳證據(jù)是基于人群的流行病學調(diào)查，目前大部分數(shù)據(jù)來源于透析患者，CKD非透析患者的相關資料缺乏。因此本研究探討CKD3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險的評估方法，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至11月浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD3～5期非透析患者90例。納入標準：估計的腎小球濾過率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2的非透析、非腎移植狀態(tài)的CKD患者，年齡40～90歲，CKD病史＞3個月。按患者eGFR分為3組，分別為CKD3期組35例（30ml·min-1·1.73m-2≤eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期組33例（15ml· min-1·1.73m-2≤ eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期組22例（eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。3組患者性別、年齡、身高、體重等一般情況比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測 抽取患者清晨空腹靜脈血，應用日本OLYMPUSAU公司生產(chǎn)的5400型全自動生化分析儀檢測血清鈣（Ca2+）、磷（P3+）、堿性磷酸酶（AKP）等生化指標水平；應用美國ROCHE公司生產(chǎn)的E170型電化學發(fā)光免疫分析儀檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH）；依據(jù)MDRD公式計算患者eGFR。

1.2.2 骨密度測定 采用雙能X射線吸收法，應用美國GE-Lunar公司生產(chǎn)的Prodigy型雙能X線骨密度儀。患者取仰臥位，測其股骨頸骨密度T值。

1.2.3 骨折風險評估 應用WHO推薦的骨折風險預測工具（FRAX,for china,網(wǎng)址：http://www.shef.ac.uk/ FRAX/tool.aspx?country=2）評估患者骨折風險，將患者的骨密度、性別、年齡、身高、體重及7個骨折風險因子（包括脆性骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、服用糖皮質(zhì)激素類藥物史、類風濕性關節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素、飲酒史）按要求輸入FRAX，系統(tǒng)自動計算出患者10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率及10年內(nèi)髖骨骨折概率。FRAX骨折風險分級標準[2]見表2。

表2 FRAX骨折風險分級標準

1.3 觀察指標 觀察比較3組患者的生化指標水平、骨密度、骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值≤-2.5）發(fā)生情況、骨折風險等級；分析患者骨折風險等級與臨床指標（性別、年齡、身高、體重、Ca2+、P3+、AKP、iPTH、骨密度、eGFR）的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件；正態(tài)分布的計量資料以表示，3組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman相關、偏相關分析患者骨折風險等級與臨床指標的相關性。

2 結果

2.1 3組患者生化指標水平比較 見表3。

表3 3組患者生化指標水平比較

由表3可見，3組患者血Ca2+、AKP水平比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），而血P3+、iPTH水平及eGFR比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。組間兩兩比較，CKD3期組、CKD4期組患者血P3+水平均低于CKD5期組（均P＜0.05）；CKD3期組患者iPTH水平低于CKD4期組、CKD5期組（均P＜0.05）。

2.2 3組患者骨密度、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 3組患者骨密度、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較

由表4可見，3組患者骨密度比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），CKD3期組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率低于CKD5期組（P＜0.05）。

2.3 3組患者骨折風險等級比較 見表5。

表5 3組患者骨折風險等級比較[例（%）]

由表5可見，3組患者骨折風險等級比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。CKD5期組患者骨折高風險比例均高于CKD3期組、CKD4期（均P＜0.05）。

2.5 患者骨折風險等級與臨床指標的關系 見表6。

表6 患者骨折風險等級與臨床指標的關系

由表6可見，患者骨折風險等級與性別、年齡、身高、血Ca2+、P3+、AKP均無關（均P＞0.05），與體重、骨密度、eGFR均呈負相關（均P＜0.05），與iPTH呈正相關（P＜0.05）。校正體重、iPTH、骨密度等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)骨折風險等級與eGFR呈負相關（r=-0.234，P＜0.05）。校正體重、iPTH、eGFR等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)骨折風險等級與骨密度呈負相關（r=-0.516，P＜0.05）。校正骨密度、eGFR等混雜因素后，未發(fā)現(xiàn)骨折風險等級與體重、iPTH有關（均P＞0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是臨床常見的致畸、致死原因，CKD患者骨質(zhì)疏松性骨折風險相對較高。針對CKD患者的骨折風險，目前臨床還沒有一個國際認同的非侵入性的評估工具。患者，包括腎病?？漆t(yī)師在很大程度上忽略了對CKD患者骨折風險的評估和治療，這種情況需要改變[3]。2008年，WHO推薦FRAX可作為骨折風險評估的新工具，但其是否能準確真實地反映CKD患者骨折風險尚未得到國際統(tǒng)一。

有研究表明FRAX對于CKD患者10年內(nèi)骨折風險的預測是準確、可靠的[4-7]。Jamal等[8]應用ROC曲線面積與95%CI評估FRAX、骨密度在成人CKD非透析患者中識別骨折的差異，結果發(fā)現(xiàn)FRAX能夠區(qū)分骨折狀態(tài)，但表現(xiàn)并不比單獨使用骨密度更好。日本的一項對維持性血液透析患者的研究提示FRAX可用于預測死亡，特別是對男性患者是有效的[9]。González-Macías等[10]對65歲以上的5 201例西班牙婦女進行了為期3年的前瞻性研究，比較3年內(nèi)FRAX骨折預測值與實際觀察值；結果顯示50例（0.96%）婦女發(fā)生了髖部骨折，201例（3.86%）婦女出現(xiàn)了主要部位（髖關節(jié)、前臂或肱骨）骨折，F(xiàn)RAX骨折預測值與實際觀察值在髖部骨折和主要部位骨折之比分別為1.10和0.66；因此該項研究認為在西班牙人群中，F(xiàn)RAX對主要部位骨折的風險預測值偏低。

本研究以90例CKD3～5期非透析患者為研究對象，應用FRAX評估患者骨質(zhì)疏松性骨折風險，結果發(fā)現(xiàn)CKD5期患者骨折高風險比例高于CKD3～4期患者。本研究中高風險骨折患者15例（16.67%），而研究期間實際發(fā)生骨折患者1例（1.11%），這提示本研究患者骨折的實際發(fā)生率還是極低的，可能原因在于本研究對象為非透析患者。另外，骨折的發(fā)生有諸多影響因素，其中一個重要的危險因素并未納入FRAX，即患者是否發(fā)生跌倒，臨床發(fā)現(xiàn)許多CKD患者往往是在跌倒后才發(fā)生骨折的。本研究相關性分析顯示患者骨折風險等級與eGFR、骨密度呈負相關，但eGFR與骨折風險等級的相關性要弱于骨密度。這說明隨著患者腎功能下降，骨折風險逐漸增大，CKD5期患者骨折風險明顯增大。

陳燕等[11]研究顯示隨著CKD病程的進展，患者骨密度不斷下降，腎性骨病的發(fā)病率增加。Kippers等[12]對加勒比黑人男子的隊列研究發(fā)現(xiàn)患者較差的腎功能會加速骨質(zhì)的流失。本研究顯示3組患者骨密度比較無統(tǒng)計學差異，未觀察到隨著腎功能下降骨密度不斷下降的情況，考慮這可能與各組樣本量不均衡，CKD5期組患者樣本量較小有關；但3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異，與CKD3期組患者比較，CKD5期組患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加。這說明隨著腎功能惡性進展，患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有上升趨勢，進入CKD5期后明顯增加。

綜上所述，F(xiàn)RAX可用于評估CKD非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險，隨著患者腎功能惡性進展，CKD3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率、骨折風險等級均呈上升趨勢，進入CKD5期后均明顯升高。因此，應用FRAX評估CKD非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風險，加強對骨折高風險患者的早期干預，規(guī)避骨折發(fā)生是具有重要臨床意義的。

[1]Ketteler M,Eckardt K U.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,revention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl,2009,76(113):S1-130.

[2]劉志紅.中華醫(yī)學會腎臟病學分會慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導[C].中華醫(yī)學會腎臟病學分會學術年會,2013.

[3]Goldenstein P T,Jamal S A,Moysés R M.Fractures in chronic kidney disease:pursuing the best screening and management [J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2015,24(4):317-323.

[4]Pluskiewicz W,Adamczyk P,Franek E,et al.Ten-year probability of osteoporotic fracture in 2012 Polish women assessed by FRAX and nomogram by Nguyen et al.-Conformity between methods and their clinical utility[J].Bone,2010,46(6):1661-1667.

[5]Unnanuntana A,Gladnick B P,Donnelly E,et al.The assessment of fracture risk[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(3):743-753.

[6]Leslie W D,Kovacs C S,Olszynski W P,et al.Spine-hip T-score difference predicts major osteoporotic fracture risk independent of FRAX(?):a population-based report from CAMOS[J].J Clin Densitom,2011,14(3):286-293.

[7]Leslie W D,Majumdar S R,Lix L M,et al.High fracture probability with FRAXusually indicates densitometric osteoporosis:implications for clinicalpractice[J].Osteoporos Int,2012,23(1):391-397.

[8]Jamal S A,West S L,Nickolas T L.The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease[J].Osteoporos Int,2014,25(1):71-76.

[9]Hayashi T,Joki N,Tanaka Y,et al.The FRAXR as a predictor of mortality in Japanese incident hemodialysis patients: an observational,follow-up study[J].J Bone Miner Metab,2015,33 (6):674-683.

[10]González-Macías J,Marin F,Vila J,et al.Probability of fractures predicted by FRAXRand observed incidence in the Spanish ECOSAP Study cohort[J].Bone,2012,50(1):373-377.

[11]陳燕,孫世竹,高雪艷,等.不同期慢性腎臟病患者骨密度及骨代謝生化指標關系[J].實用老年醫(yī)學,2011,25(4):317-320.

[12]Kuipers A L,Egwuogu H,Evans R W,et al.Renal Function and Bone Loss in a Cohort of Afro-Caribbean Men[J].J Bone Miner Res,2015,30(12):2215-2220.

Evaluation of osteoporotic fracture risk by FRAX in non-dialysis patients with chronic kidney disease

ZHAO Jianhui,CHEN Hongyu,JIANG Xue,et al.Department of Nephrology,Xinchang People's Hospital of Zhejiang Province,Xinchang 312500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the risk of osteoporotic fractures in non-dialysis patients with chronic kidney disease by fracture risk assessment tool(FRAX). Methods Ninety non-dialysis patients with chronic kidney disease were divided into 3 groups according to the estimated glomerular filtration rate (eGFR):CKD stage 3 (eGFR,30 to 60 ml·min-1·1.73 m-2),CKD stage 4(eGFR,15 to 30ml·min-1·1.73m-2)and CKD stage 5 (eGFR＜15 ml·min-1·1.73 m-2).The femoral neck bone mineral density(BMD)was measured with dual energy X-ray absorptiometry(DEXA),the risk factors of fractures were surveyed with a questionnaire,the clinical and biochemical indicators were documented.The risk of osteoporotic fractures was assessed with FRAX. Results Compared to those with CKD stage 3,the prevalence of osteoporosis in patients with CKD stage 5 was significantly increased(P＜0.05).Compared to those with CKD stage 3 and CKD stage 4,the risk of fractures in CKD stage 5 patients was significantly increased (P＜0.05).The fracture risk level was negatively correlated with eGFR and BMD(partial correlation coefficient-0.234 and-0.516,respectively). Conclusion FRAX can identify the fracture risk in non-dialysis patients with CKD;the CKD stages and bone mineral density are closely correlated with the risk of osteoporotic fractures of patients.

Fracture risk assessment toolOsteoporotic fracture Chronic kidney disease Non-dialysis patients

2016-01-11）

（本文編輯：李媚）

2015年新昌縣科技計劃項目（新科[2015]26號）

312500 新昌縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科（趙建輝）；浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科（陳洪宇、姜雪、包自陽、李香茶）

陳洪宇，E-mail：hzchenhy@126.com