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    4例成人保留臍部的臍尿管切除術(shù)分析

    2016-12-23 03:10:28葛光炬張志根馬亮李恭會(huì)丁國(guó)慶何屹
    浙江醫(yī)學(xué) 2016年23期
    關(guān)鍵詞:臍尿管臍部泌尿外科

    葛光炬 張志根 馬亮 李恭會(huì) 丁國(guó)慶 何屹

    4例成人保留臍部的臍尿管切除術(shù)分析

    葛光炬 張志根 馬亮 李恭會(huì) 丁國(guó)慶 何屹

    臍尿管瘺是一種臍尿管未能完全閉合的先天性發(fā)育畸形,臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)臍部滲液以及臍部、臍周皮膚急慢性炎癥,一般選擇手術(shù)切除治療。目前多數(shù)醫(yī)生采用傳統(tǒng)手術(shù)方法,即將臍尿管及其周圍異常組織連臍部一并手術(shù)切除,但這會(huì)影響美觀、降低患者滿意度。為此,筆者改進(jìn)手術(shù)方法,在保留臍部的同時(shí)切除病變的臍尿管組織,做到療效與美觀并存,提高了患者的滿意度?,F(xiàn)將該手術(shù)方法及療效報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 收集2007年1月至2014年6月行保留臍部的臍尿管切除術(shù)的4例患者的臨床資料(杭州市下沙醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院各2例),其中男3例,女1例;年齡18~44(31.5±11.12)歲。4例患者均表現(xiàn)為臍部間斷滲液。3例男性患者反復(fù)感染,伴臍部紅腫或有膿性分泌物;經(jīng)CT增強(qiáng)掃描明確臍尿管瘺伴局部感染;術(shù)前予抗生素、局部清創(chuàng)、換藥等治療,有效控制炎癥后再行手術(shù)。1例女性患者臍部反復(fù)流液;CT表現(xiàn)為膀胱前壁細(xì)條狀影,與臍部相連,考慮殘余臍尿管。

    1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后,取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,留置導(dǎo)尿管,向膀胱內(nèi)注水400ml。沿腹中線作縱行切口(臍下4cm至恥骨聯(lián)合上2cm)。切開腹直肌前鞘,打開腹膜進(jìn)入腹腔,找到臍尿管,向下分離至膀胱(圖1a)。將膀胱作袖狀切除,離斷臍尿管,使用2-0可吸收線于膀胱處作連續(xù)縫合。向上分離臍尿管至臍部,將其從臍部下方與周圍組織離斷(圖1b)。完整切除臍尿管及膿腔,修除臍部邊緣病變皮膚,保留臍部。將臍部底部邊緣皮膚固定于其下腹直肌前鞘處以重建臍部(圖1c)。檢查并確認(rèn)無出血后,于臍部下方腹膜外放置J-P引流管,縫合切口。術(shù)后予抗感染治療,并留置導(dǎo)尿管。

    圖1 成人保留臍部的臍尿管切除術(shù)示意圖(a:做好切口,找到臍尿管;b:將遠(yuǎn)端臍尿管離斷,于膀胱處作連續(xù)縫合,向上繼續(xù)分離臍尿管至臍部;c:將臍部底部邊緣皮膚固定于腹直肌前鞘處以重建臍部)

    2 結(jié)果

    4例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時(shí)間60~135min,出血量20~30ml;術(shù)后留置導(dǎo)尿管5~14d,留置引流管1~8d,6~9d出院;均無切口感染、臍部感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)均為臍尿管瘺管壁組織,其中3例男性患者伴炎性纖維組織增生。術(shù)后隨訪1~5年,患者對(duì)臍部外觀表示滿意,未見復(fù)發(fā)。

    3 討論

    在胚胎40~50mm時(shí),泌尿生殖竇分為2個(gè)部分:上方膨大部分演化成膀胱,下段管形部分形成尿道,膀胱頂部擴(kuò)展到臍部。隨著胚胎逐漸長(zhǎng)大,膀胱沿著前腹壁中線逐漸下降,其上部逐漸縮小成管樣結(jié)構(gòu),即臍尿管。臍尿管最終完全閉塞為一纖維索,形成臍中韌帶[1-2]。出生前約98%的臍尿管消失,若出生后臍尿管仍保持開放狀態(tài),稱為臍尿管瘺,可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性臍尿管瘺在嬰兒時(shí)期的發(fā)病率為1:300 000,男女比為3:1;繼發(fā)性臍尿管瘺是指在原先臍尿管閉合的基礎(chǔ)上,因疾病因素導(dǎo)致臍尿管重新開放[3]。臍尿管瘺臨床較為少見,成人更為少見,多數(shù)在兒童時(shí)期因感染被發(fā)現(xiàn)[4]。成人臍尿管瘺主要表現(xiàn)為臍部間斷滲液,當(dāng)瘺口較大時(shí)臍部不斷會(huì)有液體流出,腹壓增加則漏出更多;若瘺口較小則僅表現(xiàn)為臍部濕疹樣病變或臍部膿腫,較難發(fā)現(xiàn)。病史、體格檢查均能提供重要信息,但需影像學(xué)檢查來證實(shí)診斷:B超檢查陽性率不高;CT增強(qiáng)掃描可顯示瘺管組織,合并感染時(shí)更明顯;MRI顯示效果好,但價(jià)格較高。對(duì)于部分懷疑惡變患者尤其是老年人,影像學(xué)檢查具有較好的診斷價(jià)值。對(duì)于臍尿管瘺患者,從靜脈注射靛胭脂或從尿道導(dǎo)管將亞甲藍(lán)注入膀胱,均可見染色尿液自臍部漏出;經(jīng)瘺口注入對(duì)比劑,攝側(cè)位X線片,可見對(duì)比劑從膀胱頂部上達(dá)臍部;部分患者行膀胱鏡檢查,可見膀胱頂部有瘺口。

    成人臍尿管瘺的根治方法是將臍尿管完整切除,膀胱頂部可保留亦可切除[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方法一般以臍部瘺孔為中心作梭形切口,沿腹中線向下延長(zhǎng)切口達(dá)恥骨聯(lián)合上緣;術(shù)中切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘,于腹膜外游離瘺管直達(dá)膀胱頂部,連同臍部一并切除,美觀效果差。“愛護(hù)組織、減少創(chuàng)傷”歷來是外科醫(yī)生堅(jiān)持的理念[6],為消除臍部切除對(duì)患者造成的心理影響,提高患者滿意度[7];筆者在傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,盡量做到縮小切口、保留臍部。本組4例保留臍部的臍尿管切除術(shù)均取得成功,術(shù)后無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生,患者對(duì)臍部外觀均表示滿意。

    [1]Bauer S B,Retik A B.Urachal anomalies and related umbilical disorders[J].UrolClin North Am,1978,5:195-211.

    [2]Scheye T,Vanneuville G,Amara B,et al.Anatomic basis of pathology of the urachus[J].Surg RadiolAnat,1994,16:135-141.

    [3]Berman S M,Tolia B M,Laor E,et al.Urachal remnants in adults [J].Urology,1988,31:17-21.

    [4]Yiee J H,Garcia N,Baker L A,et al.A diagnostic algorithm for urachalanomalies[J].J Pediatr Urol,2007,3:500-504.

    [5]Huang C S,Luo C C,Chao H C,et al.Urachal anomalies in children:experience at one institution[J].Chang Gung Med J,2003, 26:412-416.

    [6]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化的總體研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,(1):1-3.

    [7]單炳璋.保臍手術(shù)治療臍尿管瘺[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(8): 353.

    2015-12-17)

    (本文編輯:陳丹)

    310018 杭州市下沙醫(yī)院泌尿外科(葛光炬);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科(張志根、馬亮、李恭會(huì)、丁國(guó)慶);嘉興市第一人民醫(yī)院泌尿外科(何屹)

    張志根,E-mail:srrshzhang@163.com

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