12例病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

李 影，韓占龍，黃立菊

（1.北京華夏物證鑒定中心，北京100089；2.河間市人民法院，河北 河間062450）

12例病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

李 影1，韓占龍1，黃立菊2

（1.北京華夏物證鑒定中心，北京100089；2.河間市人民法院，河北 河間062450）

目的 探討病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛原因以及該類案件法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法 對(duì)某鑒定中心2012—2014年鑒定的12例涉及病理診斷的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果12例涉及病理診斷的醫(yī)療糾紛案件中，其中4例術(shù)中未進(jìn)行冰凍切片檢查確診，從而出現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后病理診斷不一致；2例術(shù)中未進(jìn)行冰凍切片檢查，但術(shù)前、術(shù)后診斷一致；2例術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查，但術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后病理診斷不一致，從而行二次手術(shù)；1例基層醫(yī)院將術(shù)前活檢切片與他人混淆，上級(jí)醫(yī)院未再次進(jìn)行活檢確診，誤診為惡性腫瘤，并行根治手術(shù)；2例行活檢檢查，但在活檢結(jié)果未出來(lái)的情況下，臨床醫(yī)師錯(cuò)誤的實(shí)施手術(shù)；2例病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診，且臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師缺乏溝通，并延誤病情。結(jié)論 正確的病理診斷有助于臨床治療方案的制定和預(yù)后判斷，且能減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，但病理診斷有其局限性、經(jīng)驗(yàn)性、主觀性等，正確認(rèn)識(shí)病理診斷，對(duì)該類案件的司法鑒定工作有重大意義。

活體組織檢查；病理學(xué)診斷；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

病理學(xué)診斷是通過(guò)對(duì)活體組織、細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本和尸體進(jìn)行病理學(xué)檢查（分別簡(jiǎn)稱為活檢、細(xì)胞學(xué)檢查和尸檢），并最后做出疾病的病理學(xué)診斷。本文主要分析在臨床工作中較常見(jiàn)且發(fā)揮著重要作用的活檢，其包括常規(guī)活檢和手術(shù)中冰凍活檢?；顧z的病理學(xué)診斷在疾病診治過(guò)程中的重要性已被公眾所認(rèn)識(shí)，但對(duì)病理診斷的局限性認(rèn)識(shí)不足。據(jù)美國(guó)一個(gè)調(diào)查資料顯示，病理診斷與最終診斷結(jié)果不符合率高達(dá)20%以上[1]，然而公眾對(duì)于病理診斷錯(cuò)誤率的預(yù)期值為0，兩者之間的差異是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素之一。本文對(duì)2012—2014年某鑒定中心鑒定的12例因病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行歸納整理，旨在為醫(yī)患雙方提供一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為鑒定人的鑒定工作提供參考和借鑒。

1 材料與方法

1.1 材 料

收集本中心2012—2014年鑒定的案件中涉及因病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛案件共12例。

1.2 方法

對(duì)12例案件按活檢分類、病變部位、不良后果情況以及過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合典型案例加以分析討論。

2 結(jié)果

2.1 活檢分類及各類占比

12例案件中，其中涉及術(shù)前活檢4例，占總例數(shù)33.33%；術(shù)中活檢5例，占總例數(shù)41.67%，術(shù)后活檢3例，占總例數(shù)25%（表1）。

表1 三類活檢例數(shù)及占比

2.2 病變部位及占比

12例涉及活體組織檢查的案件中，其中病變部位在口腔1例（8.33%），甲狀腺3例（25%），肺2例（16.67%），胃1例（8.33%），膽囊1例（8.33%），子宮1例（8.33%），直腸1例（8.33%），皮膚1例（8.33%）（表2）。

表2 病變部位及占比

2.3 不良后果情況及占比

12例案件中，其中沒(méi)有造成后果的4例（33.33%）；改變治療方案3例（25%）；延誤診斷、治療，從而加重病情＜6個(gè)月2例（16.67%）、≥6個(gè)月1例（8.33%）；造成器官缺失或永久殘疾的4例（33.33%）；造成死亡1例（8.33%）（表3）。

表3 不良后果情況及占比

2.4 過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度及占比

12例案件中涉及到15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)院診療行為（包括臨床醫(yī)師以及病理醫(yī)師的診療行為）存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任1家；主要責(zé)任2家；同等責(zé)任1家；次要責(zé)任為4家；輕微責(zé)任為3家；醫(yī)院診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任為4家（表4）。

表4 過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度及占比

3 討論

3.1 基本概念

活體組織檢查是指應(yīng)診斷、治療的需要，從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查的技術(shù)。按活檢的時(shí)間節(jié)點(diǎn)可分為三類：

3.1.1 術(shù)前活檢

術(shù)前活檢指在手術(shù)前或在其他治療前（如放療、化療）對(duì)診斷性手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)鏡鉗取/刷取標(biāo)本等進(jìn)行的病理學(xué)診斷。涉及截肢和其他嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前進(jìn)行活檢確定[2]。

3.1.2 術(shù)中活檢

術(shù)中活檢指在手術(shù)進(jìn)行中對(duì)切取或鉗取的檢材進(jìn)行觀察診斷。臨床上應(yīng)用最多的是快速冷凍切片技術(shù)，有時(shí)也使用快速石蠟切片技術(shù)或細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)。與常規(guī)石蠟切片的病理診斷相比，術(shù)中快速冰凍切片技術(shù)具有更多的局限性和誤診的可能性，兩者診斷相比，良惡性病變符合率在90%～95%左右[3]。

3.1.3 術(shù)后活檢

術(shù)后活檢指對(duì)治療性手術(shù)切除的病變以及相關(guān)組織、器官進(jìn)行固定、脫水、包埋、切片、染色、封片等常規(guī)病理切片制作步驟后進(jìn)行的病理學(xué)診斷。

活體組織病理學(xué)診斷的表述可分為以下四類：Ⅰ類：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確/基本明確的病理學(xué)診斷。Ⅱ類:對(duì)于不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)的，可在擬診疾病/病變名稱之前加以“傾向?yàn)椤薄ⅰ翱赡転椤敝惖脑~語(yǔ)。Ⅲ類：若不能做出Ⅰ類或Ⅱ類病理學(xué)診斷，那只進(jìn)行病變形態(tài)描述。Ⅳ類：送檢標(biāo)本過(guò)于細(xì)小、破碎、自溶等，無(wú)法做出病理學(xué)診斷。

3.2 結(jié)合案例分析影響病理學(xué)診斷的因素

3.2.1 取材不當(dāng)導(dǎo)致切片質(zhì)量差

送檢的肺組織擠壓、燒灼十分嚴(yán)重，形態(tài)不清，鏡下見(jiàn)大量炭末沉著，病理醫(yī)師無(wú)法進(jìn)行Ⅰ類、Ⅱ類病理學(xué)診斷，臨床醫(yī)師未重新取材送檢，按右肺上葉炎性變治療，后慢病理、免疫組化證實(shí)為肺低分化鱗狀細(xì)胞癌。

3.2.2 標(biāo)本張冠李戴導(dǎo)致過(guò)失

送檢標(biāo)本登記及核對(duì)不仔細(xì)，導(dǎo)致標(biāo)本張冠李戴。如醫(yī)院將患者術(shù)前活檢標(biāo)本（不支持直腸癌）與他人患有直腸癌的活檢標(biāo)本混淆，發(fā)生診斷錯(cuò)誤；后患者到上級(jí)醫(yī)院就診，而上級(jí)醫(yī)院對(duì)術(shù)前活檢病理診斷過(guò)于信任，遂行直腸癌會(huì)陰根治手術(shù)，術(shù)后病理切片未見(jiàn)癌細(xì)胞。

3.2.3 技術(shù)性漏誤診

正確的病理診斷與病理醫(yī)師的知識(shí)水平、閱片經(jīng)驗(yàn)、邏輯思維以及技術(shù)條件等多因素有關(guān)?；鶎俞t(yī)院病理醫(yī)師將肉芽腫性皮膚松弛癥診斷為左腹壁慢性炎癥，形成瘤樣腫塊。肉芽腫性皮膚松弛癥是一種罕見(jiàn)的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，早期因皮損不特異，易被誤診為其他疾病[4]。PubMed檢索系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該疾病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道僅70余例。該病對(duì)基層醫(yī)院病理醫(yī)師來(lái)說(shuō)，做出正確診斷存在一定困難，醫(yī)院誤診屬技術(shù)上存在不足造成。但在患者久治不愈的病情與病理診斷不相符合的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視，和病理醫(yī)師充分溝通，并組織進(jìn)行院內(nèi)、外會(huì)診。

3.2.4 無(wú)過(guò)錯(cuò)性漏、誤診

指現(xiàn)有技術(shù)條件下無(wú)法避免的漏診、誤診。如：胰島素瘤的發(fā)病率約為1～4/1000000[5]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，定位診斷困難，臨床很難做到取材100%有病變代表性，容易發(fā)生漏診。再如：切除左葉甲狀腺、峽部的同時(shí)切除了與峽部相連的部分右葉，部分右葉術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了最大徑小于2 mm的微小乳頭狀癌，臨床上稱為“偶獲癌”或“意外癌”，對(duì)于病灶小，缺乏臨床癥狀而意外發(fā)現(xiàn)的疾病，屬現(xiàn)有技術(shù)條件下無(wú)法避免的漏診。還有某些交界性病變，由于病變性質(zhì)缺乏典型性，從而造成病理醫(yī)師主觀判斷上的困難和差異，這些病變?nèi)菀妆宦┰\、過(guò)診或形成不同意見(jiàn)。

3.3 正確病理診斷否定臨床醫(yī)師診療方案典型案例

正確病理學(xué)診斷否定臨床醫(yī)師診療方案而引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例不在少數(shù)，主要原因?yàn)榕R床醫(yī)師過(guò)于自信，盲目按照臨床經(jīng)驗(yàn)治療，從而錯(cuò)誤的實(shí)施手術(shù)。如：頜骨原發(fā)性骨內(nèi)癌較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外較大樣本的報(bào)道少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)該病種的分析也多為綜述病例分析[6]，臨床醫(yī)師認(rèn)為左下頜骨癌極其罕見(jiàn)，患者為癌的可能幾乎為零，故在術(shù)前活檢結(jié)果出具的前一天，按左下頜骨骨髓炎的診斷進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)前活檢以及術(shù)后病理均診斷左下頜骨鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，后不得不改變治療方案，再次行手術(shù)治療；還有，術(shù)中送檢標(biāo)本行快速冰凍檢查，但在病理診斷尚未反饋回來(lái)時(shí)，臨床醫(yī)師按甲狀腺癌將患有亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺切除。在今后的工作中，希望臨床醫(yī)師能以此為鑒，避免發(fā)生該類錯(cuò)誤。

3.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及注意事項(xiàng)

3.4.1 司法鑒定解決的核心問(wèn)題

醫(yī)療損害司法鑒定中，“醫(yī)院對(duì)患者的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)；如果有過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；如果存在因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度大小”是司法鑒定解決的核心問(wèn)題。作為患方，在向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟前應(yīng)明確患者的損害后果是什么？并能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等問(wèn)題極為重要，而不應(yīng)僅憑自我認(rèn)知，或道聽(tīng)途說(shuō)等盲目訴訟、盲目提起鑒定，造成不必要的人力、財(cái)力浪費(fèi)。如術(shù)前臨床診斷膽囊癌，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定術(shù)中所見(jiàn)符合膽囊癌且已轉(zhuǎn)移，并行膽囊癌根治手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌，肝臟、大網(wǎng)膜多處轉(zhuǎn)移。而患者家屬堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)院在手術(shù)過(guò)程中未行冰凍病理切片檢查就存在過(guò)錯(cuò)，并導(dǎo)致了患者的死亡。一方面，快速冰凍切片的真正目的是用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程的，如提示外科醫(yī)師“擴(kuò)大手術(shù)切緣”，或“停止手術(shù)”，但不是常規(guī)必須要做的檢查，該案雖未行術(shù)中活檢，但并沒(méi)有影響臨床醫(yī)師手術(shù)方案的選擇，患者的損害后果是自身疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)院的醫(yī)療行為很明顯沒(méi)有違反診療常規(guī)、規(guī)范。另一方面，活體組織檢查的病理學(xué)診斷不僅受取材、切片制作等因素影響，該項(xiàng)診斷技術(shù)本身也有其局限性。以引起醫(yī)療糾紛較多的術(shù)中快速冰凍切片為例，快速冰凍切片的病理學(xué)診斷受技術(shù)本身的限制，允許存在一定的診斷誤差，我國(guó)不同病理科的手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確率在88.9%～98.9%，平均為95%左右[7]。并且，隨著交界性病變逐年增多，在短時(shí)間內(nèi)不能做出診斷。但當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，病理醫(yī)師也無(wú)須表示歉意，就應(yīng)如同在做出惡性腫瘤的診斷時(shí)一樣，斷然陳述不能診斷這一事實(shí)[8]，并建議再取有代表性的組織，或等待石蠟切片明確診斷。故出現(xiàn)病理診斷錯(cuò)誤不能代表治療方案就錯(cuò)誤，也不能認(rèn)定醫(yī)療行為一定存在過(guò)失。醫(yī)療糾紛專業(yè)性較強(qiáng)，患方應(yīng)客觀對(duì)待醫(yī)學(xué)的局限性，理性處理醫(yī)患關(guān)系，虛心聽(tīng)取與自己想法相左的建議、意見(jiàn)，從而正確認(rèn)知、行使自己的權(quán)利。

3.4.2 醫(yī)院應(yīng)該重視的問(wèn)題

通過(guò)案例統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為醫(yī)院在以下方面應(yīng)引起重視：（1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí):規(guī)范取材，嚴(yán)謹(jǐn)制片，提高閱片能力，妥善處理模糊性病變的診斷問(wèn)題；多采用各種輔助診斷技術(shù)協(xié)助診斷，如免疫組化檢測(cè)技術(shù)；病理學(xué)診斷要規(guī)范，對(duì)難以做出肯定診斷的病例，應(yīng)詳細(xì)描述，對(duì)于疑難病例或做出Ⅱ、Ⅲ類病理學(xué)診斷的病例，應(yīng)附加建議或注釋等。（2）加強(qiáng)規(guī)范管理：加強(qiáng)標(biāo)本接收和病理報(bào)告簽收核對(duì)制度；加強(qiáng)病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通，對(duì)于病理診斷與臨床表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)充分溝通、組織院內(nèi)、外會(huì)診；加強(qiáng)疑難病例會(huì)診，簽發(fā)報(bào)告前應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時(shí)可經(jīng)外院專家會(huì)診，或主動(dòng)介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地找有關(guān)病理專家會(huì)診，以提高疑難病變?cè)\斷水平，防范診斷失誤。（3）充分履行告知義務(wù)：如快速冰凍切片檢查的局限性和誤診的可能性；快速冰凍切片與最終石蠟切片診斷存在不一致的可能性；有的病例難以快速診斷，需延遲診斷，外科醫(yī)師有權(quán)根據(jù)病理醫(yī)師的建議，改變手術(shù)方式，調(diào)整手術(shù)范圍，或等待石蠟切片報(bào)告后進(jìn)行二次手術(shù)等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)向患方充分告知并簽署書面知情同意書。醫(yī)院規(guī)范管理，建立一個(gè)有效的質(zhì)量控制體系將可減少因病理診斷失誤而引起的醫(yī)療糾紛。

3.4.3 司法鑒定人應(yīng)科學(xué)、客觀、公平、公正的審查醫(yī)療行為

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升，引起一系列社會(huì)問(wèn)題，如擾亂醫(yī)療秩序的醫(yī)鬧行為，不服鑒定意見(jiàn)的當(dāng)事人逼迫鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人改變或撤銷鑒定意見(jiàn)的鬧鑒行為，不服判決當(dāng)事人的纏訴行為等。但在鑒定工作壓力日益增大的情況下，司法鑒定人仍應(yīng)科學(xué)、客觀、公平、公正的審查醫(yī)療行為，不應(yīng)過(guò)多考慮社會(huì)影響，輿論導(dǎo)向等因素的影響。在病理診斷中對(duì)“錯(cuò)誤”的界定有多種方式，如認(rèn)知性或操作性錯(cuò)誤；有臨床意義或?qū)W術(shù)性的錯(cuò)誤；前瞻性與回顧性的錯(cuò)誤等[9]，在司法鑒定過(guò)程中，不能將“錯(cuò)誤”均界定為疏忽大意、未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)導(dǎo)致的過(guò)失。鑒定過(guò)程中鑒定人應(yīng)遵循如下原則[10]：（1）專業(yè)判斷原則：病理診斷與病理醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)、閱片經(jīng)驗(yàn)和邏輯思維有關(guān)，帶有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，對(duì)于一些交界性病變形態(tài)的不確定性和診斷標(biāo)準(zhǔn)的人為性，以及對(duì)圖像識(shí)別和判斷過(guò)程中的主觀性，常常導(dǎo)致同一張切片不同專家有不同的診斷意見(jiàn)，此時(shí)鑒定人應(yīng)充分尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的規(guī)律與特征，進(jìn)行專業(yè)的判斷顯得尤為突出和重要。（2）以“注意義務(wù)”作為醫(yī)療過(guò)失判斷的基本原則：注意義務(wù)是指依據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范、常規(guī)等規(guī)定，在醫(yī)療行為過(guò)程中盡到預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為結(jié)果和避免不良損害后果發(fā)生的義務(wù)。醫(yī)生多數(shù)情況下都能盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，但也有特殊情況出現(xiàn)，如3.3所述。（3）以“是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”為審查原則：醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展變化的，病理學(xué)診斷與當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)深度有直接關(guān)系，隨著認(rèn)識(shí)的深化和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，原診斷準(zhǔn)確性也將會(huì)發(fā)生變化，在鑒定過(guò)程中應(yīng)充分考慮當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平、技術(shù)條件。（4）告知→知情→同意原則：向患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知是醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)，患者簽署知情同意書是醫(yī)生履行告知義務(wù)，患者知情同意的憑證。雖然醫(yī)院履行告知義務(wù)與否與損害后果不一定有直接的因果關(guān)系，但有時(shí)卻是引起醫(yī)療糾紛的根源。通過(guò)分析總結(jié)鑒定過(guò)程中司法鑒定人遵循的醫(yī)療過(guò)失判定原則，可為醫(yī)療糾紛案件當(dāng)事人在處理此類案件時(shí)提供參考。

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（本文編輯：張建華）

Analysis of 12 Forensic Medical Cases of Pathological Diagnosis Causing Medical Disputes

LI Ying1，HAN Zhan-long1，HUANG Li-ju2
（1.Beijing Huaxia Evidence Indentification Center，Beijing 100089，China; 2.People’s Court of Hejian，Hejian 062450，China）

Objective To investigate the reason of pathological diagnosis causing medical disputes and the key points of this kind of forensic appraisal.Method 12 cases of medical disputes，involving pathological diagnosis,appraised by Beijing Huaxia Evidence Identification Center from 2012 to 2014 were analyzed statistically.Results In 4 cases，frozen section examination was not performed in the surgery，and there was inconsistency of pathological diagnosis before and after the surgery.In 2 cases，frozen section examination was also not performed，but the pathological diagnosis before and after the surgery was consistent.In 2 cases，frozen section examination was performed in the surgery，and the frozen section examination result was inconsistent with the pathological diagnosis after the surgery.Thus a second surgery was performed. In 1 case，the primary hospital confused the patient’s preoperative biopsies with others，and the senior hospital did not confirm the biopsy result，which caused the misdiagnosis of malignancy and radical surgery.In 2 cases，surgeries were performed before the biopsy results had come out.In the last 2 cases，the diagnosis was incorrect because of lack of experience.Moreover，there wasn’t enough communication between the pathologists and the clinicians，which delayed the treatment.Conclusion Correct pathological diagnosis can contribute to the accurate clinical treatment，and reduce medical dispute.However，the pathological diagnosis has its limitations，e.g.，mainly depending on subjective judgments and experience.A correct cognition of pathological diagnosis has great significance to forensic practice.

biopsy;pathological diagnosis;medical dispute;forensic appraisal

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.005

1671-2072-（2016）06-0023-05

2016-05-25

李影（1982—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)鑒定工作。E-mail:hxly139@163.com。