腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)后是否放置引流對盆腔淋巴囊腫的影響

吳 科 李雨聰 唐 郢

(重慶市腫瘤研究所婦科腫瘤科，重慶 400030)

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·臨床論著·

腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)后是否放置引流對盆腔淋巴囊腫的影響

吳 科 李雨聰 唐 郢*

(重慶市腫瘤研究所婦科腫瘤科，重慶 400030)

目的 探討子宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)后不放置盆腔引流對術(shù)后盆腔淋巴囊腫的影響。 方法 將2012年1月～2016年2月我科105例因子宮頸癌行腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)分為未引流組(盆腔未放置引流管，50例)和引流組(盆腔放置引流管并低負壓吸引，55例)，比較2組術(shù)后盆腔淋巴囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后8周引流組淋巴囊腫發(fā)生率27.3%(15/55)，與未引流組24.0%(12/50)，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.147，P=0.702)。未引流組盆腔感染發(fā)生率2.0%(1/50)，低于引流組14.5%(8/55)，但2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.781，P=0.052)。2組尿潴留、尿漏、下肢深靜脈血栓發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)后放置盆腔引流管對淋巴囊腫的發(fā)生沒有影響，不放置引流并不增加感染風(fēng)險。

宮頸癌； 腹腔鏡； 盆腔淋巴清掃術(shù)； 引流； 淋巴囊腫

子宮頸癌在世界范圍內(nèi)是女性第三大常見生殖道惡性腫瘤，在我國是患病率最高的女性生殖道惡性腫瘤[1，2]。手術(shù)是治療子宮頸癌的有效方法，腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)由于術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于臨床[3，4]。根治性手術(shù)可使早期宮頸癌患者良好獲益，但子宮頸癌根治術(shù)后常發(fā)生淋巴囊腫，發(fā)生率5%～54%[5]。根據(jù)其存在的位置、大小、是否并發(fā)感染會引起不同的癥狀。嚴(yán)重時，如壓迫腸管、輸尿管、血管可以引起腸梗阻、腎積水、下肢水腫、靜脈血栓等，影響患者的生活質(zhì)量[6]。淋巴囊腫是評價宮頸癌手術(shù)可行性的一個重要指標(biāo)。既往觀點認為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置盆腔引流可降低盆腔淋巴囊腫的發(fā)生，但也有觀點認為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不常規(guī)放置盆腔引流，既不增加包括盆腔淋巴囊腫術(shù)后并發(fā)癥，還能明顯減少因放置引流管而引起的患者焦慮和緊張情緒、繼發(fā)感染、引流管護理工作的不良影響[7，8]。我們對子宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后是否放置引流進行前瞻性研究，探討術(shù)后放置引流對術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生的影響，為臨床實踐提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2016年2月我科因?qū)m頸癌行腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)105例，以拋硬幣法分組，按照術(shù)后盆腔是否放置引流管分為引流組(55例)和未引流組(50例)。105例術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診為宮頸浸潤癌，均未行新輔助化療和(或)放療。術(shù)前采用1999年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*其他病理類型：未引流組為子宮內(nèi)膜樣腺癌1例，腺鱗癌1例；引流組為子宮內(nèi)膜樣腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌1例

1.2 方法

采用德國Storz腹腔鏡系統(tǒng)。氣管插管全身麻醉，膀胱截石頭低臀高位。常規(guī)消毒鋪巾，放置尿管，CO2氣腹壓力均維持在14 mm Hg。2組均行腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(C型)，手術(shù)切除陰道前后壁約3 cm，主、骶韌帶，陰道旁組織各約3 cm。使用超聲刀行盆腔淋巴清掃術(shù)，打開后腹膜，游離輸尿管、髂內(nèi)動脈、髂總動靜脈、髂外動靜脈、閉孔神經(jīng)，沿血管及閉孔神經(jīng)常規(guī)清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)(髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔)。盡量使用超聲刀閉合各淋巴管斷端，對于出血部位給予徹底止血，術(shù)后均不關(guān)閉后腹膜。引流組常規(guī)放置引流管，經(jīng)下腹一側(cè)5 mm穿刺孔置入腹腔引流管1根于道格拉斯窩底部，引流區(qū)一端長約10 cm一段內(nèi)，剪4個部位交錯縱向的橢圓形孔洞，另外一端連接負壓引流球負壓引流。2組患者術(shù)后按照常規(guī)護理方法，囑患者翻身、取半坐位、下床活動等。術(shù)后觀察并記錄引流液的色、量等，24 h內(nèi)引流液<50 ml拔出引流管[9]，所有患者在出院前均拔除腹腔引流管。

1.3 盆腔淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]

根據(jù)癥狀、體格檢查及盆腔彩色多普勒檢查進行診斷，盆腔淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：伴或不伴有腹痛、腹脹；②體格檢查：腹部觸診或雙合診發(fā)現(xiàn)下腹一側(cè)或雙側(cè)圓形或類圓形腫物，囊性，張力大；③彩色多普勒探及盆腔或腹股溝區(qū)無回聲或液性暗區(qū)，反復(fù)3次測量囊腫的最大直徑取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、切除淋巴結(jié)數(shù)目和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后(64.3±23.1)h拔出引流管，術(shù)后第8周引流組淋巴囊腫發(fā)生率27.3%(15/55)，與未引流組24.0%(12/50)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.147，P=0.702)。未引流組盆腔感染發(fā)生率2.0%(1/50)，低于引流組14.5%(8/55)，但2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.781，P=0.052)。2組尿潴留、尿漏、下肢深靜脈血栓發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

無癥狀的淋巴囊腫未經(jīng)處理，術(shù)后自行消退；6例(引流組與未引流組各3例)臨床癥狀明顯、囊腫較大者給予大黃、芒硝外敷、經(jīng)超聲引導(dǎo)選擇穿刺治療、穿刺置管持續(xù)引流或切開引流等處理后，囊腫逐漸消退。9例盆腔感染給予抗生素治療后治愈。20例(19.0%)尿潴留經(jīng)過安置尿管、間歇清潔導(dǎo)尿、膀胱功能鍛煉等術(shù)后1～6個月順利拔出尿管；3例下肢深靜脈血栓經(jīng)抗凝治療痊愈；2例尿漏通過二次手術(shù)治愈(1例行左輸尿管膀胱鏡再植術(shù)，1例行左輸尿管支架管植入術(shù)后并保留支架管3個月)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 例

3 討論

3.1 腹膜內(nèi)與腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

盆腔淋巴清掃術(shù)是評估婦科惡性腫瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的可靠方法，對早晚期宮頸癌治療均有重要的意義。根據(jù)不同入路，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可分為腹膜內(nèi)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)保留完整的盆腹膜，制造潛在的腔隙，加上手術(shù)中很難徹底閉合或者結(jié)扎所有淋巴管斷端，術(shù)后未能被再吸收的淋巴液，連同組織液、創(chuàng)面滲液在腹膜后形成盆腔淋巴囊腫[11]。腹膜內(nèi)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)開放盆腹膜，可使淋巴液直接參與腹腔的液體循環(huán)，增加淋巴液吸收，減少淋巴液聚集，從而有效減少淋巴囊腫的形成。我們均采取不關(guān)閉腹膜的腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.2 腹腔鏡與開腹盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

開腹手術(shù)為預(yù)防術(shù)后盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫形成需要術(shù)中充分結(jié)扎淋巴管斷端。盧淮武等[12]比較盆腔淋巴清掃時結(jié)扎或不結(jié)扎淋巴管斷端對術(shù)后淋巴囊腫形成的影響，結(jié)果顯示術(shù)中結(jié)扎淋巴管斷端有助于預(yù)防術(shù)后近期盆腔淋巴囊腫。然而常規(guī)開腹手術(shù)中，術(shù)中不可能完全準(zhǔn)確地辨認淋巴管斷端，充分徹底結(jié)扎淋巴管有難度，大部分細小淋巴管未結(jié)扎仍可致淋巴液漏出、潴留。腹腔鏡下細小淋巴管在放大作用下更清晰顯示，充分利用超聲刀等能量器械，有力減少淋巴囊腫形成。

3.3 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后是否放置引流

宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置盆腔引流一直以來都被認為是減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是盆腔淋巴囊腫的經(jīng)典方法。眾多婦科腫瘤專家在引流的方式方法上進行了大量的臨床實踐，例如經(jīng)陰道與經(jīng)腹引流，正壓引流與負壓引流，單腔與雙腔引流。隨著臨床實踐和臨床科研的深入，引流在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的負作用也備受質(zhì)疑。

放置引流管增加患者的心理負擔(dān)及局部的疼痛，引流管作為異物放置于盆腔內(nèi)會影響上皮的形成和爬行，延遲愈合，也增加引流部位感染的風(fēng)險。另外，由于引流管的放置還會在局部形成一個通道，淋巴液從通道中流出，腹膜吸收的面積減少，導(dǎo)致淋巴液不能很好被吸收，淋巴囊腫形成。引流管長時間不能拔除，影響患者的生活及下一步治療，如放射治療等，而且還加重醫(yī)護人員的工作量?；谛g(shù)中不關(guān)閉盆腔后腹膜，使腹膜后間隙的淋巴液進入腹腔，再經(jīng)腹膜吸收，可減少術(shù)后淋巴囊腫形成的理論基礎(chǔ)，Jensen等[13]提出根治性子宮切除術(shù)盆腔淋巴清掃術(shù)后不需要常規(guī)放置引流。盆腔不放置引流，少量的淋巴液聚積在腹膜后，形成影像上可見而沒有臨床癥狀的小囊腫，并不增加病人的負擔(dān)和醫(yī)療資源的投入。由于沒有異物的影響，有助于上皮、組織的修復(fù)，加速手術(shù)創(chuàng)面的愈合，減少感染發(fā)生。放置引流管由于異物的存在，且使腹腔內(nèi)外連通，可能增加盆腔感染發(fā)生。本研究未引流組盆腔感染發(fā)生率(2.0%)低于引流組(14.5%)，但2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.781，P=0.052)，可能與樣本量小有關(guān)。

3.4 盆腔淋巴囊腫及其他并發(fā)癥的處理

彩超是發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫的簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)的方法。根治性子宮切除盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫的發(fā)生率低于彩超的檢出率。CT對盆腔淋巴囊腫的檢出率并不優(yōu)于彩超。體格檢查發(fā)現(xiàn)的盆腔淋巴囊腫實際上遠遠不足，但是對于沒有癥狀且較小的淋巴囊腫，往往不需特殊處理多可自行消退，故沒有臨床治療價值。為不增加患者的精神、經(jīng)濟壓力，無癥狀或體征的患者并非需要常規(guī)彩超檢查及特殊處理。本研究尿潴留發(fā)生率(19.0%)相對較高，可能是因為根治性子宮切除術(shù)切斷支配膀胱神經(jīng)所致，目前我科正在開展保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)，或許有所獲益。

綜上所述，宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不常規(guī)放置引流不增加術(shù)后并發(fā)癥，特別是不增加盆腔淋巴囊腫發(fā)生和盆腔感染風(fēng)險，利于患者恢復(fù)，減輕醫(yī)護的負擔(dān)，值得臨床推廣。

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9 Lopes AD, Hall JR, Monaghan JM. Drainage following radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: dogma or need?Obstet Gynecol, 1995, 86(6):960-963.

10 樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.492.

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13 Jensen JK,Lucci JA 3rd,DiSaia PJ,et al.To drain or not to drain:a retrospective study of closed-suction drainage following radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy.Gynecol Oncol,1993,51(1):46-49.

(修回日期：2016-09-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effects of Drainage on Pelvic Lymphocyst After Laparoscopic Radical Hysterectomy Combined with Pelvic Lymphadenectomy

WuKe,LiYucong,TangYing.

DepartmentofGynecologicOncology,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030,China

TangYing,E-mail: 384870855@qq.com

Objective To explore the influence of no drainage on pelvic lymphocyst following laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Methods A total of 105 patients with cervical cancer undergoing laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in this hospital from January 2012 to February 2016 were divided into either non-drainage group (50 cases) or drainage group (55 cases) according to whether the pelvic drainage tube was placed after surgery. Comparative analyses on the incidence of postoperative complications such as pelvic lymphocyst were made between the two groups. Results No significant difference in lymphocyst rate was found between the two groups [27.3%(15/55) vs. 24.0%(12/50),χ2=0.147,P=0.702]. The incidence of pelvic infection was lower in the non-drainage group (2.0%, 1/50) than that in the drainage group (14.5%, 8/55), but the difference was not statistically significant (χ2=3.781,P=0.052). Other postoperative complications including urinary retention, urinary fistula, and deep venous thrombosis of lower limb had no statistical differences between the two groups (P>0.05). Conclusions Drainage after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer does not make a difference to the incidence of lymphocyst. Non-drainaging doesn’t increase the risk of infection.

Cervical cancer; Laparoscope; Pelvic lymphadenectomy; Drainage; Lymphocyst

A

1009-6604(2016)12-1089-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.007

2016-03-25)

*通訊作者，E-mail：384870855@qq.com