2015年醫(yī)院門診中藥飲片處方不合理用藥分析

倪 玲，何春玲，寧 劍，何 娟，覃燕妮

（廣西壯族自治區(qū)南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

2015年醫(yī)院門診中藥飲片處方不合理用藥分析

倪 玲，何春玲，寧 劍，何 娟，覃燕妮

（廣西壯族自治區(qū)南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的 分析門診中藥飲片不合理處方存在的問(wèn)題，推動(dòng)臨床合理使用中藥飲片。方法 從2015年醫(yī)院門診中藥飲片處方中隨機(jī)抽取1 000張，將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。采用列表統(tǒng)計(jì)的方法，找出醫(yī)院門診中藥處方中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行分析和干預(yù)。結(jié)果 不規(guī)范處方占抽查處方的32.30%，不適宜處方占2.00%，超常處方占0.20%，用藥味數(shù)32味以上的處方占2.10%，超劑量使用有毒性中藥飲片的處方占9.30%。結(jié)論 醫(yī)院門診中藥飲片處方用藥基本合理，但也存在一定的不合理用藥情況，醫(yī)生、藥師應(yīng)共同協(xié)作，加強(qiáng)處方的監(jiān)督檢查，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理使用中藥飲片。

中藥飲片；處方；合理用藥；分析

中藥處方是臨床辨證論治的書面記錄和憑證，具有法律和技術(shù)的意義。中藥處方的安全、有效是直接影響中藥療效的重要因素之一，而正確規(guī)范地開(kāi)具中藥處方是對(duì)中藥療效的有力保障［1］，分析中藥處方，能很好地監(jiān)測(cè)不合理用藥情況，并促進(jìn)中醫(yī)臨床合理使用中藥飲片。筆者依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、2015年版《中國(guó)藥典》、醫(yī)院的處方管理制度及處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范，從2015年醫(yī)院門診中藥飲片處方中隨機(jī)抽取1000張，采用列表統(tǒng)計(jì)的方法，找出門診中藥飲片處方中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行分析和給予干預(yù)。

1 資料與方法

收集2015年全院門診中藥飲片處方共89 803張，隨機(jī)抽取2015年門診中藥飲片處方1 000張，占2015年全院門診中藥飲片處方總量的1.11%，抽取的處方覆蓋了各級(jí)別醫(yī)生及全院每個(gè)科室，具有代表性。

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、2015年版《中國(guó)藥典》、我院的處方管理制度及處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范，將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。采用列表統(tǒng)計(jì)的方法，找出我院門診中藥飲片處方用藥規(guī)律及存在的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行分析和干預(yù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不規(guī)范處方占抽查處方的32.30%，不適宜處方占2.00%，超常處方占0.20%，用藥味數(shù)32味以上的處方占2.10%，超劑量使用有毒性的中藥飲片處方占9.30%。我院中藥飲片處方用藥基本合理，但也存在開(kāi)具處方未使用規(guī)范名稱，不按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑煎煮等特殊要求，使用某些毒性中藥飲片超劑量無(wú)醫(yī)生再次簽名，中醫(yī)診斷不規(guī)范，中藥飲片味數(shù)偏多，使用方法不規(guī)范，以及存在配伍禁忌等現(xiàn)象。詳見(jiàn)表1至表4。

表1 不規(guī)范處方（n=1 000）

表2 不適宜處方（n=1 000）

表3 每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)（n=1 000）

表4 超劑量使用有毒性中藥飲片處方（n=1 000）

2.2 分析

2.2.1 未使用藥品規(guī)范名稱

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求開(kāi)具處方要使用藥品規(guī)范名稱［2］，由表1可見(jiàn)，未使用藥品規(guī)范名稱的中藥飲片處方占抽查處方的23.50%，這些處方多由一些年老的醫(yī)師開(kāi)具的手寫處方，電子處方較少見(jiàn)，可能是由于各地使用中藥的習(xí)慣不同，再加上文化上的差異導(dǎo)致年老的醫(yī)師常不自覺(jué)地把習(xí)慣的一些名稱開(kāi)在處方上，比如天花粉（花粉）、玄參（元參）、黨參（條黨）、烏藥（臺(tái)烏）、豆蔻（波扣）等，這不僅造成了藥名的紊亂，還給藥房調(diào)劑人員帶來(lái)了一定困擾，容易導(dǎo)致發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)。

2.2.2 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑煎煮的特殊要求

未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑煎煮特殊要求的中藥飲片處方占抽查處方的5.80%，主要存在的問(wèn)題是按照2015年版《中國(guó)藥典》要求先煎、后下、包煎等特殊要求的一些藥物未在藥物旁邊標(biāo)明，未按要求先煎的藥物有附子、瓦楞子、牡蠣、滑石、海浮石等，未按要求后下的藥物有砂仁、薄荷、豆蔻等，未按要求包煎的藥物有旋覆花。不同煎煮時(shí)間和煎煮方法對(duì)中藥飲片的安全性、有效性有很大影響，如附子要求先煎、久煎來(lái)減少其毒性，礦物類藥物則宜打碎先煎，后下的藥物一般都含有一些揮發(fā)性的物質(zhì)或有效成分不穩(wěn)定，若煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有效成分則會(huì)越來(lái)越少。

2.2.3 中醫(yī)診斷不規(guī)范

中醫(yī)診斷規(guī)范的寫法應(yīng)以“辨病+辨證”的書寫格式為佳。因?yàn)橹嗅t(yī)講究辨證施治，只有把“病”和“證”都明確了，才能制訂最好的治療方案［3］。中醫(yī)診斷不規(guī)范的中藥飲片處方占抽查處方的2.00%，常見(jiàn)問(wèn)題有中醫(yī)病名但無(wú)中醫(yī)證型或有中醫(yī)證型但無(wú)中醫(yī)病名，臨床診斷使用中英文混合，如“肺Ca”“乳Ca”等，臨床診斷使用簡(jiǎn)寫，如“支炎”“上感”等。

2.2.4 中藥味數(shù)偏多

藥味偏多實(shí)際上是用藥超量的一種特殊表現(xiàn)［4］。由表3可見(jiàn)，中藥飲片處方中超過(guò)32味以上的處方占抽查處方的2.10%。中醫(yī)臨床如果不按中醫(yī)理論辨證論治、對(duì)證下藥，僅靠辨病“拉大網(wǎng)”多味藥組方，不僅浪費(fèi)了中藥資源，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)使藥物之間相互牽制，降低療效，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》記載有113方，用藥536味次，平均每方只有4.81味藥，藥味最少的只有1味；其中4味藥所占比例最多，藥味少于7味者共79方，占總方數(shù)的70%以上。且經(jīng)方大多組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，療效顯著［5］，故提倡嚴(yán)謹(jǐn)組方，避免“拉大網(wǎng)”多味組方。

2.2.5 超劑量使用有毒性的藥品

毒性反應(yīng)有別于中藥的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)是指在常用劑量時(shí)出現(xiàn)的與治療需要無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)，而毒性反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織器官的損害劇烈，可產(chǎn)生嚴(yán)重甚至不可逆的后果［6］，因此需嚴(yán)格按照《中國(guó)藥典》安全范圍應(yīng)用有毒藥物，必須嚴(yán)格控制其用量。由表4可見(jiàn)，超劑量使用有毒性藥品的處方占抽查處方的9.30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，最多的是半夏，占抽查處方的8.70%，其次是蜈蚣和制白附子。2015年版《中國(guó)藥典》規(guī)定，炮制后的半夏用量為3～9 g，但抽查處方中存在常見(jiàn)用量為10～15 g的情況。半夏可以燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，但也有一定毒性，生半夏對(duì)局部黏膜有強(qiáng)烈的刺激性，同時(shí)有抗著床、致畸胎和致突變的毒副作用，經(jīng)炮制后可以降低毒性。對(duì)于我院半夏超劑量使用的情況可能是由于生產(chǎn)廠家提供調(diào)配的半夏小包裝的規(guī)格為每包5 g或10 g，針對(duì)這種現(xiàn)象建議廠家可以生產(chǎn)3 g或6 g規(guī)格的小包裝，同時(shí)還需加強(qiáng)醫(yī)師和藥師對(duì)毒性藥品使用的培訓(xùn)。

2.2.6 中藥的配伍禁忌

中藥配伍禁忌有“十八反”“十九畏”，相反、相畏的藥物一起使用會(huì)增加藥物的毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至危害患者的健康。由抽查結(jié)果可見(jiàn)，配伍禁忌有半夏跟附子，丁香跟郁金，海藻跟甘草。在實(shí)際工作中，這要求藥師們熟練地掌握中藥的性能、功效、適應(yīng)范圍、用法及配伍禁忌等多方面的專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格審核處方，盡量避免和杜絕配伍禁忌。

3 干預(yù)措施

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，我院的不規(guī)范處方占有比例較高，其次是不適宜處方，超常處方比較少。針對(duì)此次門診中藥飲片處方不合理用藥情況調(diào)查中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床中藥飲片的合理應(yīng)用，醫(yī)院采取了相應(yīng)的干預(yù)措施：制訂了中藥飲片的點(diǎn)評(píng)制度，每月進(jìn)行1次中藥飲片的點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)處方中存在的問(wèn)題及時(shí)向臨床反饋，并對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，給予教育培訓(xùn)、批評(píng)、處罰等干預(yù)措施；加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高分析、審查處方合理性的水平，確保安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物；對(duì)于超劑量使用毒性藥品時(shí)，需要醫(yī)師再次簽名；使用有配伍禁忌的藥物時(shí)不僅需要醫(yī)師再次簽名，還需要簽署患者知情同意書。

［1］傅 暾，余自成，黃寶康，等.中藥處方的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12（6）：553-555.

［2］衛(wèi)生部 .醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）［Z］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［3］胡鴻霞.中藥飲片處方中不合理用藥情況分析［J］.北方藥學(xué)，2015，12（5）：169-170.

［4］王紅麗.關(guān)于中藥飲片處方藥味、劑量的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（5）：357-358.

［5］陳文濱，丘文戈.隨機(jī)抽查我院1 000張中藥處方質(zhì)量調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（1）：158.

［6］劉良明，謝 洪，練素珍.淺談中藥的合理應(yīng)用與不良反應(yīng)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19（7）：95-96.

Analysis on Irrational Drug Use of TCM Decoction Piece Prescription in the Hospital in 2015

Ni Ling，He Chunling，Ning Jian，He Juan，Qin Yanni
（Nanning Hospital of traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi，China 530001）

Objective To analyze the quality of outpatient prescription of TCM decoction pieces and the condition of rational drug use，to promote rational drug use of TCM decoction pieces.Methods 1 000 pieces of outpatient prescription of TCM decoction pieces in the hospital in 2015 were randomly selected and the irrational prescriptions were divided into irregular prescriptions，inappropriate prescriptions and off-label prescriptions.The method of list statistics was used to find out the problems in out-patient prescription of TCM decoction pieces.Analysis and intervention were given.Results Irregular prescriptions accounted for 32.30% of the prescription selected，inappropriate prescriptions accounted for 2.00%，off-label prescription accounted for 0.20%，prescriptions using more than 32 kinds of drugs accounted for 2.10%，prescription of ultra dose of toxic herbal decoction pieces accounted for 9.30%.Conclusion The outpatient prescription of TCM decoction pieces in the hospital is basically rational，but there are still some irrational drug uses.Doctors and pharmacists should collaborate，strengthen the supervision and check of prescription and improve the quality of prescription，to promote the rational use of TCM decoction pieces.

TCM decoction pieces；prescription；irrational drug use；analysis

倪玲（1985-），女，廣西桂林人，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）535773066@qq.com。

2016－06－02）

R288

A

1006－4931（2016）19－0075－03