右美托咪定在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究

馬勇

（青海省心腦血管病專科醫(yī)院麻醉科，青海西寧 810012）

右美托咪定在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究

馬勇

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科，青海西寧 810012）

目的 探討右美托咪定對不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）患者血流動力學及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。方法 選取醫(yī)院2014年2月至2016年2月?lián)衿谛蠴PCABG手術(shù)患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組患者于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定1 g/kg負荷劑量后繼續(xù)以0.5 g/（kg·h）維持至手術(shù)完成。對照組患者于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前給予等量的0.9%氯化鈉注射液，用法用量同觀察組。比較兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心率收縮壓乘積（RPP）、心排血量等指標，以及術(shù)前（T0）、橈動脈穿刺后 （T1）、負荷量給藥后（T2）、插管后 （T3）、開胸后（T4）、吻合前降支（T5）和頭低位搭前降支（T6）、關(guān)胸（T7）時的變化；觀察術(shù)后拔管時間、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間和住院時間、并發(fā)癥及不良事件情況。結(jié)果 與術(shù)前比較，觀察組患者各項血流動力學指標及心排血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組各項血流動力學指標先升高后降低，心排血量也波動較大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者拔管時間、ICU停留時間和住院時間、并發(fā)癥及不良事件情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 右美托咪定具有穩(wěn)定不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)中血流動力學的作用，臨床療效良好，值得臨床推廣。

右美托咪定；不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)；血流動力學

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦且环N較常見的多發(fā)性心臟病，嚴重者臨床多需要微創(chuàng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或開胸直視冠狀動脈旁路移植［1］。需要冠狀動脈旁路移植手術(shù)的冠心病患者，一般采用體外循環(huán)心臟停跳下的冠狀動脈旁路移植和非體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈旁路移植2種手術(shù)方案［2］。其中，非體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，又稱不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG），與體外循環(huán)相比，避免了炎性反應(yīng)、微栓塞、血液破壞和酸堿失衡，為目前手術(shù)治療的首選方案［3］。對于OPCABG手術(shù)，全身麻醉誘導(dǎo)、器官插管操作和手術(shù)中的體位變化是手術(shù)中出現(xiàn)意外的高發(fā)階段［4］。其主要原因在于全身麻醉藥物會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，氣管插管的刺激多會導(dǎo)致血流動力學的劇烈波動，特別是在手術(shù)操作中的頭低位將引起血壓急降［4-5］。在沒有體外機械輔助循環(huán)的情況下對術(shù)中患者的危害有時是致命性的，還很可能引起大血管破裂和心跳驟停［5］，故必須在術(shù)中要求適度鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血流動力學指征，以配合手術(shù)操作。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，起效快，作用時間短，特異性強，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應(yīng)，可有效減少術(shù)中阿片類和七氟烷等麻醉藥物的用量。本研究中探討了右美托咪定在我院收治的60例OPCABG手術(shù)中對患者血流動力學的穩(wěn)定作用和臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅱ～Ⅲ級；心功能Ⅱ～Ⅲ級；左心室射血分數(shù)高于50%［2］。

排除標準：誘導(dǎo)插管困難、失敗，竇緩和病竇綜合征；急性心肌梗死，并發(fā)瓣膜疾?。挥行行呐K手術(shù)史，嚴重肝腎功能障礙［2］。

病例選擇與分組：選取我院2014年2月至2016年5月收治的擇期行OPCABG手術(shù)的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男14例，女16例；年齡56～65歲，平均（60.2±2.1）歲；體重48～74 kg，平均（55.5±2.1）kg。對照組中，男15例，女15例；年齡54～68歲，平均（59.5±1.9）歲；體重46～72 kg，平均（58.2±2.5）kg。兩組患者的年齡、性別、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署麻醉和臨床試驗知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，不給于術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，依次常規(guī)面罩吸氧、監(jiān)測生命體征，建立右上肢外周靜脈通路；局部麻醉下穿刺橈動脈，連接監(jiān)護儀測量平均動脈壓（MAP），連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測心排血量。

靜脈開放后，在麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者采用微量泵靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（注射劑，江蘇恩華藥業(yè)集團有限責任公司，國藥準字H20110085，規(guī)格為每支200 μg∶2 mL）1 μg/kg，要求15 min輸注完，然后繼續(xù)維持0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。對照組患者給予等量的0.9%氯化鈉注射液，用法、用量同觀察組。兩組其余常規(guī)麻醉誘導(dǎo)用藥種類、劑量和順序相同，依次為：咪達唑侖（針劑，江蘇恩華藥業(yè)集團有限責任公司，國藥準字H19990027，規(guī)格為每支1 mg/mL）0.06 mg/kg，順式阿曲庫銨（針劑，浙江仙琚制藥有限責任公司，國藥準字H20090202，規(guī)格為每支5 mg）0.4 mg/kg，舒芬太尼（針劑，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，，規(guī)格為每支2 mg）1 μg/kg。觀察組在右美托咪定、對照組在等量等速0.9%氯化鈉注射液維持下，同時均維持舒芬太尼0.5 μg/（kg·h）和順式阿曲庫銨0.12 μg/（kg·h）的中心靜脈持續(xù)泵入，直至術(shù)畢。當BIS值≤60且肌肉完全放松時經(jīng)口常規(guī)氣管插管，連接Penlon Prima SP2麻醉呼吸機行機械通氣。

1.3 指標監(jiān)測

監(jiān)測和記錄右美托咪定/氯化鈉注射液給予術(shù)前（T0）、橈動脈穿刺后 （T1）、負荷量給藥后（T2）、插管后（T3）、開胸后（T4）、吻合前降支 （T5）和頭低位搭前降支（T6）、關(guān)胸（T7）時患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心率收縮壓乘積（RPP）和心排血量，觀察術(shù)后拔管時間、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、住院時間、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 各操作時點血流動力學指標變化

對照組血流動力學各項指標在T0，T1，T2變化不明顯（P＞0.05）；T3和T4后血壓和心率升高，心排血量增加，T5和T6節(jié)點壓力又顯著下降（P＜0.05），心排血量變化不明顯；T7后血壓略有回升。整個手術(shù)過程中，血流動力學各項指標波動較大。觀察組各項指標在T0，T1，T2變化不明顯，與對照組一致（P＞0.05）；隨著給藥后的手術(shù)操作，插管時血壓和心排血量略有增加，但變化不明顯；在T5和T6手術(shù)操作特殊節(jié)點，未出現(xiàn)明顯的壓力降低現(xiàn)象（P＞0.05）。整個手術(shù)操作過程中，觀察組各項指標均以較穩(wěn)定的狀態(tài)呈現(xiàn)。詳見表1。

2.2 臨床效果

兩組患者的拔管時間、ICU停留時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

3 討論

冠心病患者心臟功能已明顯衰退，心肌供氧和心血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)功能減退，在全身麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的抑制和氣管插管的刺激下，極易因血流動力學的劇烈變化而導(dǎo)致嚴重的臟器并發(fā)癥［6］。特別是不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)搭橋時，固定器壓迫左右心室，二尖瓣、三尖瓣瓣膜形狀扭曲和反流，為了顯露鈍緣支、對角支、后降支等靶血管需要特殊的不同程度的頭低體位，臨時阻斷靶血管導(dǎo)致心肌缺血加重，壓迫左右心室導(dǎo)致每搏輸出量嚴重下降和心排血量下降、低血壓。不停跳冠脈搭橋術(shù)中麻醉需要維持患者血流動力學穩(wěn)定，使心臟的氧耗和氧供處于動態(tài)平衡狀態(tài)，減少血流動力學波動，減輕術(shù)中出血及術(shù)后缺血-再灌注損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)，預(yù)防全身麻醉藥物和氣管插管刺激是心血管疾病患者手術(shù)麻醉的重中之重。

右美托咪定作用時間短，可控性強，可抑制交感神經(jīng)活動，穩(wěn)定血流動力學，減少麻醉藥用量［7］。本研究結(jié)果證實，右美托咪定可平穩(wěn)手術(shù)前麻醉和插管操作對血流動力學的影響。其機制可能為：一是雙重調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，顯著抵消血壓和心率波動；二是減少麻醉藥用量，降低麻醉抑制作用；三是通過抑制誘發(fā)兒茶酚胺釋放環(huán)節(jié)插管刺激［8-9］。RPP可間接反映心肌耗氧量，是冠心病患者心臟受累程度的有效評判指標［10-12］。研究結(jié)果證實，DEX可降低插管時導(dǎo)致的心肌耗氧量上升，對心臟具有明顯的保護作用［13-15］。

表1 兩組患者血流動力學指標變化（）

表1 兩組患者血流動力學指標變化（）

注：與本組T2比較， P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

指標 T0T1T2T3SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）RPP（mmHg）MAP（mmHg）心排血（L/min）觀察組137±5 88±6 76±5 10 308±275 98±10 6.0±1.1對照組139±8 90±5 75±6 10 020±231 98±10 6.2±1.3觀察組135±3 88±3 79±6 10 355±221 87±15 5.2±1.0對照組133±3 88±2 72±3 10 102±247 97±10 5.5±1.1觀察組109±5 58±5 69±4#7 583±210 77±11 5.2±1.0對照組130±5 80±2 60±5 8 143±234 77±11 5.5±1.1觀察組103±4#63±7#72±8 7 684±270#78±12 5.0±0.8#對照組135±3 94±5 85±4 8 913±245 83±11 6.2±1.0指標T4T5T6T7SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）RPP（mmHg）MAP（mmHg）心排血（L/min）觀察組167±8#100±8#98±5 16 701±231#77±12 3.6±1.0對照組141±3 87±9 75±5 11 276±248 77±10 3.6±1.0觀察組166±6#99±8#95±6#15 690±250#78±9 3.0±0.9對照組137±8 83±7 72±5 10 920±200 68±10 3.1±0.7觀察組145±6 89±5#88±9 12 992±231 78±11 3.1±1.2對照組136±4 80±4 76±4 10 055±222 78±10 3.2±1.1觀察組135±4 85±5#78±5 10 423±276 76±8 5.5±1.4對照組130±7 79±4 70±1 9 875±220 76±11 5.2±1.3

表2 兩組患者血流動力學指標變化比較（，n=30）

表2 兩組患者血流動力學指標變化比較（，n=30）

并發(fā)癥［例（%）］組別觀察組對照組拔管時間（h）16±6 17±3 ICU停留時間（h）24±5 23±7住院時間（h）256±23 271±28低血壓1（3.33）-高血壓-2（6.67）術(shù)后轉(zhuǎn)歸痊愈痊愈

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)插管前應(yīng)用右美托咪定可安全、有效地緩解刺激所產(chǎn)生的心血管反應(yīng)，為不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)提供了一種安全的麻醉誘導(dǎo)方法，值得臨床推廣。

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Application of Dexmedetomidine in the Anesthesia of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Ma Yong
（Department of Anesthesiology，Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital，Xining Qinghai，China 810012）

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on hemodynamics and recovery of patients with opp-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）.Methods 60 cases of elective OPCABG surgery patients from February 2014 to May 2016 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method，30 cases in each group.Before conventional anesthesia，the observation group received induction of dexmedetomidine 1 μg/kg load administration then maintained at 0.5 μg/（kg·h）to the finish of the operation.Before conventional anesthesia，the control group was given the same amount of 0.9% Sodium Chloride Injection as the observation group with the same usage and dosage.The systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），heart rate pressure product（RPP），cardiac output index in the two groups were compared，as well as the changes at before surgery（T0），after the radial artery puncture（T1），after load administration（T2），after intubation（T3），after thoracotomy（T4），anastomosis of anterior descending（T5）and a low head anterior descending（T6），thoracic（T7）；the postoperative extubation time，ICU stay time and hospitalization time，complications and adverse events were observed.Results Compared with before treatment，the dynamics index and heart output blood in the observation group had no significant difference（P＞0.05），while the hemodynamics index in the control group increased first and then decreased，cardiac output also fluctuated，the difference was statistically significant（P＜0.05）.But there was no significant difference between the two groups in the extubation time，ICU stay time，hospitalization time，complications and adverse events（P＞0.05）.Conclusion Dexmedetomidine has a stabilizing effect on hemodynamics in patients undergoing OPCABG，which has good clinical efficacy and is worthy of clinical promotion.

dexmedetomidine；opp-pump coronary artery bypass grafting；hemodynamics

2016－06－07；

2016－07－18）

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）19-0047-03