鼓室乳突術后遲發(fā)性周圍性面神經麻痹的臨床診治

李永奇 陳愈彬 尹根蒂 李鵬 曾祥麗

中山大學附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·臨床研究·

鼓室乳突術后遲發(fā)性周圍性面神經麻痹的臨床診治

李永奇 陳愈彬 尹根蒂 李鵬 曾祥麗

中山大學附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的 分析和探討鼓室-乳突手術后遲發(fā)性周圍性面神經麻痹的臨床特征、診斷和治療要點。方法 回顧性分析從2010年3月～2014年12月接受鼓室-乳突手術術后出現遲發(fā)性周圍性面神經麻痹的共7例患者的臨床診治過程，包括其病史、?？撇轶w、影像學及聽力學檢查、手術經過、面神經麻痹發(fā)生的時間、治療用藥及隨訪情況等。結果664例鼓室-乳突手術的患者中，有7例在術后出現了遲發(fā)性周圍性面神經麻痹，發(fā)生率為1.05%，面神經麻痹的發(fā)生時間是術后5～14天，平均11天，面神經功能情況：HBⅣ級4例，Ⅲ級2例，Ⅱ級1例，6例術前顳骨CT檢查顯示面神經水平段裸露，3例伴有耳周疼痛，3例有面部受冷風刺激史，3例進行了皰疹病毒抗體檢測，其中3例陽性；經抗病毒、糖皮質激素、營養(yǎng)神經等治療，10天后所有患者的面神經麻痹癥狀明顯好轉，其中1例恢復正常，1月后5例恢復正常，余1例在2月后也恢復正常。結論 遲發(fā)性周圍性面神經麻痹是鼓室-乳突術后少見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術后10天左右，其發(fā)生的具體病因不明，可能與局部細菌感染或病毒感染、鼓室內填塞物刺激或鼓索神經牽拉腫脹等因素有關。經積極藥物治療，大部分患者的面癱癥狀可在10天內得到明顯改善，2月后均恢復正常。

遲發(fā)性周圍性面神經麻痹；鼓室-乳突手術；并發(fā)癥；診斷；治療

Financial fund:This work was supported by Guangdong Natural Science Foundation No 2015A030313180.Competing interests:

The authors have declared that no competing interests exist.

周圍性面神經麻痹是鼓室-乳突手術后少見且后果嚴重的并發(fā)癥之一。按照面神經麻痹發(fā)生的時間，可分為即發(fā)性面神經麻痹和遲發(fā)性面神經麻痹兩類。

即發(fā)性面神經麻痹是指在術中或手術麻醉清醒后即發(fā)生的面神經功能障礙，病因多是面神經在手術的過程中受到了直接損傷或間接損傷，故面神經麻痹癥狀出現早且癥狀較重，其診斷容易，需要盡早手術探查，施行面神經減壓術或面神經吻合術。

遲發(fā)性周圍性面神經麻痹（delayed peripheral fa?cial nerve paralysis，DPFNP)是指在中耳鼓室和/或乳突手術后72小時以上才出現的外周性面神經功能麻痹[1，2]，其發(fā)病過程較慢，嚴重程度不一，因臨床發(fā)生率很低，目前具體病因尚不清楚，因此尚缺乏統(tǒng)一的治療方案。

我科在近年的臨床過程中陸續(xù)診治了多例DPF?NP，經過積極治療后，全部患者的面神經功能都恢復正常。為了更好地認識這一疾病，我們對這些DPFNP病例的診治經過進行了回顧性分析，具體報告如下。

1 材料和方法

1.1 研究方法

在2010年3月～2014年12月因慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤在我科施行鼓室成形術（伴或不伴乳突切開術）的患者中，對術后發(fā)現了遲發(fā)性周圍性面神經麻痹的患者的臨床診治過程進行回顧性研究，包括病史、?？企w查、影像學及聽力學檢查結果、手術情況、面神經麻痹的發(fā)病特征和治療隨訪情況等，所有手術均由同一術者完成，術后患者隨訪3個月以上。

1.2 病例入選標準

（1）診斷慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者；（2）年齡18歲以上；

（3）全麻或局麻下行鼓室成形術，伴或不伴乳突根治術；

（3）既往無面神經麻痹病史，術前雙側面神經功能檢查正常。

（4）術前術后診治過程資料完整；

（5）按期隨訪3個月以上。

中耳炎的診斷、分型及手術分類參照2013年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會中耳炎臨床分類和手術分型指南標準[3]；

1.3 主要記錄指標

包括患者的主訴、現病史、既往史、?？企w查結果、顳骨CT（面神經管有無變異、走行異常、骨質破壞或裸露）、手術術式及手術中所見、術后發(fā)生面神經麻痹的時間、有無誘因、伴隨癥狀、接受治療情況、主要用藥、治療后定期隨訪時的面神經功能的轉歸情況，面神經功能分級按照House-Brackman分級標準由兩個耳?？漆t(yī)師共同進行評定[4]。

2 結果

2.1 DPFNP的發(fā)生率

從2010年3月～2014年12月期間，術者共完成鼓室-乳突手664例，術后有7例患者出現了DPF?NP，發(fā)生率為1.05%。

2.2 DPFNP的臨床特點

7例DPFNP患者的臨床特征和診治情況見表1。DPFNP的發(fā)生時間：分別為術后5～14天，平均11天。

面神經功能House-Brakeman分級情況：Ⅳ級4例，Ⅲ級2例，Ⅱ級1例。

伴隨癥狀：起病時伴有耳周疼痛者3例、發(fā)病前1-2天有面部受冷風刺激者3例，3例檢測了皰疹病毒IgG抗體，3例均陽性；

影像學檢查結果：6例術前顳骨CT片顯示面神經水平段裸露，術后有3例患者行顳骨CT復查，顯示上鼓室面神經管周圍稍高軟組織密度影，均未見面神經和骨管破壞依據。

面神經損傷定位診斷實驗：7例流淚實驗雙側無差異，味覺實驗患側均明顯減退，鐙骨肌反射患側直接和間接反射均引不出。

治療情況：7例患者在出現面神經麻痹癥狀的當天即開始接受治療，首先抽除外耳道內填塞紗條，吸除外耳道內明膠海綿和分泌物，2例患者外耳道分泌物呈黃色膿性，細菌培養(yǎng)結果葡萄球菌陽性。7例鼓膜均未見穿孔。藥物治療方案：三代頭孢菌素靜脈滴注，阿昔洛韋靜脈滴注，療程均1周，地塞米松注射液15～20mg/d，qd，靜脈滴注，5天后逐漸減量，單唾液酸四己糖靜脈滴注，40mg/d，療程10天。

隨訪情況：全部患者出院后每1-2周隨訪1次，隨訪至少3月。治療的第10天出院時，所有患者面神經麻痹癥狀明顯好轉，其中1例面神經功能完全恢復正常，4例恢復至Ⅱ級，2例至Ⅲ級；1月后5例患者的面神經功能恢復正常，2月后1例患者的面神經功能恢復正常。

3 討論

DPFNP是中耳乳突手術后的少見并發(fā)癥之一，國外文獻報道的發(fā)生率多數小于1%，Bonkowsky等[5]1998年報告了1800例中耳手術后DPFNP的發(fā)生率為0.38%，Kitahara[6]2009年報告為0.7%，Safdar等[7]2006年報告改良乳突根治術后DPFNP的發(fā)生率為0.91%。而國內文獻報道DPFNP的發(fā)生率為1.15%-3.73%，差別較大。林嵐等[8]2000年報道了14例，發(fā)生率為3.73%，王若雅等[9]報道共1992例中耳手術患者中，23例出現DPFNP，發(fā)生率為1.15%。本研究中DPFNP的發(fā)生率為1.05%，接近國內外大部分文獻報道。

國外文獻對DPFNP的定義為術后72h后出現的周圍性面神經麻痹，所報道的發(fā)病時間為5-10天，平均為7.83天[1，2]，而國內學者報道的時間差異較大，最早為術后2天，最長為術后14天，平均為7.75± 1.95天[8-11]。本研究中最早是術后5天，最長是術后14天，平均為11天。

DPFNP患者具體面神經損傷在哪一段仍不清楚。國內外文獻所報道的DPFNP病例中，僅個別患者施行了面神經探查術+減壓術，然而術中探查的結果多數仍然未發(fā)現有明確的面神經損傷依據。目前多數學者認為DPFNP的面神經病變部位以錐曲段最多，其次是水平段、垂直段，而迷路段很少受損[1,7,8,9-11]。

本研究中7例患者通過面神經功能定位診斷實驗，結合影像學資料初步判斷其損傷位于面神經水平段或錐曲段的可能性比較大。

DPFNP的具體病因目前尚不清楚，根據其臨床表現和輔助檢查結果，認為DPFNP的發(fā)生可能與以下多個因素有關。

（1）繼發(fā)性感染：術后患者的機體抵抗力會降低，當抗菌素選用不當，或使用劑量不足時，術前已經藏匿于中耳腔內的細菌等病原體將在局部不斷增殖，并產生局部炎性介質或毒素，可直接破壞面神經管壁，或從骨壁間隙侵犯面神經纖維，引起神經細胞缺血、缺氧，神經細胞水腫，導致功能障礙[5,10,11-13]。

本研究中2例患者出現面癱的同時伴有明顯耳痛，檢查術耳外耳道內有較多黃色膿液，外耳道分泌物細菌培結果均為陽性，提示中耳局部感染的存在。

（2）病毒感染或被激活：多個文獻中報道DFPNP的臨床發(fā)病特點和貝爾氏面癱相似，如起病前有急性呼吸道感染病史，有面部吹冷風，耳痛，或有耳部皰疹出現等，因此推測病毒感染可能是DPFNP發(fā)生的一個重要因素[2,5,10,12-14]。本組7個病例中6例有急性呼吸道感染癥狀。

王若雅等[9]認為DPFNP的發(fā)病是由于潛在于面神經附近的病毒在耳部手術后被激活，常見的嗜神經病毒包括單純皰疹病毒和水痘帶狀病毒，感染幼兒后，可無癥狀地潛伏在面神經膝狀神經節(jié)附近十幾年，當機體免疫功能低下時（如較大創(chuàng)傷、手術、嚴重感冒等），病毒被激活后侵犯面神經，引起神經缺血、腫脹，出現面肌麻痹。

表1 鼓室-乳突術后遲發(fā)性面神經麻痹患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with DPFNP

此外，Vrabec等[15]報道在尸檢時，多個患者的的膝狀神經節(jié)中發(fā)現單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒陽性。這種在神經內液的活檢得到的病毒感染的直接證據,提示了皰疹病毒可能導致遲發(fā)性面神經麻痹。

（3）面神經鼓室段裸露，鼓室內積血或填塞物的局部刺激因素：根據文獻報道，面神經骨管先天性缺損的比例高達55-58%，Fish[16]在1980年報道了535塊顳骨的解剖結果，發(fā)現面神經骨管先天性缺損率為55%，乳突段缺損占90%。王正敏[17]在1988年報道的面神經出現骨裂的比例是57%，膝狀神經節(jié)最多見，其次是卵圓窗龕上和鼓竇面神經后氣房附近。張全安等[18]對1526塊顳骨標本進行解剖，發(fā)現885塊有面神經骨管缺損，病變比例為58%，缺損部位水平段最常見，約占全部骨裂的88.2%，膝狀神經節(jié)段占6%，垂直段3%。由于面神經鼓室段的裸露，術后鼓室內陳舊積血或鼓室內填塞物如明膠海綿的局部刺激，均可能引起面神經的腫脹和水腫反應，出現面神經功能麻痹癥狀。

明膠海綿是鼓室成形術中常用的填充物,而明膠海綿內含有蛋白凝固性化學物(如甲醛)，在用環(huán)氧乙烷消毒后可局部釋放，當遇到裸露的面神經時，可能刺激到敏感的面神經,引起面神經麻痹[11-13,19]。

沈雁等[20]進行了經環(huán)氧乙烷消毒的明膠海綿對豚鼠耳蝸的的毒性刺激實驗，結果表明多個耳蝸螺旋神經節(jié)細胞在刺激后出現空泡樣結構和溶解破壞改變等。但目前仍缺乏對面神經毒性的研究。

本組7例患者中，6例術前顳骨CT顯示面神經水平段裸露，其中1例行開放式乳突切開術+鼓室成形術，術中明確可見面神經水平段近錐段裸露長度約6mm，神經鞘膜完整，無腫脹，其余5例術中未完全顯露面神經水平段。7例均采用明膠海綿鼓室內填塞，故這些因素可能與DPFNP的發(fā)生有關。

（4）鼓索神經過度牽拉—面神經水腫：鼓索神經在鼓室-乳突手術時常常需要被顯露和分離，鼓索神經的長度和粗細因人而異，因此分離鼓環(huán)時應仔細輕柔操作，防止過度牽拉鼓索神經，還有術中吸引器直接對鼓索神經的反復吸引也可能導致面神經垂直段的牽拉損傷，導致神經水腫[18,19,21]。

（5）其他可能原因：如術后面神經管內出血，壓迫到神經，引起神經腫脹，細胞缺血、缺氧，細胞水腫[11,19]，或者外耳道內碘仿紗條填塞過緊，導致中耳壓力增加，或碘仿紗條內的碘分子釋放后可能穿透過筋膜進入鼓室，到達面神經周圍，直接刺激面神經引起神經炎性水腫等[22]。

鼓室-乳突術后應常規(guī)對面神經及內耳功能進行密切觀察，醫(yī)護人員的細心觀察有助于早期發(fā)現和早期治療。DPFNP的診斷常常較明確，當發(fā)現患者出現DPFNP后，醫(yī)護人員應及時進行相關檢查，給予必要的醫(yī)療處理，同時給予患者及家屬必要的心理指導。

主要的醫(yī)療處理包括：首先松解耳部繃帶及輔料包扎，抽出外耳道內填塞的紗條，取出外耳道深部的明膠海綿和陳舊血塊，如發(fā)現外耳道內有異常分泌物，要及時取分泌物行細菌等病原體培養(yǎng)+藥敏實驗，根據結果及時選用敏感抗菌素。

DPFNP的治療，多數學者建議積極以下幾種治療為主的綜合方案：（1）抗病毒治療[1，2,4,6-19,11,12]；（2）大劑量糖皮質激素治療[9-11,15,16]；（3）營養(yǎng)神經治療；（4）維生素B1，B12等藥物治療。

DPFNP雖然發(fā)生率很低，但由于常常發(fā)生于中耳術后，患者和醫(yī)護人員會比較重視，所以常常能被早期發(fā)現，由于能得到及時治療，故預后良好。國內外文獻報道的病例以及本組觀察的病例中，絕大多數患者均能逐漸痊愈。由此推測DPFNP患者的面神經損傷多屬于神經失用,藥物治療常常有效，最終需要進行面神經減壓術治療的患者很少。

4 結論

綜上所述，DPFNP是鼓室-乳突術后少見的并發(fā)癥之一，多數發(fā)生在術后10天左右，其發(fā)生與局部感染、鼓室內壓力增大、病毒感染、填塞物局部刺激，以及術中鼓索神經牽拉腫脹等多個因素有關。其面神經功能障礙多數不重，損傷定位大多在面神經水平段，經規(guī)范和及時的藥物治療，大部分患者的癥狀在10天內得到明顯改善，2月后基本可恢復正常。由于本文觀察例數較少，所得結論可能尚不完善，今后將增加臨床病例數，并增加對照組，以進一步探討DPFNP的發(fā)病機制。

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Diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgeries

LI Yongqi,CHEN Yubin,YIN Gendi,LI Peng,ZENG Xiangli
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

Objective To report clinical manifestations,diagnosis and treatment of patients with delayed peripheral facial nerve paralysis following tympano-mastoid surgeries.Methods Clinical data including history,physical examination, audiologic findings,CT scan,procedure types,as well as occurrence time,treatment and outcomes of delayed peripheral facial nerve paralysis after tympano-mastoid surgery in 7 cases were retrospectively reviewed.Results Among 664 patients who underwent tympano-mastoid surgeries from March 2010 to December 2014,7(1.05%)developed delayed peripheral facial nerve paralysis.Facial paresis started between 5 and 14 days postoperative(mean=11 days).Facial function was House-Brackmann Grade IV in 4 cases,III in 2 cases and II in 1 case.Bony dehiscence was found in 6 cases at the horizontal segment of the facial nerve canal by temporal CT scanning.Three patients reported earache and 3 reported exposure of face to cold air.Herpes virus specific antibodies were tested positive in 3 patients.Patients were treated with antivirals,corticosteroids,neurotrophic agents and other drugs for 7 to 14 days.All patients showed significant improvement after 10 days of treatment.Facial function returned to normal in 1 month in 6 patients and in 2 months in the other patient.Conclusion Delayed peripheral facial nerve paralysis is one of the rare complications after tympano-mastoid surgery,occurring mainly within 10 days postoperative.The etiology is still not clear.Local bacterial or viral infection,packing pressure,and stretching of the chorda tympani during surgery may be possible factors.In this series,facial function showed significant improvement after 10 days treatment with antivirals,corticosteroids and neurotrophic drugs,and recovered to normal within 2 months.

Delayed peripheral facial nerve paralysis；tympano-mastoid surgery；complication；diagnosis；treatment

R764

A

1672-2922（2016）05-629-5

2016-04-25審核人：王國建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.015

及編號：廣東省自然科學基金自由申請項目 編號：2015A030313180

李永奇，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:耳顯微外科學

李永奇，Email:lyqzxc1@163.com