改良完壁式鼓室成形術(shù)治療上鼓室局限性阻塞性病變

馬玉坤 蔣立新 廖志芳 涂博 肖志文

暨南大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·咽鼓管專輯·

改良完壁式鼓室成形術(shù)治療上鼓室局限性阻塞性病變

馬玉坤 蔣立新 廖志芳 涂博 肖志文

暨南大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的 探討上鼓室局限性阻塞性病變的手術(shù)方法與療效。方法75例（88耳）上鼓室局限性阻塞性病變，其中膽脂瘤及內(nèi)陷袋46耳，肉芽腫42耳。經(jīng)上鼓室外側(cè)壁進路，在顳線下自后上嵴至顴弓后根磨開骨壁，保留菲薄的外耳道后上骨壁和完好天蓋，于后拱柱開放面神經(jīng)隱窩，清除病變組織，修復(fù)或重建聽骨鏈，疏通中、上鼓室氣流通道，保留鼓竇乳突，完成改良完壁式鼓室成形術(shù)。結(jié)果術(shù)后鼓膜和外耳道完整。局限性上鼓室膽脂瘤及內(nèi)陷袋患者平均語頻聽力較術(shù)前提高15-25dBHL；慢性中耳炎上鼓室肉芽患者平均語頻聽力較術(shù)前提高15-30dBHL。隨訪5.0年未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論改良完壁式鼓室成形術(shù)，進路便捷，再通氣道，療效滿意。

中耳炎；上鼓室局限性病變；改良完壁式；鼓室成形術(shù)

Scientific research training and innovation fund of Jinan University Item number：21612310

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

上鼓室經(jīng)鼓峽與中鼓室相通，砧骨長腳位于鼓峽中央將其分為鼓前峽和鼓后峽，而錘砧關(guān)節(jié)是上鼓室前后間隙與內(nèi)外間隙的分隔屏障。此外，上鼓室區(qū)有縱橫交錯的粘膜皺襞，使該區(qū)域與聲音傳導(dǎo)和氣流通道密切相關(guān)。在咽鼓管通常情況下，各種原因引起鼓峽部分或完全堵塞，對氣體流通及聽骨鏈的活動都有不同程度的影響，形成上鼓室局限性病變?nèi)鐑?nèi)陷袋、膽脂瘤或膽固醇肉芽腫等，有學者稱謂局限性上鼓室阻塞綜合癥（selective epitympanic dysventilation syndrome）[1,10]。由于病灶局限于上鼓室區(qū)，很少累及鼓竇及乳突，因此，選擇完壁式上鼓室進路手術(shù)有一定的臨床意義。以上鼓室局限性膽脂瘤為例，目前多行上鼓室開放手術(shù)[1,2]，如軟組織或軟骨重建外耳道后上壁，或上鼓室術(shù)腔填塞[3-5]，但術(shù)后多因影響氣流通道而療效不滿意[6,12]。本文參照上鼓室進路相關(guān)手術(shù)方法[7-9]，試行改良完壁式鼓室成形術(shù)治療上鼓室局限性阻塞性病變，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2006年1月～2009年1月期間具有完整臨床資料的75例（88耳）上鼓室局限性病變患者，其中上鼓室膽脂瘤患者40例（46耳），耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜松弛部內(nèi)陷袋16耳，松弛部穿孔30耳，顳骨CT檢查：病變局限在上鼓室區(qū)、天蓋無明顯破壞或下垂（如圖①），虛擬CT耳鏡示：聽骨鏈連續(xù)19耳（如圖②），變形12耳，骨質(zhì)破壞15耳，純音聽閾測試：患耳平均氣導(dǎo)下降＜15dBHL 8耳，15-30dBHL 14耳，30-45dBHL 18耳，＞45dBHL 6耳；慢性中耳炎上鼓室肉芽腫35例（42耳），耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜緊張部穿孔36，其中邊緣性穿孔12，松弛部穿孔6耳，顳骨CT檢查：病變局限在上鼓室區(qū)（如圖④），虛擬CT耳鏡示：聽骨鏈連續(xù)18耳，變形16耳，骨質(zhì)破壞8耳（如圖⑤），純音聽閾測試：患耳平均氣導(dǎo)下降＜15dB HL 4耳、15-30dBHL 10耳、30-45dBHL 15耳，＞45dBHL 13耳。以上病例骨導(dǎo)聽力均在正常范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

耳后切口，切開外耳道后壁皮膚，探查并處理鼓膜松弛部內(nèi)陷、結(jié)痂及穿孔邊緣。對內(nèi)陷袋形成及松弛部穿孔者，于鼓環(huán)上6-8 mm從11點到3點處切開外耳道皮膚，掀起鼓-耳道皮瓣達錘骨柄上方，剝離錘骨前突及前韌帶鱗狀上皮和病變組織。再于顳線下自外耳道后上嵴至顴弓后根磨開上鼓室外側(cè)壁，保留菲薄外耳道后上骨壁和完整鼓室天蓋，前方達上鼓室前隱窩，向后達鼓竇入口。視病變情況可磨開后拱柱開放面神經(jīng)隱窩上方以暴露后鼓室。如中、上鼓室分隔不通，砧骨表面有鱗狀上皮或膽脂瘤侵蝕，則摘下砧骨；如錘骨頭及砧骨無破壞，則去除錘砧皺襞，剝下粘連帶，同時撥開鼓索-鼓膜張肌皺襞，擴大錘骨短突與匙突之間、砧骨長腳與錐隆起之間氣流通道。（如圖③）；如膽脂瘤或肉芽組織破壞錘骨頭和砧骨，鐙骨正常，則剪除錘骨頭，保留鼓膜張肌腱的連接，用改型砧骨鑲嵌在鐙骨頭上（如圖⑥）。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1年內(nèi)定期復(fù)查鼓膜，檢測純音聽閾。隨訪5.0年，比較手術(shù)前、后語頻（0.5、1.0、2.0 kHz）氣導(dǎo)平均聽力，記錄聽力結(jié)果及術(shù)后療效。

圖：①顳骨CT示：右耳上鼓室局限性軟組織影（箭頭所示），術(shù)后病理為膽脂瘤組織；②虛擬耳鏡顯示：聽骨鏈連續(xù)；③術(shù)中見上鼓室有完整包囊的膽脂瘤團，期內(nèi)下方為肉芽組織，中上鼓室通路封閉；LSC:Lateral semicircular canal外半規(guī)管,M: mastoid乳突,A:aditus鼓竇入口,Ma:malleus錘骨,Hma: head of malleus錘骨頭,In:incus砧骨,＊Hst:head of stapes鐙骨頭.圖：④顳骨CT示：左耳上鼓室及聽骨鏈周圍可見軟組織影（箭頭所示），術(shù)后病理為肉芽組織；⑤虛擬耳鏡顯示：聽骨鏈不連續(xù)，砧鐙關(guān)節(jié)中斷（箭頭所示）；⑥鼓膜松弛部穿孔，內(nèi)陷，鼓膜顏色灰黃；⑦術(shù)中見錘骨頭與砧骨體被肉芽組織包裹，中上鼓室通路阻塞，砧骨長腳遠端破壞（箭頭所示）。Fig.1 -7①Temporal bone CTshowed localized soft tissue shadow in right ear tympanic(arrow),postoperative pathology was cholesteatoma.②Virtual endoscopy showed intact auditory ossicle chain;③Intraoperative findings:there was a cholesteatoma with complete cyst group in attic,inside and below the attic was the granulation tissue and the path in the attic was closed;LSC: Lateral semi circular canal,M:MASTOID,A:aditus,Ma:malleus,Hma:head of malleus,In:incus,Hst:head of stapes.④Temporal bone CT showed soft tissue around the tympanum in the left ear and ossicular chain(arrow),postoperative pathology was granulation tissue;⑤Virtual endoscopy showed ossicular discontinuity,incudostapedial joint disruption(arrow);⑥Pars flaccida perforated,invaginated,and the drum membrane became yellow.⑦Intraoperative findings:the head of malleus and incus body was wrapped by granulation tissue,attic pathway was blocked, the long process of incusdistal was destroyed(arrow).

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，16耳鼓膜松弛部內(nèi)陷袋及瘢痕形成，11耳均有不同程度的鱗狀上皮，5耳膽脂瘤均位于錘骨頭與砧骨體外上方。去除膽脂瘤及鱗狀上皮，剝開錘砧骨間粘連帶，14耳聽骨鏈連續(xù)，疏通中、上鼓室氣流通道；30耳鼓膜松弛部穿孔，其中16耳膽脂瘤位于錘骨頭和砧骨體，1耳達鼓竇入口，13耳錘骨頭和砧骨體部分侵蝕，其中9耳砧骨長腳破壞；42耳慢性中耳炎上鼓室肉芽患者，27耳肉芽組織部分包裹聽骨鏈，8耳錘骨頭和砧骨體部分侵蝕，錘砧關(guān)節(jié)破壞，其中7耳砧骨長腳破壞。術(shù)后隨訪5.0年，所有病例耳內(nèi)鏡觀察鼓膜完整，無內(nèi)陷袋及膽脂瘤復(fù)發(fā)。純音聽閾測試，膽脂瘤患者平均聽力較術(shù)前提高15-25dB HL，上鼓室肉芽患者平均聽力較術(shù)前提高15-30dB HL。15耳復(fù)查顳骨CT及虛擬CT耳鏡，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)或肉芽形成，并見聽骨鏈或聽骨鏈成形術(shù)后聽小骨位置及連接狀態(tài)良好。

3 討論

上鼓室區(qū)內(nèi)有錘骨頭、砧骨體形成錘砧關(guān)節(jié)和相應(yīng)粘膜皺襞，如有病變則易阻塞。近年來有學者提出局限性上鼓室通氣障礙的學說[10]，認為即使咽鼓管功能正常，如果存在鼓室隔或鼓峽阻塞，也會導(dǎo)致上鼓室區(qū)內(nèi)陷袋或膽脂瘤形成。通常情況下，上鼓室區(qū)有兩條氣流通路，主通路是氣流由咽鼓管進入鼓室，經(jīng)鼓峽達上鼓室，再經(jīng)鼓竇入口彌散乳突氣房；第二條獨立的通道是經(jīng)Prussak間隙進入上鼓室。如果咽鼓管功能障礙或炎癥長期作用，內(nèi)陷袋和膽脂瘤形成則為定論，但即使咽鼓管功能正常，若Prussak間隙或鼓峽受阻，也會導(dǎo)致上鼓室負壓而形成內(nèi)陷袋及膽脂瘤[10,11,13]。上鼓室反復(fù)發(fā)生局限性炎性病變，如鼓室積液或難治性分泌性中耳炎，早期多表現(xiàn)為功能性改變，如遷延不愈則粘連帶形成，堵塞鼓峽，即使經(jīng)治療后咽鼓管功能正常，因中、上鼓室氣流通路阻塞仍可能形成內(nèi)陷袋或膽脂瘤局限于上鼓室的膽脂瘤治療，早期多遵循Bondy式改良乳突根治術(shù)的方法，此后出現(xiàn)了多種改良Bondy式手術(shù)，也有行伴乳突切除的開放式或完壁式鼓室成形術(shù)[1-5]。但這類患者術(shù)前醫(yī)學影像學檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)乳突和中鼓室多屬正常，按常規(guī)切除乳突不僅犧牲可保存的乳突氣房，同時也使中耳-乳突的氣流通道破壞，對術(shù)后的解剖與功能均有很大的影響。上鼓室外側(cè)壁切除后，術(shù)后重建的鼓膜移植物片缺乏支撐或通氣不良，形成上鼓室繼發(fā)性內(nèi)陷。也有學者在上鼓室切除后用骨粉或骨水泥填充，但由于鼓室容積縮小，新建鼓膜與聽小骨容易粘連。骨皮質(zhì)修補缺損的外耳道后上壁容易松動和異位，軟骨修補上鼓室外側(cè)壁容易發(fā)生內(nèi)陷再發(fā)膽脂瘤[3,6,7,12]。最近，有學者針對鼓峽阻塞而鼓竇、乳突無病變的上鼓室局限性病變應(yīng)用耳內(nèi)鏡手術(shù)，清理上鼓室區(qū)的炎性組織、內(nèi)陷袋及膽固醇肉芽腫和膽脂瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻塞鼓峽的慢性中耳疾病應(yīng)該去除鼓膜張肌皺襞并恢復(fù)鼓峽功能，重建咽鼓管—上鼓室—乳突區(qū)氣流通路，術(shù)后未見內(nèi)陷袋形成或膽脂瘤復(fù)發(fā)[10]。

該術(shù)式施行要求術(shù)者有較熟練的耳顯微外科基本功，對于手術(shù)解剖標志較好的定位，否則實際操作中，可能導(dǎo)致病變清除不徹底；術(shù)者需術(shù)前對于患者病變及術(shù)者對術(shù)式掌握程度，綜合考慮。此外術(shù)前閱讀顳骨CT，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜嚴重低垂者，則不適于本術(shù)式。

本文試行改良完壁式鼓室成形術(shù)，直接開放上鼓室外側(cè)壁，暴露并清除上鼓室區(qū)病灶，處理聽骨鏈和氣流通路，不做乳突開放，直接于砧骨窩開放面神經(jīng)隱窩進入后鼓室，處理錐隆起及鐙骨旁病變。改良的上鼓室進路為處理上鼓室膽脂瘤及其它局限性病變提供了一個進路便捷而損傷較小的微創(chuàng)方法，有效地防止了術(shù)后粘連、內(nèi)陷袋形成或膽脂瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)上鼓室進路手術(shù)是通向上鼓室包括前上鼓室間隙的最短路徑[7]，對上鼓室局限性病變，經(jīng)開放的上鼓室可方便、快捷地完成手術(shù)。但對于中耳慢性炎性病變及膽脂瘤，早期多局限在上鼓室未侵犯乳突、鼓竇，主要表現(xiàn)為鼓膜內(nèi)陷或穿孔，壓迫性骨質(zhì)吸收或骨質(zhì)破壞。臨床經(jīng)驗表明，當病變較局限時，所采取的手術(shù)方式越簡捷，手術(shù)后的效果越明顯[9]。本文按照聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)的基本原則，直接經(jīng)上鼓室外側(cè)壁進路，保留完整的外耳道后上壁和天蓋骨板，暴露鼓竇入口及后鼓室，不做乳突切除，疏通咽鼓管—鼓室—乳突氣體交流通道。經(jīng)驗表明，鼓室成形術(shù)的聽力效果取決于鼓膜和聽骨鏈的有效重建及良好的中耳換氣功能[11-12]，本文注重開放氣體通道和重建聽力傳導(dǎo)裝置，保障術(shù)后中耳氣體流通系統(tǒng)和聲音有效傳導(dǎo)，獲得較滿意的臨床療效。

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Modified intact canal wall tympanoplasty for localized attic lesions

MA Yukun,JIANG Lixin,LIAO Zhifang,TU Bo,XIAO Zhiwen
Department of Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital，Jinan University

Objective To investigate the efficacy of modified intact canal wall tympanoplasty in treating localized attic lesions.Methods Data from 75 patients(88 ears)who underwent surgery for localized attic lesions were retrospectively reviewed.Among all the 88 ears,lesions included localized attic cholesteatoma and retraction pocket(n=46),chronic otitis media with epitympanic granulation(n=35),and adhesive otitis media(n=7).The operation was performed under the temporal line,with bone tissue removed between the suprameatal spine and the dorsal root of zygomatic arch and the tegmen and a meager intact posterior canal wall retained.Next,the attic and posterior tympanum were opened,and the lesion exposed and managed.Ossiculoplasty was performed if the ossicular chain was destroyed.Results Compared with before surgery,hearing improved by about 15-25 dB in patients with localized attic cholesteatoma or(and)retraction pocket,by about 15-30 dB in patients with epitympanic granulation and by about 15-20 dB in patients with adhesive otitis media.There was no recurrent cholesteatoma and the external auditory canal wall and tympanic membrane integrity remained during the 5 years of follow-up.Conclusion The goal of modified intact canal wall tympanoplasty in this situation is preservation of normal structures and restoration of ventilation to the attic space while eliminating lesions.Clinical effects of this modified technique are satisfactory.

Otitis media;Localized attic lesions;Modified intact canal wall;Tympanoplasty

R764.29

A

1672-2922（2016）05-601-4

2016-07-26）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.009

暨南大學科研培養(yǎng)與創(chuàng)新基金項目編號：21612310

馬玉坤，博士，職稱:主治醫(yī)師，研究方向:耳與側(cè)顱底外科學

蔣立新，Email:jiangdoc@163.com