同期咽鼓管球囊擴張在慢性中耳炎治療的短期療效觀察

楊樂 龔平桂 鄭明奮 趙向東 劉昀逸 張軍軍 范素曉 彭宏

南方醫(yī)科大學附屬廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

·咽鼓管專輯·

同期咽鼓管球囊擴張在慢性中耳炎治療的短期療效觀察

楊樂 龔平桂 鄭明奮 趙向東 劉昀逸 張軍軍 范素曉 彭宏

南方醫(yī)科大學附屬廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

目的探討中耳手術同期咽鼓管球囊擴張術在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙的療效。方法收集重度咽鼓管功能障礙并慢性化膿性中耳炎患者共18例（20耳）。所有慢性化膿性中耳炎患者術前通過正負壓平衡試驗、Valsalva動作難易程度評分均證實為重度咽鼓管功能障礙。保守治療無效的情況下，行中耳手術并同期咽鼓管球囊擴張術。術前以及術后1月、3月和6月均用咽鼓管功能障礙問卷(ETDQ-7)對主觀癥狀進行測評，對Valsalva動作難易程度進行評分，純音測聽評估聽力情況。結果術后1月、3月、6月，耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時耳相關癥狀、耳痛均有改善；術后3月、6月聽聲朦朧感比術前改善；耳響鈴聲和耳水泡聲，術后1月、3月、6月與術前相比均未見統(tǒng)計學差異。術后所有患者鼓膜移植物生長良好，未見內陷和穿孔；術后1月、3月和6月，Valsalva動作難易程度和氣骨導差與術前相比均有不同程度改善。結論小樣本隨訪發(fā)現中耳手術同期行咽鼓管球囊擴張術對慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者短期治療效果良好，其遠期確切療效有待對更大宗群體行進一步觀察。

咽鼓管球囊擴張；重度咽鼓管功能障礙；慢性化膿性中耳炎；療效

Project supported by the National Nature Science Foundation of China(Grant No.81572666).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管(Eustachian tube,ET)是連接鼻咽部和中耳的自然管道。通常ET處于閉合狀態(tài)，在吞咽、打哈欠、打噴嚏時短暫開放，使中耳與外界壓力達到平衡，同時也發(fā)揮引流鼓室分泌物的作用[1]。咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction，ETD）是指各種原因所致的ET通氣功能不良引起的中耳氣壓平衡功能障礙[2]。典型的ETD表現為隨外界氣壓變化而出現耳部悶塞感和難以完成Valsalva動作[3]，其在正常成人中發(fā)病率為0.9%-5%[4,5]；在10歲以下兒童中，40%的小孩至少有過1次ETD的經歷[6,7]。因此，臨床上，ETD是耳科常見疾病。

目前，手術是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段。Takahashi等[8]研究發(fā)現在咽鼓管正-負壓平衡功能障礙和CT提示中耳黏膜通氣不良的ET機械性阻塞患者，I型鼓室成形術后6月時不干耳、氣骨導差大于20dB或鼓膜再次穿孔的發(fā)生率高達72.7%（8/ 11）。而在III型鼓室成形術中，中耳通氣不良可使患者出現35～55dB的聽力損失[9]。所以，正常的ET功能是慢性化膿性中耳炎乃至中耳手術后獲得長期穩(wěn)定和滿意聽力的關鍵。近年來，咽鼓管球囊擴張（Eustachian tube balloon dilation,ETBD）以其微創(chuàng)、易操作、良好的安全性和有效性等優(yōu)點，越來越受到廣泛關注?，F今其手術適應癥主要包括[3]：①癥狀性ETD，Valsalva動作不能；②慢性分泌性中耳炎；③粘連性中耳炎；④中耳術后早期鼓膜反復內陷。而對慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者，中耳炎手術同期行ETBD的療效報道甚少[10]。本研究中，我們選擇以慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙者為研究對象，觀察中耳手術同期行ETBD對該群體術后6個月內主觀癥狀、Valsalva動作難易程度、鼓膜征象及聽力的影響。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月-2016年3月在南方醫(yī)院和廣東省第二人民醫(yī)院由同一術者完成的改良乳突根治術和鼓室成形術（包括TORP或PORP自體骨聽力重建術）同期咽鼓管球囊擴張術的慢性化膿性中耳炎患者。入組標準：ETDQ-7總評分≥14.2分、Valsalva難易程度評分≥5分、ET負壓的開放壓≥-600dpa且正壓開放壓≥+300dpa及顳骨CT顯示慢性化膿性中耳炎病變、術中經耳咽鼓管擴張不暢且不涉及鐙骨手術者。全部患者手術中咽鼓管球囊擴張導子經過阻力進入咽鼓管，撤管后導管無反折。共18例（20耳），男10例（11耳），女8例（9耳）。年齡18～46歲，平均36.7歲；病史3～11年，平均5.8年。

2 方法

2.1 ETDQ-7評分量表[11]包括耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時耳相關癥狀、耳痛、耳響鈴聲、耳水泡聲、聽聲朦朧感。共7個評分癥狀，每一癥狀用1-7分來度量其嚴重程度，“1”表示無不適，“7”表示極其嚴重。

2.2 Valsalva測試-又稱捏鼻鼓氣法

術前鼓膜穿孔時：將探測耳塞置于外耳道并密封，囑受檢者用拇指和示指捏住鼻孔，口緊閉，用力做擤鼻鼓氣動作。若ET通暢，通過壓力探頭可感知壓力升高，結合患者自我感覺漏氣時捏鼻鼓氣的難易程度為準；鼓膜修補術后：患者捏鼻鼓氣時在耳內鏡下觀察到鼓膜隆起并結合患者自我感覺鼓膜膨隆感為準。捏鼻鼓氣難易程度由患者主觀測評，計分方法類似與ETDQ-7的癥狀評分。

2.3 正負壓平衡試驗

使用AT235h型中耳分析儀。將聲導抗探管放入外耳道并密封，選用自動模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內減壓，如果在到達最大壓力（-600daPa）前ET開放，跟蹤軌跡將指示此點并記錄為咽鼓管負開放壓（記為-C）。同樣，自動模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內加壓，如果在到達最大壓力（+300daPa）前ET開放，跟蹤軌跡將指示此點并記錄為ET正開放壓（記為+C）。

2.4 咽鼓管球囊擴張術

所有患者在全麻下同期進行ETBD。在鼻內鏡引導下將導管（德國賓格）置入咽鼓管咽口，通過導管將導絲全部導入咽鼓管內，水泵加壓至10bar使導絲前端球囊充分膨脹，維持2min后退出，導絲筆直無反折。

2.5 統(tǒng)計學方法

結果采用SPSS20.0軟件分析。配對t檢驗比較術前、術后1月、3月和6月數據。P＜0.05提示有顯著性差異。

3 結果

所有患者均順利完成鼓室成形和ETBD手術，術后未出現明顯并發(fā)癥。術前及術后各項觀察指標（表1）如下。

1.ETDQ-7評分量表：術后1月，18例（20耳）患者多個癥狀得到不同程度改善或未見統(tǒng)計學上變化（耳受壓感：t=3.12，P＜0.01；耳悶脹感：t=1.93，P＞0.05；鼻炎或感冒時耳相關癥狀：t=2.62，P＜0.05；耳痛：t=2.93，P＜0.01；耳響鈴聲：t=0.32，P＞0.05；耳水泡聲：t=0.97，P＞0.05；聽聲朦朧感：t=1.90，P＞0.05）；術后3個月和6個月，耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時耳相關癥狀、耳痛和聽聲朦朧感與術前相比均顯示P＜0.05，有統(tǒng)計學上差異；耳響鈴聲（3個月：t=1.33,P＞0.05；6個月：t=1.51,P＞0.05）和耳水泡聲（3個月：t=1.93,P＞0.05；6個月：t=2.04,P＞0.05）與術前相比未見統(tǒng)計上差異。

2.Valsalva動作難易程度：術后1月（t=9.55,P＜0.01）、3月（t=7.51,P＜0.01）和6月（t=6.91,P＜0.01）與術前相比均顯示有統(tǒng)計學上顯著性差異。

3.鼓膜征象觀察：所有患者鼓膜移植物生長良好，未見穿孔或內陷。

4.純音聽閾氣骨導差：術后1月（t=3.15,P＜0.01）、3月（t=3.91,P＜0.01）和6月（t=4.20,P＜0.01）與術前相比顯示有統(tǒng)計學差異。

4 討論

一般認為ETD同中耳疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關。ET有三大主要功能：調節(jié)中耳與外界氣壓平衡、保護中耳和引流中耳分泌物[12]。其中，以調節(jié)中耳通氣功能最為重要。當上呼吸道感染、過敏、胃食管反流、先天性腭裂、鼻咽部腫瘤和腺樣體肥大等發(fā)生時[13]，可致持續(xù)中耳通氣不良，鼓室負壓、鼓膜內陷并發(fā)展為分泌性中耳炎，一旦鼻咽部分泌物或胃食管反流物逆流至中耳時，可引起持續(xù)的中耳污染，誘發(fā)中耳炎性病變遷延不愈，最終進展為慢性化膿性中耳炎[14]。研究表明，在慢性分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者中ETD的發(fā)生率可高達到70%以上[15-18]。因此，在許多ETD患者中常常伴發(fā)中耳疾病，如慢性分泌性或化膿性中耳炎、鼓膜穿孔甚至形成膽脂瘤，所以，哪些患者能夠或最能從ETBD中獲益尚未明確。

目前，在癥狀性咽鼓管功能障礙和慢性分泌性中耳炎患者中單純行ETBD的療效已有報道。國內，熊浩等[19]采用ETBD治療經保守治療3個月效果欠佳的40例（58耳）的ETD患者，通過評分量表評估耳悶塞感、聽聲朦朧感、耳內水泡聲、耳鳴等主觀癥狀。記錄術前，術后1周、1個月和6個月評分情況，術后6個月復查ET功能，認為單純ETD治療有效率達98%。國外，Ockermann[20]和Sudhoff[21]的報道也提示ETBD在癥狀性咽鼓管功能障礙中短期內也可獲得較好的療效。在慢性分泌性中耳炎的治療中，2011年，Poe等[22]選取病程≥5年，有鼓膜置管或鼓膜穿孔史的成年患者11例行ETBD，術后平均隨訪7個月。與術前比較，所有患者癥狀均有改善。鼓室導抗圖A型轉化率和Valsalva動作難易程度也有好轉。然而，ETBD在咽鼓管功能障礙伴發(fā)慢性化膿性中耳炎患者中是否也存有益處鮮有報道。因此，基于ETD在慢性化膿性中耳炎發(fā)生、發(fā)展及預后中的重要作用。選擇慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙者為研究對象，初步探討鼓室成形術同期ETBD在該群體中的手術療效。

本研究中，我們發(fā)現與術前相比，術后1月、3月和6月，患者耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時耳相關癥狀、耳痛和Valsalva動作難易程度均有改善；聽聲朦朧感在術后1月時未有改善，術后3月、6月時較術前相比有統(tǒng)計學上差異。這可能同我們術后1個月才要求患者行Valsalva動作有關。針對術后上述多個ETD相關癥狀及Valsalva動作難易程度的改善，Ockermann[20]和Poe[23]認為這是由于壓力球囊使ET軟骨部及周圍的結締組織移位、裂開，降低了ET狹窄部的最小開啟壓，使ET周圍肌群更易于發(fā)揮調節(jié)作用。而在對術前、術后ET周圍黏膜行病理檢查后，Kivekas等[24]發(fā)現ETBD可減輕ET黏膜整體的炎癥反應，使管壁周圍黏膜由薄的新鮮瘢痕組織替代，從而達到增大管腔橫截面積、改善ET通氣的目的。

表1 手術前后各項觀察指標的結果Table 1 The results of the observation indicators before and after surgery

鼓膜征象的觀察也直觀地驗證了對術后中耳通氣的改善情況。值得注意的是，本研究中有3耳（3/ 20）為I期改良乳突根治術和自體骨聽力重建術及鼓室成形術，術后1月鼓膜完整，聽力提高，在隨后的隨診中發(fā)現，術后2月鼓膜前部開始內陷，通過每天捏鼻鼓氣訓練仍然不能阻止鼓膜內陷加重的趨勢，最終在術后3月-4月在鼓膜前部內陷處發(fā)生鼓膜穿孔，這3例患者于I期手術3-6個月后分別進行二次鼓室探查術和自體骨聽力重建術及鼓室成形術并同期行ETBD,經過兩年的隨訪，術后至今鼓膜完整，聽力提高并長期穩(wěn)定。該3例典型病例也進一步體現ETBD對改善中耳通氣功能具有明顯的優(yōu)勢。

然而，不同于此前多位學者ETBD對耳鳴癥狀益處顯著的報道[19,20]，本研究中術后耳響鈴聲和耳水泡聲未見明顯改變。這可能與術后早期鼓室內存有積血或球囊擴張后出現一過性自聽增強及本研究的入組患者均為病情較重、聽力重建難度較大的群體，術后6月絕大多數（18/20）患者仍存有不同程度氣骨導差，致自體聲掩蔽作用減弱有關，故對耳鳴改善效果有限。

此外，在聽力的隨訪中發(fā)現，與術前相比，術后1月、3月和6月，氣骨導差均有改善，且術后3個月聽力已經達到較好的穩(wěn)定水平（3月和6月氣骨導差變化不大）。筆者認為本研究中術后1個月聽力的改善和術后3個月聽力的維持不僅同術者精湛的手術技能相關，還與術后1個月即教育患者每15-30min行1次有效的Valsalva動作有關。一方面，Valsalva動作保證了鼓室成形術后中耳腔含氣量至少0.4 ml的要求。另一方面，ETBD術后患者做Valsalva動作的難易程度較術前明顯改善，也直接增加了術后患者的依從性，進而改善中耳通氣。因此，通過主動Valsal?va動作的訓練對耳悶、聽聲模糊感等癥狀的改善及術后聽力的恢復和維持具有一定的促進作用。綜上，我們認為中耳手術同期ETBD在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙的治療中，短期內可有效改善與ETD相關的不適癥狀并對聽力的恢復和維持有重要作用。

需要指出的是，與術前相比，本研究隨訪的18例（20耳）中，術后有4耳出現耳鳴加重、3耳Valsalva動作難易程度未見改變或加重、3耳氣骨導差未變或增大。因此，對慢性化膿性中耳炎并咽鼓管功能障礙患者是否應聯合行ETBD還需大樣本、長期隨訪觀察結果，不可盲目擴大其適應癥。此外，本研究還有其局限之處，由于重度咽鼓管功能障礙僅行改良乳突根治術和鼓室成形術（包括TORP或PORP自體骨聽力重建術）的空白對照組病例數較少。僅對慢性化膿性中耳炎并咽鼓管功能障礙患者同期行ETBD術后療效作一客觀陳述，但對ETBD在該群體中的準確益處，尤其對聽力恢復和維持的影響尚需以重度咽鼓管功能障礙的慢性化膿性中耳炎患者僅行改良乳突根治術和鼓室成形術（包括TORP或PORP自體骨聽力重建術）的病例作為空白對照組進行比較分析。因此，設計一個雙盲隨機空白對照并且擁有長期隨訪的臨床試驗將能更好明確ETBD在慢性化膿性中耳炎并重度咽鼓管功能障礙患者群體的獲益情況，同時也將有望擴大手術適應癥和初步明確同期ETBD的最佳入選條件。

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Short-term effectiveness of balloon dilation in the treatment of chronic otitis media

YANG Le,GONG Pinggui,ZHENG Mingfen,ZHAO Xiangdong,LIU Yunyi,ZHANG Junjun,FAN Suxiao，PENG Hong
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510310,China

Objective To investigate the efficacy of Eustachian tube balloon dilation administered with middle ear surgery in patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction.Methods Data were collected from 18 patients(20 ears)with chronic otitis media severe and Eustachian tube dysfunction confirmed by positive and negative pressure balance test,Valsalva’s level of difficulty and thin temporal bone CT scan.Following failing conservative treatment,patients received middle ear surgery and Eustachian tube balloon dilation.Eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),Valsalva’s maneuver difficulty scores and pure tone audiometry were performed before and 1,3 and 6 months after surgery.Results At 1,3 and 6 months after treatment,sense of pressure,fullness,rhinitis or cold-related ear symptoms,earache were all improved.At 3 and 6 months after treatment,muffled feelings were relieved compared to before treatment.Ear ringing and crackling/popping showed no significant change.In all cases,the tympanic membrane graft remained intact with no retraction or perforation;Additionally,different degrees of improvement on of Valsalva’s maneuver difficulty and air-bone gaps were observed following treatment.Conclusions Results in this small sample indicate that middle ear surgery combined with Eustachian tube balloon dilation may yield good short-term treatment effects on patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction,although further observation in large groups is necessary to verify its long-term efficacy.

Eustachian tube balloon dialation;severe Eustachian tube dysfunction;chronic suppurative otitis media; efficacy

R764.29

A

1672-2922（2016）05-596-5

2016-09-18）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.008

國家自然科學基金（81572666）

楊樂，碩士，研究方向：耳顯微外科

楊樂和龔平桂為本文并列第一作者

彭宏，Email:doctorpenghong@163.com