咽鼓管球囊擴張術治療難治性分泌性中耳炎的策略和療效分析

劉月紅 莊惠文 吳旋 熊觀霞

中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院//耳鼻咽喉科研究所（廣州510080）

·咽鼓管專輯·

咽鼓管球囊擴張術治療難治性分泌性中耳炎的策略和療效分析

劉月紅 莊惠文 吳旋 熊觀霞

中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院//耳鼻咽喉科研究所（廣州510080）

目的探討咽鼓管球囊擴張術（balloon eustachian tuboplasty，BET）在難治性分泌性中耳炎中的治療效果以及其圍手術期的處理策略。方法收集難治性分泌性中耳炎患者20例（25耳）。同期行BET并鼓膜切開置管術（2例前期行鼓膜穿刺術）。隨訪3個月以上。記錄手術前后咽鼓管功能問卷評分（ETDQ-7）、鼻內鏡、純音測聽、鼓室圖及Val?salva動作下顳骨CT檢查情況。結果2耳前期行BET并鼓膜穿刺者，術后4周內均復發(fā)；23耳同期行BET并鼓膜切開置管術者，術后3個月ETDQ-7評分、純音測聽（4PTA）閾值均較術前明顯降低（P＜0.05）；顳骨CT提示乳突及鼓室內軟組織影均消失或不到術前的5%。12耳在BET術后3個月拔管，其中6耳恢復正常，另6耳在拔管后8周內復發(fā)，予重新切開置管。結論BET聯合鼓膜切開置管治療難治性分泌性中耳炎能獲得良好的短期療效。堅持規(guī)律的Valsalva鍛煉以及3個月以上時間的鼓膜置管才能保證長期效果。

咽鼓管球囊擴張術；難治性分泌性中耳炎；咽鼓管功能障礙；鼓膜切開置管

難治性分泌性中耳炎病程長，癥狀反復，是臨床上常常困擾醫(yī)務工作者的疑難雜癥之一。目前國內學者認為經鼓膜置管大于等于3次，病程遷延不愈大于2年的這類分泌性中耳炎（OME）稱為難治性分泌性中耳炎[1,2]。成人OME發(fā)病率為0.55%～1%[3]。其病因復雜，在眾多致病因素中，咽鼓管功能障礙（ETD）被認為是最為重要因素之一，同時有免疫因素、低度細菌毒性的感染、胃酸返流等因素參與其中[4]。難治性分泌性中耳炎傳統(tǒng)的治療方法如藥物治療、鼓膜切開或鼓膜置管等，遠期效果并不理想[5]。近年來，咽鼓管球囊擴張術(BET)成為治療咽鼓管功能不良的新型外科手段，具有微創(chuàng)、簡單和安全的特點。本研究目的是利用BET治療咽鼓管功能不良的優(yōu)勢，探討B(tài)ET治療難治性分泌性中耳炎的可行性以及圍手術期的處理策略。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年12月～2016年5月期間收治的20例（25耳）患者資料，其中男14例，女6例，年齡38.38±15.19歲，病程28個月～8年不等。所有患者住院前經藥物治療無效，行鼓膜穿刺和鼓膜置管至少3次，取管或脫管復發(fā)。行鼻咽鏡檢查排除鼻咽部腫瘤、咽鼓管畸形及咽鼓管異常開放等。

1.2 隨診

所有患者在手術干預前、手術后每個月均進行咽鼓管功能評分（ETDQ-7[6]）、耳內鏡、純音測聽、鼓室圖和咽鼓管功能等測試并記錄結果；術前和手術后3個月行鼻內鏡檢查、Valsalva動作下雙側顳骨高分辨率CT檢查咽鼓管充氣情況（圖1），同時以面神經管三維重建的層面作比較，用CT自帶看圖軟件測量乳突軟組織影面積。術后48小時行Valsalva鍛煉[7]至今（每天三次，每次三組）。

1.3 外科處理

25耳均行BET，配套器械分別來自德國Sping? gle&Theis公司和中國凱福瑞公司。進口和國產球囊比例16/4，雙耳患者只用一個球囊。經鼻腔/口咽進路手術比例為15/5，所有患者行氣管內全麻，用45°的咽鼓管導管，通過導管將導絲導入咽鼓管，水泵加壓，打脹球囊，緩慢加至10bar，維持2 min，水泵不減壓，退出球囊及導絲，吸除咽鼓管周分泌物，術畢。除2耳行耳內鏡下鼓膜穿刺外，其它23耳同期行耳內鏡下鼓膜切開置入通氣管（美敦力公司，T型管）。1例患者因鼓竇、乳突區(qū)充滿軟組織影（考慮乳突膽固醇肉芽腫）而進行了完壁式鼓室成型。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0行統(tǒng)計學分析，配對t檢驗比較術前術后平均聽閾（4PTA）及EDTQ-7結果，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

同期行BET并鼓膜穿刺的2耳在術后4周內復發(fā)，再行鼓膜切開置管術至今，術后隨診和處理方法如其它23耳。同期行BET并鼓膜切開置管23耳，術后3個月ETDQ-7評分、純音測聽評分較前降低。聲導抗正負壓平衡實驗提示咽鼓管通暢。術后3個月，12耳復查顳骨CT，顯示乳突軟組織影幾乎吸收，故予拔管，其中6耳在拔管后8周內再次出現分泌性中耳炎癥狀，該組患者均有拔管后“感冒”病史，重新行鼓膜切開置管并隨診中。其余6耳恢復正常，其中拔管最長者已達5個月。所有病例中，僅2例術后出現粘稠耳漏，予抗感染治療后癥狀消失，其他病例均未使用抗生素。

2.2 手術前后患者癥狀評分和聽力結果比較

手術前后患者EDTQ－7評分、純音聽閾（4PTA）和鼓室圖（6耳拔管后鼓室圖）比較如表1。

2.3 手術前后影像學情況

所有患者以面神經管三維重建的層面作對照，用CT自帶看圖軟件測量乳突軟組織影面積。手術前23/25耳乳突氣房內大于50%以上面積可見液性密度影或軟組織密度影（圖2）；2/25耳乳突氣房內有50%以下面積的液性密度影；術后3個月，12例患者依囑復查顳骨CT顯示：10耳的乳突及鼓室內軟組織影均完全消失（圖3），包括完壁式鼓室成型患耳；2耳面神經管三維重建層面仍有不到術前的5%的軟組織密度影，提示中耳乳突炎癥控制（見表1）。Valsal?va動作下，所有患者咽鼓管含氣增加（圖4，5）。因該12例患者中50%拔管后癥狀復發(fā)，故建議其余患者術后6個月才拔管，并復查CT。

表1 患者術前/術后主客觀依據對照表（n=25）Table1 Results of patients were based on subjective or objective（n=25）

3 討論

1、難治性分泌性中耳炎的治療現狀及存在問題：慢性分泌性中耳炎在保守治療無效的情況下，往往通過鼓膜穿刺或切開置管可以緩解癥狀[8]，但對于難治性分泌性中耳炎，文獻報道即使長期鼓膜置管，其遠期效果欠佳[9]。因為一旦鼓膜愈合，阻塞的咽鼓管仍然是復發(fā)的隱患。也有學者提出利用乳突輪廓化聯合鼓膜置管的方法，擴大中耳、乳突氣房容積，改善中耳腔的持續(xù)負壓狀態(tài)。但仍有部分患者病程遷延，耳悶和聽力下降持續(xù)存在[10]。而且乳突輪廓化手術改變了中耳正常結構，對中耳原來的傳音結構造成破壞，不利于聽力的保護和日后聽覺植入需要時的結構儲備。近5年來，BET技術的出現為解決咽鼓管通氣問題帶來了曙光，已有大量的文獻報道應用BET治療分泌性中耳炎有效。然而在難治性分泌性中耳炎方面，各家報道不一[11-14]。一些大家迫切關注的臨床問題（如是否同期置管、置管時間、圍手術期的處理等等）尚無共識。本研究即選取此類反復鼓膜置管仍有癥狀的患者，嘗試增加咽鼓管球囊擴張術，觀察其能否較徹底地解決中耳炎癥通氣引流的問題。

2、BET治療難治性分泌性中耳炎的策略：本組病例所有患者術后癥狀均有改善。術后3個月純音測聽較術前明顯降低；12例遵矚復查的CT提示：中耳乳突軟組織影消失或不到術前5%。6耳在術后3個月拔管（拔管最長者已達5月），耳功能恢復正常。結果證實BET聯合鼓膜切開置管治療難治性分泌性中耳炎能獲得良好的短期療效。結論與Schr?der等的研究一致[15]。

經驗提示，圍手術期的處理是提高BET治療難治性分泌性中耳炎療效的關鍵。術前準備包括：（1）客觀全面評估：包括癥狀、體征、聽力學、影像學和心理等。（2）難治性分泌性中耳炎的患者病程長、對健康的渴望高，面對相對高昂的球囊價格，醫(yī)生應與患者進行全面的溝通，了解其需求，引導其合理的期望值，最終取得其充分的信任。（3）術前的Valsalva動作下顳骨HRCT檢查在BET中尤為重要，其不但可以了解頸內動脈的位置關系，還可以觀察Valsalva動作下，咽鼓管有無畸形及軟骨段的開放情況。為球囊手術做出較客觀的評估。

手術中強調同期置管，最好用長效管（例如T形管等）。雖然部分學者認為[16]：用BET治療分泌性中耳炎時同時進行鼓膜穿刺抽液即可；或者BET術后再發(fā)積液時才置管，但此類研究中的病例只是慢性分泌性中耳炎，其既往史、病程、復發(fā)率及長期的隨訪資料均有欠缺。而本組研究中，2例同期只行鼓膜穿刺的病人，術后不到4周即復發(fā)，提示難治性分泌性中耳炎僅僅穿刺抽液或咽鼓管擴張是遠遠不夠的。另外，強調應用長效T管是考慮到以下2個因素：①難治性分泌性中耳炎患者的鼓膜常見菲薄和內陷，鼓膜彈性和張力均差，一般的啞鈴管置管后容易松脫。②T管的2片長瓣可以防止菲薄內陷的鼓膜與鼓岬的黏連。

在手術后置管時間上，目前文獻報道不一。部分國內外學者的研究認為慢性分泌性中耳炎鼓膜置管的患者6-8周可以拔管[17]，本組的早期12例術后3個月的復查中，在咽鼓管功能問卷評分（ETDQ-7）、純音測聽及乳突CT表現方面均有明顯的改善，聲導抗正負壓平衡實驗提示咽鼓管通暢，故嘗試前期12耳在BET術后3個月拔管。結果6耳（拔管最長者已達5個月）功能恢復正常，另6耳在拔管后2月后復發(fā)。分析其原因可能是：①術后3個月咽鼓管的功能尚未完全恢復。正如Dalchow的研究發(fā)現，380例分泌性中耳炎患者的咽鼓管通氣功能在BET后3個月才輕度改善，12個月才有明顯的提高[18]。②難治性分泌性中耳炎病因復雜，BET聯合鼓膜切開置管僅僅解決了物理通氣問題，尚不能解決涉及免疫、細菌感染及胃酸返流等因素。本組拔管后復發(fā)的患者中，都有明確的“感冒”病史，是否也提示存在全身其他的致病因素？這值得進一步的深入探討。目前的研究認為，鼓膜置管術后3-6月拔管臨床效果較為滿意，且均未出現永久性鼓膜穿孔[19]。但Lentsch的隨訪提示：鼓室置管保留2年以上，拔管后鼓膜穿孔幾率大大增加[20]。因此認為：即使患者的癥狀、聽力及CT表現上3個月后已基本正常，近50%的患者咽鼓管功能可以完全恢復，綜合利弊及風險因素，建議在3個月以上，2年以內拔管，將獲得更可靠的長期療效。本研究也在繼續(xù)對該組病例進行規(guī)則的治療追蹤，希望能得出遠期的數據。

對于難治性分泌性中耳炎的療效評價，除常規(guī)的主觀評估和聽力學檢測外，推薦手術前后的顳骨HRCT對比。選取面神經管三維重建的層面，用CT自帶的看圖軟件測量乳突軟組織影面積，可以客觀反映出中耳系統(tǒng)氣腔密度增高和乳突含氣蜂房手術前后變化的程度。前后結果直觀、簡單，可比性強。雖然專業(yè)的氣流力學軟件可以更精確地計算出乳突中耳的軟組織影體積，雖然有豐富的計算經驗[21]，但此法復雜耗時，臨床中可行性差。相比而言，三維成像CT無疑為研究人員的量化分析比較提供了一條捷徑。

綜上所述，BET合并鼓膜切開置管術可改善咽鼓管功能、促進乳突軟組織影的吸收，對難治性分泌性中耳炎能獲得良好的短期臨床效果。建議堅持規(guī)律的Valsalva鍛煉、良好的隨訪以及3個月以上時間的鼓膜置管才能保證長期效果。

圖1 顯示Valsalva動作下做顳骨CT檢查。Fig.1 Temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

圖2 術前面神經管三維重建層面顯示的乳突軟組織影面積。Fig.2 It showed the soft tissue shadows area which were obtained from three dimensional reconstruction of the facial nerve canal before operation.

圖3 術后面神經管三維重建層面顯示的乳突軟組織影面積。Fig.3 It showed the soft tissue shadows area which were obtained from three dimensional reconstruction of the facial nerve canal after operation.

圖4 術前Valsalval動作下CT提示咽鼓管充氣不良Fig.4 It showed dysfunction of eustachian tube in temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

圖5 術后且拔管后Valsalval動作下CT提示咽鼓管充氣良好Fig.5 The eustachian tube containing gas was perfect after withdrawal of the tube postoperation which was showed by temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

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Balloon eustachian tuboplasty for refractory secretory otitis media

LIU Yuehong,ZHUANG Huiwen,WU Xuan,XIONG Guanxia
1 Otorhinolaryngology Hospital and Institute of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China

Objective To study the efficacy of balloon eustachian tuboplasty(BET)in treating refractory secretory otitis media as well as treatment strategies.Method Twenty cases(25 ears)of refractory secretory otitis media were included. All cases underwent myringotomy and grommet insertion combined with BET(early auripuncture were performed in 2 cases).All cases were followed for 3 months or more.The eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),endoscopy, pure-tone audiometry(PTA),tympanograms and temporal CT data were collected before and after treatment.Results The 2 ears that received auripuncture and BET showed recurrence of secretory otitis media again within 4 weeks.The remaining 23 ears showed significantly decreased EDTQ-7 scores and pure-tone thresholds(P＜0.05),with soft tissue shadows in temporal CT being gone or less than 5%of that seen preoperatively.The tube was extracted in 12 ears 3 months after insertion, with 6 of them showing signs of secretory otitis media again within 8 weeks and receiving repeated myringotomy and grommet insertion.Conclusions Simultaneous myringotomy and grommet insertion with BET can produce satisfying short-term results in refractory secretory otitis media.Meanwhile,Valsalva maneuvers and sometimes prolonged tube insertion are vital to the long-term outcomes.

Balloon Eustachian Tuboplasty(BET);Refractory secretory otitis media;Eustachian tube dysfunction; Myringotomy and grommet insertion.

R764.29

A

1672-2922（2016）05-591-5

2016-09-14）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.007

劉月紅，碩士研究生，研究方向:耳科學

熊觀霞，Email:xgx001@163.com