咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎

胡月 董耀東 劉東亮 馬秀嵐

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳科（沈陽110004)

·咽鼓管專輯·

咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎

胡月 董耀東 劉東亮 馬秀嵐

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳科（沈陽110004)

目的觀察咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管對于難治性分泌性中耳炎的療效。方法 將27例（41耳）難治性分泌性中耳炎患者隨機(jī)分為兩組，試驗組接受咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管治療，共13例（20耳）；對照組接受單純鼓膜切開置管治療，共14例（21耳）。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,分泌性中耳炎經(jīng)過藥物及鼓膜切開置管等治療后反復(fù)發(fā)作，病程遷延超過2年者,其中置管次數(shù)≥3，鼓室導(dǎo)抗圖提示B型或者C型?；颊咝g(shù)后1個月、3個月及6個月定期隨訪，主要評價指標(biāo)包括咽鼓管功能障礙問卷評分、純音測聽及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1個月、3個月及6個月咽鼓管功能提高明顯。試驗組與對照組術(shù)后1個月咽鼓管功能障礙問卷評分均較術(shù)前降低（t= 17.581,P=0.000；t=16.110,P=0.000）。試驗組術(shù)后3個月與術(shù)后6個月咽鼓管功能障礙問卷評分均較對照組低（t=-3.202,P=0.003；t=-5.612,P=0.000）。對照組術(shù)后6個月較術(shù)后3個月咽鼓管功能障礙問卷評分升高（t=2.201, P=0.037）。試驗組與對照組術(shù)后1個月平均氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前降低（t=12.896,P=0.000；t=14.403,P=0.000）。試驗組術(shù)后3個月及術(shù)后6個月治療有效率均高于對照組（t=4.221,P=0.040；t=4.020,P=0.045）。結(jié)論 對于難治性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管能顯著改善患者由咽鼓管功能障礙所致的相關(guān)臨床癥狀，并明顯提高聽力，有較好的治療效果。

咽鼓管球囊擴(kuò)張；鼓膜切開置管；難治性分泌性中耳炎；咽鼓管功能障礙

Fund Project:Science and technology project of Liaoning Province2008225010

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

分泌性中耳炎是耳科最常見的疾病之一，是以聽力下降、耳悶脹感及中耳積液為主要臨床表現(xiàn)的中耳非化膿性炎性疾病。目前,臨床研究多將病程遷延超過2年者,其中置管次數(shù)≥3認(rèn)為是難治性分泌性中耳炎[1]。該病的病因復(fù)雜，主要與咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction,ETD)、乳突氣房發(fā)育不良、細(xì)菌感染和免疫反應(yīng)等有關(guān)[2]。在眾多致病因素中ETD被認(rèn)為是最為重要的病因之一[3-4]。在成人中ETD的發(fā)病率約為1%-5%，其產(chǎn)生可能與慢性感染、過敏、喉咽反流、黏膜病變及阻塞性病變有關(guān)。因此，如何解決ETD將是治療難治性分泌性中耳炎的關(guān)鍵。針對難治性分泌性中耳炎，臨床往往選擇鼓膜切開置管治療，雖然此類手術(shù)能夠在短期內(nèi)明顯改善患者的臨床癥狀，但是長期隨訪觀察顯示患者的臨床癥狀改善情況逐漸下降。近年來國內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張（balloon dilation eusta?chian tuboplasty，BET）治療難治性分泌性中耳炎，研究報道顯示其效果顯著[5-8]。所以本研究針對由ETD導(dǎo)致的難治性分泌性中耳炎病例采用了咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管及單純鼓膜切開置管兩種手術(shù)方式，并比較二者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月-2016年2月期間在我科接受治療的難治性分泌性中耳炎病例共27例（41耳），其中男27耳，女14耳，年齡19-66（36.15±12.41）歲，病程24個月-120個月。隨機(jī)分為兩組，試驗組接受咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管治療，共13例（20耳），對照組接受單純鼓膜切開置管治療，共14例（21耳），兩組患者均采用啞鈴形通風(fēng)管，均為原發(fā)性咽鼓管功能不良（無鼻咽癌放療后及腭裂等4患者），組間比較患者一般情況：年齡、性別、病程無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,分泌性中耳炎經(jīng)過藥物及鼓膜置管等治療后病程反復(fù)發(fā)作，病程遷延超過2年者,其中置管次數(shù)≥3，鼓室導(dǎo)抗圖顯示B型或者C型；行鼻內(nèi)窺鏡檢查排除鼻咽部腫瘤及腺樣體肥大；行顳骨高分辨CT評估中耳積液情況及排除骨質(zhì)破壞、頸內(nèi)動脈和咽鼓管畸形，咽鼓管周占位等。

1.2 治療方法

試驗組接受咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管治療。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。顯微鏡下切開鼓膜前下部，清理鼓室內(nèi)粘稠液體，根據(jù)情況酌情注入地塞米松液，之后放入通風(fēng)管。變換頭位，收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，在30°內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)鼻將擴(kuò)張導(dǎo)管置于咽鼓管咽口處，通過導(dǎo)管將球囊送入咽鼓管內(nèi)，球囊注水加壓至10Pa持續(xù)2分鐘，撤出導(dǎo)管和球囊。同時行雙側(cè)BET時，可以使用同一套器械，但要注意保護(hù)球囊完好無裂痕，對側(cè)使用前檢查球囊完整性并用無菌鹽水清潔。

對照組接受單純鼓膜切開置管治療，一般局部麻醉，不能耐受局麻的患者采用全身麻醉。

術(shù)后定期隨訪觀察。

1.3 療效評估及標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月分別對兩組患者行電子鼓膜鏡檢查、純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗檢查、顳骨高分辨CT檢查（術(shù)前和術(shù)后6個月），同時采用咽鼓管功能障礙問卷（7-item eustachian tube dys?function questionnaire,ETDQ-7）[9]進(jìn)行評分，見表2。治療有效：治療后純音聽閾測試氣骨導(dǎo)差≤10dBHL，或氣骨導(dǎo)差縮小＞15dBHL，同時主觀癥狀明顯改善[7]。

表1 兩組患者的一般情況Table1 General condition of two groups of patients

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后不同時期ETDQ-7評分結(jié)果見表3。試驗組與對照組術(shù)后1個月ETDQ-7評分均較術(shù)前降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=17.581,P=0.000；t= 16.110,P=0.000）。術(shù)后3個月與術(shù)后6個月，試驗組ETDQ-7評分均較對照組低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=-3.202,P=0.003；t=-5.612,P=0.000）。對照組術(shù)后6個月較術(shù)后3個月ETDQ-7評分升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.201,P=0.037）。

術(shù)前及術(shù)后不同時期平均氣骨導(dǎo)差結(jié)果見表4。試驗組與對照組術(shù)后1個月平均氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=12.896,P=0.000；t= 14.403,P=0.000）。

治療有效率比較結(jié)果見表5。試驗組與對照組在術(shù)后1個月時治療有效率分別為100.0%和95.2%，術(shù)后3個月時分別為100.0%（20/20）和81.0% (17/21)，術(shù)后6個月時分別為95.0%（19/20）和71.4%（15/21）；術(shù)后3個月和6個月時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221,P=0.040；χ2=4.020,P=0.045）。

術(shù)前CT顯示所有患耳均存在不同程度的鼓室積液；而術(shù)后6個月時試驗組1耳出現(xiàn)鼓室積液，對照組6耳出現(xiàn)鼓室積液，其結(jié)果與有效率結(jié)果一致。

表2 咽鼓管功能障礙問卷Table 2 ETDQ-7

表3 試驗組與對照組手術(shù)前后ETDQ-7評分比較Table 3 Comparison of ETDQ-7 scores between experimental group and control group

表4 試驗組與對照組手術(shù)前后ETDQ-7評分比較Table 3 Comparison of ETDQ-7 scores between experimental group and control group

表5 試驗組與對照組治療有效率比較Table 5 Comparison of treatment efficiency between experimental group and control group

3 討論

難治性分泌性中耳炎的傳統(tǒng)治療手段是鼓膜切開置管，此治療方法能夠立即改善患者的臨床癥狀，但很多患者常常短期內(nèi)脫管，鼓膜愈合但鼓室積液仍然存在，達(dá)不到預(yù)期治療效果，而且長期隨訪觀察顯示隨著時間的推移，復(fù)發(fā)率呈升高的趨勢，部分患者病情加重，出現(xiàn)膽固醇肉芽腫，黏連型中耳炎，甚至發(fā)展為內(nèi)陷黏連型膽脂瘤，個別患者還有出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾的情況。BET可以改善咽鼓管的功能，對解決難治性分泌性中耳炎的最重要致病因素有很大幫助，但對于已經(jīng)產(chǎn)生中耳積液的患者，如果單純使用BET而中耳內(nèi)積液未及時處理，會導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)療效不理想，這一點與國內(nèi)學(xué)者研究一致[8]，尤其是難治性分泌性中耳炎的患者，術(shù)中所見其鼓室積液大多比較粘稠，很多呈膠凍樣，其鼓室內(nèi)黏膜腫脹也是不在少數(shù)。所以針對這樣的情況，鼓膜切開清理積液并置管也是很有必要的。在BET尚未進(jìn)入臨床之前，有學(xué)者提出乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎效果較好[10]，但乳突輪廓化手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)也較慢，現(xiàn)在已極少選用。所以BET聯(lián)合鼓膜切開置管是目前治療難治性分泌性中耳炎比較適宜的手術(shù)方式。

隨著球囊擴(kuò)張技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，BET越來越多地應(yīng)用于治療難治性分泌性中耳炎及ETD。咽鼓管是溝通鼻咽和鼓室的自然管道，骨部管腔為開放的，軟骨部管腔在靜止?fàn)顟B(tài)時閉合為一裂隙，當(dāng)吞咽、打哈欠、打噴嚏或自行吹張等動作時短暫開放。主要生理功能有：調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓，引流鼓室分泌物及防止鼻咽反流等[11]。由于機(jī)械性阻塞障礙和功能性開放障礙而產(chǎn)生ETD后，則可能引發(fā)中耳病變。所以解決ETD是難治性分泌性中耳炎治療的關(guān)鍵問題。早在1983年，Yamashita等應(yīng)用帶有擴(kuò)張囊的纖維內(nèi)窺鏡擴(kuò)張了咽鼓管咽口及咽鼓管管腔[12]。2010年Ockerman等第一次在尸體上應(yīng)用BET，證明其可行性，隨后在8例反復(fù)發(fā)作的慢性分泌性中耳炎患者中實行BET，并予咽鼓管功能評分表隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后8周內(nèi)患者咽鼓管不良癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，評分逐漸改善[13-14]。Schroder等對622例年齡大于7歲的ETD患者行BET，并對其進(jìn)行5年的隨訪，治療的成功率大于70%[15]。

McCoul ED等在2012年研發(fā)了ETDQ-7評分，指出其是評估ETD相關(guān)癥狀和治療結(jié)果的可信工具，研究得出平均值2.1分為ETD的臨界值[9]。本研究所有對象在各個階段均采用ETDQ-7評分對其臨床癥狀進(jìn)行評估，試驗組和對照組術(shù)后評分均明顯降低，但是平均值仍然沒有達(dá)到ETD臨界值，這意味著難治性分泌性中耳炎的患者，ETD徹底恢復(fù)正常水平是有一定困難的。表2中，我們可以清楚的看到試驗組和對照組的患者在術(shù)前ETDQ-7評分沒有差異，兩組的差異性在術(shù)后3個月時初步體現(xiàn)，當(dāng)術(shù)后6個月時，該差異明顯體現(xiàn)，這說明BET可以幫助ETD患者的咽鼓管功能長期穩(wěn)定在較良好的水平，未行BET的患者則更容易出現(xiàn)癥狀的反復(fù)。在有效率方面，兩組在術(shù)后1個月時都有較高的治療有效率，但隨著時間的推移，對照組出現(xiàn)了更多聽力下降或ETD，這一差別在術(shù)后3個月和6個月均有體現(xiàn)。

BET的高安全性和創(chuàng)傷小的優(yōu)點已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)。目前國內(nèi)外關(guān)于BET可有效治療難治性分泌性中耳炎及ETD已有較多研究報道，但采用BET聯(lián)合鼓膜切開置管進(jìn)行治療國內(nèi)報道較少。通過鼓膜切開置管重建鼓室壓力的平衡，間接地促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)，可以快速緩解患者的癥狀，提高患者依從性。而通過BET直接促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)，可提高患者遠(yuǎn)期療效。

以上是對咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎的初步療效觀察，下一步會對更多病例進(jìn)行更多評價指標(biāo)的更長時間的隨訪觀察。

4 結(jié)論

對于難治性分泌性中耳炎患者，BET聯(lián)合鼓膜切開置管能明顯改善患者的ETD相關(guān)臨床癥狀，并提高聽力，有較好的治療效果。

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Balloon dilation eustachian tuboplasty combined with tympanotomy tube insertion in the treatment of refractory secretory

HU Yue,DONG Yaodong,LIU Dongliang,MA Xiulan
Otology department of Shengjing Hospital affiliated to China Medical University,Shenyang,110004

Objective To report outcomes of balloon dilation eustachian tuboplasty combined with tympanotomy tube insertion in the treatment of refractory secretory otitis media.Methods Data from 27 cases(41 ears)of refractory secretory otitis media were retrospectively analyzed and divided into a experimental and a control group.Cases in the experimental group received eustachian tube balloon dilation combined with tympanotomy tube insertion(n=13,20 ears), while those in the control group received tympanotomy tube insertion only(n=14,21 ears).The inclusion criteria were: 18 years or older,failing drug and tympanotomy tube insertion treatment,recurrent secretory otitis media over a course≥2 years,three or more tympanotomy tube insertion procedures,and type B or C tympanogram.Follow ups were conducted at 1,3 and 6 months following the surgery.The 7-item eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),hearing test and otoscopy were completed at the initial visit and again at each follow up visit.Results Eustachian tube function improved in both groups at 1,3 and 6 months following the surgery.Compared with before treatment,ETDQ-7 scores in both groups were lower at 1 month following the surgery(t=17.581,P=0.000；t=16.110,P=0.000).At 3 and 6 months following the surgery,ETDQ-7 scores of the experimental group were lower than those of the control group(t=-3.202,P= 0.003；t=-5.612,P=0.000).Compared with 3 months following the surgery,ETDQ-7 scores of the control group showed an increase at 6 months following the surgery(t=2.201,P=0.037).Air-bone gap decreased in both groups at 1 month fol-lowing the surgery(t=12.896,P=0.000;t=14.403,P=0.000).Overall treatment effectiveness in the experimental group was higher than that in the control group at 3 and 6 months following the surgery(2=4.221,P=0.040；2=4.020,P=0.045). Conclusions For refractory secretory otitis media caused by eustachian tube dysfunction,eustachian tube balloon dilation combined with tympanotomy tube insertion can significantly improve clinical symptoms and improve hearing.It is an effective surgical intervention and worthy of wide application.

balloon dilation eustachian tuboplasty;tympanotomy tube insertion;refractory secretory otitis media; eustachian tube dysfunction

R764.29

A

1672-2922（2016）05-586-5

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.006

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目2008225010

胡月，醫(yī)師，碩士，研究方向：耳科學(xué)臨床與基礎(chǔ)

馬秀嵐，Email:maxl1@sj-hospital.org