咽鼓管通氣功能的評價方法

杜雅麗 段清川

北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100191）

·咽鼓管專輯·

咽鼓管通氣功能的評價方法

杜雅麗 段清川

北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100191）

咽鼓管的通氣功能對正常的中耳順應(yīng)性十分重要，因此準確客觀地評價咽鼓管的通氣功能具有極其重要的意義。目前用于客觀評價咽鼓管功能的方法多種多樣，臨床及研究中應(yīng)用較多的方法包括聲導抗測量、九步試驗（Nine-step inflation/deflation test）、壓力平衡試驗（IDT）、受迫響應(yīng)試驗（FRT）、聲測法、咽鼓管測壓（TMM）等，這些方法各有其適用條件及優(yōu)缺點，且均不能單獨作為咽鼓管通氣功能障礙的診斷依據(jù)，將這些方法中的一部分相結(jié)合進行評估，對咽鼓管功能障礙診斷的敏感度和特異度均顯著提高。將客觀檢查手段與主觀癥狀量表相結(jié)合，對咽鼓管功能進行評估似乎更為有效。本文對這些評價方法進行綜述，試圖為尋找和建立一個臨床實用且準確客觀的咽鼓管通氣功能評價方法提供思路。

咽鼓管；通氣功能；客觀評價；癥狀量表；

The manuscript is supported by Peking University Third Hospital Seed Fund 86463.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管位于顱底，是連接中耳與鼻咽部的管道，其開放可調(diào)節(jié)中耳壓力使之與外界壓力相平衡，稱為咽鼓管的通氣功能[1]。良好的通氣功能，使得鼓膜和中耳的順應(yīng)性處于傳聲的最佳狀態(tài)。研究表明，聽力下降及中耳炎的發(fā)生與咽鼓管通氣功能障礙密切相關(guān)[2-4]，而且有咽鼓管通氣功能障礙的中耳炎患者，鼓室成形手術(shù)的失敗率高于咽鼓管通氣功能正常的中耳炎患者[5]。因此，準確客觀地評價咽鼓管的通氣功能，對于指導臨床工作具有極其重要的意義。

經(jīng)典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作簡便，可對咽鼓管通暢與否做出初步判斷，但其結(jié)果往往受到主觀因素的影響[6]。鼻咽鏡和咽鼓管內(nèi)鏡可以直接觀察咽鼓管兩端或管腔內(nèi)是否存在結(jié)構(gòu)性狹窄和阻塞，目前也有將咽鼓管內(nèi)鏡用于診斷咽鼓管功能性阻塞的報道[7,8]，但這些方法仍然不能準確客觀地評價咽鼓管的通氣功能[6]。本文對目前咽鼓管通氣功能的評價方法及其研究現(xiàn)狀進行綜述，以期能為建立一個臨床實用且準確客觀的評價方法提供思路。

1 聲導抗測量（Acoustic immitance）

1946年Metz率先應(yīng)用電聲阻抗設(shè)備作出了聲導納隨外耳道壓力變化的鼓室圖（Tympanogram）。1970年Jeger等 根據(jù)鼓室圖峰壓點有無及其對應(yīng)的鼓室壓力，將鼓室圖粗略分為A、B、C三型，B型和C型圖對咽鼓管功能障礙有一定的提示意義，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床。但其測量結(jié)果受測量時間、體位、季節(jié)等多種因素的影響[6,9]。Lewis等[10]提出一次測量的結(jié)果尚不能作為診斷依據(jù)，而應(yīng)連續(xù)數(shù)天監(jiān)測鼓室圖的變化。

在此基礎(chǔ)上，Bluestone[11]應(yīng)用聲導抗測量法進行壓力平衡試驗，稱九步試驗（Nine-step inflation/defla?tion test），其步驟為：①記錄靜息時鼓室圖、中耳壓力；②耳道壓力增加至+200mmH2O，鼓膜向內(nèi)側(cè)移位使中耳壓力相應(yīng)增加，令患者吞咽以平衡中耳超壓；③令患者停止吞咽，將耳道壓力恢復正常，造成中耳輕度負壓，記錄導抗圖；④令患者吞咽，平衡中耳負壓；⑤記錄鼓室導抗圖評估壓力平衡情況；⑥耳道壓力減至-200mmH2O，鼓膜向外移位，使中耳相應(yīng)形成負壓，令患者吞咽以平衡中耳負壓；⑦令患者停止吞咽，將耳道壓力恢復正常，造成中耳輕度超壓，記錄導抗圖；⑧令患者吞咽，平衡中耳超壓；⑨記錄鼓室導抗圖評估壓力平衡情況。這一試驗操作方法簡單，可以對咽鼓管通氣功能做出直接評價，被推薦用于臨床疑診咽鼓管功能障礙的成年患者，但目前僅用于鼓膜完整且鼓室內(nèi)無積液者[12]。

不少學者還通過分析Valsalva動作、吞咽動作、Toynbee動作（捏鼻吞咽）能否引起鼓室圖變化[13]，判斷咽鼓管是否能被動或主動開放，從而推斷咽鼓管平衡中耳壓力的功能。但由于中耳壓力改變的瞬時性及導抗變化幅度大小不一，存在記錄不到導致誤判的可能。Elner等[14]發(fā)現(xiàn)102例正常成人耳Val?salva試驗陽性率僅85%，而Toynbee試驗的陽性率僅79%。另一方面，即使記錄到Valsalva試驗前后鼓室導抗和中耳壓力的變化，也僅僅能證明咽鼓管解剖上通暢，而無法對咽鼓管的通氣功能給出直接客觀的評價[6]。

總的來說，聲導抗測量配合其他動作試驗，可以對咽鼓管通氣功能做出相對客觀的評價，但各型鼓室圖之間并沒有絕對的分界。此外，學界對試驗動作引起鼓室圖變化的判斷標準尚未達成共識，多數(shù)學者將Valsalva動作引起中耳壓力正向移位作為陽性標準，Bluestone等認為Toynbee試驗引起中耳壓力改變即可判斷陽性，無論正負，而Renata等[15]則認為吞咽、Toynbee試驗引起中耳壓力負值增大方為陽性。故鼓室導抗測量是否能作為咽鼓管通氣功能的客觀評價方法仍有待商榷。

2 測壓法（Manometry）

當鼓膜穿孔時，中耳與外耳道相通，若咽鼓管通氣功能良好，則中耳-外耳道系統(tǒng)的壓力可隨Valsal?va、吞咽等動作發(fā)生變化；當鼓膜完整時，中耳壓力變化引起鼓膜移位，亦可使外耳道內(nèi)壓力發(fā)生改變。因此可通過記錄外耳道壓力的變化情況，來推測中耳壓力的改變，繼而對咽鼓管通氣功能做出評價。1861年，Politzer等[6]通過向耳塞密封的外耳道內(nèi)插入玻璃管，記錄玻璃管中水滴位置的移動來記錄中耳-外耳道系統(tǒng)壓力的變化；1958年Juganov等[6]通過置于外耳道內(nèi)壓力傳感器來直接記錄壓力變化情況，使得記錄進一步量化，準確客觀。在這些原理和測量工具的基礎(chǔ)上，發(fā)展了以下試驗。

2.1 壓力平衡試驗（Inflation-deflation test,IDT）

IDT最早由Flisberg等提出，在鼓膜不完整時，通過氣泵向外耳道及中耳內(nèi)輸入氣體使中耳壓力升高，當中耳壓力增加到一定程度時，咽鼓管被迫開放，記錄此時的壓力，稱為咽鼓管開放壓（Po）。然后讓受試者進行吞咽，以平衡中耳壓力，達到平衡后記錄中耳壓力，稱為殘余正壓（Residual posi?tive pressure，RPP）。通過類似的方法給予中耳一定的負壓，并在吞咽平衡壓力后記錄殘余負壓（Resid?ual negative pressure，RNP）。通過分析受試者的咽鼓管開放壓、殘余正壓及殘余負壓的大小，可判斷咽鼓管有無堵塞，并直接客觀地評價咽鼓管主動平衡中耳壓力的能力。

一些研究者[16,17]還把Valsalva試驗、吞咽試驗、Toynbee試驗及吸鼻試驗等加入到IDT中，通過分析各個動作引起的中耳壓力的變化及吞咽平衡中耳壓力的情況，進行更為全面的咽鼓管通氣功能的評價。但這一試驗仍然存在一定的假陽性及假陰性率。J.Douglas Swarts等[18]對20例正常耳行鼓膜切開后進行IDT，發(fā)現(xiàn)正常耳平衡正壓的百分比平均約83%，平衡負壓的平均百分比僅有69%。

IDT是在非生理條件下進行，試驗結(jié)果與氣流速度有關(guān)，氣流速度越快，開放壓越高[11]，且不同中心對試驗結(jié)果的判讀也不完全相同[5,18,19]。另外，由于咽鼓管有一定的順應(yīng)性，即使是正常咽鼓管，在中耳負壓迅速增加時也會出現(xiàn)閉鎖，導致殘余負壓不能平衡[20]。因此，IDT尚不能作為咽鼓管通氣功能評價的金標準。

2.2 受迫響應(yīng)試驗（Forced response test,FRT）

FRT原理類似于IDT，最早由Cantekin等提出。在咽鼓管被迫開放后保持穩(wěn)定氣流，至咽鼓管開放達穩(wěn)態(tài)，記錄此時的中耳壓力P0及氣流速度Q0，然后讓受試者進行吞咽，若咽鼓管能主動擴張，中耳壓力將迅速減小，同時氣流速度顯著增大，記錄最大氣流Qa。計算咽鼓管開放的被動阻力（Rs=P0/Q0）和主動阻力（Ra=P0/Qa），比較二者的大小，得出開放效率（Dilation Efficiency,DE=Rs/Ra）。若DE＞1則認為咽鼓管主動開放通氣功能正常，否則為異常。Blue?stone等認為[20]，F(xiàn)RT與IDT相比，消除了咽鼓管腔內(nèi)粘滯阻力的影響，對咽鼓管主動開放及順應(yīng)性的評價更為精確。但van Heerbek等[21]對鼓膜置管兒童進行FRT發(fā)現(xiàn)，開放效率隨著反復測試而逐漸下降。William J.Doyle等[22]對39例因慢性中耳炎伴積液行鼓膜切開置管的患兒進行FRT，發(fā)現(xiàn)試驗結(jié)果隨測試時間發(fā)生變化，因而認為單獨一次的FRT尚不能確定咽鼓管通氣功能障礙的診斷，對于慢性中耳炎的預(yù)后也無法提供充足的依據(jù)?？偠灾?，F(xiàn)RT是IDT的發(fā)展，使得咽鼓管通氣功能的評價更趨客觀準確，但仍然存在一定的不足之處。

2.3 咽鼓管測壓（Tubotympanometry，TMM）

TMM最早由Estève（2001）[23]進行改良，通過前鼻孔探頭向鼻咽部施加恒定壓力（一般設(shè)置為30、40、50mBar，不足以引起咽鼓管的被動開放），若咽鼓管具有正常的通氣功能，在吞咽時咽鼓管主動開放，鼻咽部的壓力可經(jīng)開放的咽鼓管傳遞至中耳，引起中耳（鼓膜完整時）或外耳道-中耳系統(tǒng)（鼓膜穿孔或鼓膜通氣管通暢時）壓力變化，外耳道內(nèi)的壓力感受器探頭可以記錄到相應(yīng)的壓力變化曲線（如圖1）。

圖1 咽鼓管測壓結(jié)果示例Fig.1 An example of TMM result

通過比較鼻咽部及外耳道壓力變化的時間差，得到咽鼓管開放延遲指數(shù)R（Opening latency in?dex）。當咽鼓管功能正常時，吞咽引起的咽鼓管開放應(yīng)在C1和C2之間，R應(yīng)在0～1之間。R≤0往往提示咽鼓管開放提前，R＞1則表明咽鼓管開放延遲，若外耳道未探測到明顯的壓力變化，表明咽鼓管不能主動開放。目前咽鼓管測壓計已用于咽鼓管球囊擴張術(shù)前后患者咽鼓管功能評價，在許多國家開展

[24,25]，國內(nèi)梁茂金等[26]也進行了相關(guān)研究，鐘貞等[27]觀察到急性分泌性中耳炎患者TMM的結(jié)果對其預(yù)后有指導意義，段清川[28]及鄭億慶[29]等應(yīng)用TMM進行咽鼓管功能障礙的診斷及療效評估。但截止目前，仍未見到針對TMM的敏感度和特異度研究的相關(guān)報道。這一試驗為判斷咽鼓管是否能主動開放提供了客觀依據(jù)，但在定量評估咽鼓管通氣功能的好方面，尚存在測試條件非生理等缺陷，因而不能給出直接和準確的評價。

3 聲測法（Sonotubometry）

1865年P(guān)olitzer發(fā)現(xiàn)，前鼻孔處聲音可通過開放的咽鼓管進入中耳。1939年P(guān)elman應(yīng)用500Hz純音檢測吞咽時咽鼓管的開放，發(fā)現(xiàn)試驗結(jié)果受到共振因素及吞咽噪聲的影響[30,31]。1977年，Virtanen[31,32]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用6～8kHz的純音進行測試，可避免吞咽噪聲的干擾。在此基礎(chǔ)上，后人進一步將探測音改為窄帶噪聲，克服了聲波反射及相位疊加對聲波采集的影響[33]。目前聲測儀多采用聲強115dB SPL、中心頻率7kHz的窄帶噪聲作為鼻部探測音，記錄吞咽時經(jīng)開放的咽鼓管進入外耳道內(nèi)的聲信號的變化，從而判斷咽鼓管是否開放及開放持續(xù)時間。McBride在107例正常成人中進行了聲測法和九步試驗的比較，表明兩種方法78%結(jié)果一致[12]；J.D.Swarts[19]對103例正常成年人以壓力艙內(nèi)IDT結(jié)果作為標準，檢測聲測法的準確性，結(jié)果表明聲測法的敏感度和特異度分別為74.2%和65.6%。盡管不同中心的試驗結(jié)果不同，總體而言聲測法符合生理，其檢測結(jié)果對咽鼓管能否主動開放有較好的提示意義，但對咽鼓管的通氣功能則無法直接評價。

4 主觀癥狀量表

2012年McCou等[34]以鼓室導抗測量結(jié)果B型或C型圖作為咽鼓管通氣功能障礙的參考標準，以耳壓迫感、耳悶堵感、蒙蔽感、耳痛、喀拉聲、耳鳴及感冒或者鼻竇炎后出現(xiàn)耳部癥狀作為評分指標、建立了咽鼓管通氣功能障礙的7項癥狀評分量表（ET?DQ-7，見表1），并在50名患者及25名對照中進行了信度和效度等的檢驗，發(fā)現(xiàn)當界值設(shè)為2.1分時其ROC曲線上的敏感度和特異度可達到100%，成為第一個定量診斷咽鼓管通氣功能障礙的量表工具。Lehmann M等[35]對ETDQ-7德文版進行了敏感度和特異度的檢驗，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積也高達98.8%。但這一量表對各個癥狀的評分僅根據(jù)癥狀的嚴重程度，而沒有將各癥狀的持續(xù)時間納入評價體系中[34]。

5 綜合評價

由于任何一項客觀試驗都不能單獨作為診斷咽鼓管通氣功能障礙的依據(jù)，學者們嘗試將不同實驗結(jié)合進行綜合評價。早在1988年，Bluestone等[12]就嘗試將聲測法與九步法相結(jié)合進行評價，發(fā)現(xiàn)其有效率可達到96%。但這項實驗僅在正常耳中進行，而沒有比較這兩種試驗相結(jié)合對咽鼓管功能障礙患者與正常耳的區(qū)分度。William J[36]等對正常耳及鼓膜置管的咽鼓管通氣功能障礙耳進行研究，發(fā)現(xiàn)Valsalva試驗、FRT開放壓（Po11）、開放效率（DE11）以及IDT正壓平衡百分率（SW+）四項指標構(gòu)成的參數(shù)組合，對咽鼓管通氣功能障礙診斷的敏感性可達95%而特異性可達到83%。由此可見，將各項試驗結(jié)果綜合分析，對提高診斷的準確性有積極意義，但采用哪些指標進行判讀及各指標的權(quán)重尚缺乏統(tǒng)一共識，有待進一步探索。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，若能將客觀試驗與主觀癥狀相結(jié)合，其臨床意義將進一步提高。2010年Thor?sten Ockermann等[37]首次提出了咽鼓管評分量表（Eustachian tube score,ETS,見表2），將吞咽和Val?salva動作時喀喇音及30mBar、40mBar和50mBar壓力下的咽鼓管測壓R值計分總和，對咽鼓管球囊擴張術(shù)前后患者的咽鼓管通氣功能進行評價。Lehm?ann M[24]在ETS量表中又增加了聲導抗測量和客觀Valsalva試驗兩項，構(gòu)成了ETS-7量表（見表3），確認其臨界值設(shè)定為ETS-7≤7分時敏感度和特異度均達96%，使得對咽鼓管通氣功能的評價更全面。

總而言之，咽鼓管通氣功能的評價尚缺乏一個公認的客觀金標準。隨著近年來將臨床癥狀、體征及各項試驗進行組合的研究越來越多，咽鼓管功能障礙診斷標準的建立指日可待，這將為鼓室成形術(shù)患者預(yù)后評價及對尚未發(fā)生中耳炎的咽鼓管功能障礙患者早期干預(yù)提供依據(jù)。

表1 咽鼓管功能障礙7項癥狀評分量表Table 1 The Seven-Item Eustachian Tube Dysfunction Questionair（ETDQ-7）

表2 咽鼓管評分Table 2 Eustachian tube score（ETS）

表3 ETS-7量表Table 3 The Eustachian Tube Score-7

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Assessment of Eustachian Tube Ventilation

DU Yali,DUAN Qingchuan
Department of Otolaryngology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191

Adequate ventilation through the Eustachian tube(ET)is essential for normal middle ear function.To accurately and objectively assess ET ventilation is of great importance.Various tests are used to assess ET function,including tympanometry,nine-step inflation/deflation test,inflation-deflation test(IDT),forced response test(FRT),tubotympanometry(TMM)and sonotubometry.Each test has its own advantages and disadvantages,and none of them can alone complete the diagnosis of Eustachian tube dysfunction(ETD).Integration of these tests may improve the sensitivity and specificity of diagnosis of ETD.Combining these tests with subjective symptom scales seems to be more effective in the diagnosis of ETD.In this review we summarize current understanding of the above tests and assessing strategies of ET function.

Eustachian tube;Ventilating function;Objective assessment;Symptom scales

R764.29

A

1672-2922（2016）05-577-5

2016-08-12）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.004

北京大學第三醫(yī)院種子基金86463

杜雅麗，博士，研究方向:耳科學

段清川，Email:lmwdm@163.com