以急性胰腺炎就診的胰腺癌二例

胡穎華 楊景震 閆再宏 吳小磊

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·病例報告·

以急性胰腺炎就診的胰腺癌二例

胡穎華 楊景震 閆再宏 吳小磊

病例1．患者女性，59歲。因“間斷上腹痛、腹脹1周”入院。1周前開始出現(xiàn)上腹脹痛并向后背部放射，可忍受，伴腹脹、惡心、嘔吐，無發(fā)熱。10年前曾行甲狀腺囊腫切除術。對青霉素過敏。門診上腹部CT提示：(1)肝內多發(fā)低密度影，考慮囊腫；(2)胰頭增大，胰腺密度不均勻，胰周脂肪渾濁，主胰管擴張，考慮胰腺炎；(3)膽囊炎。入院體檢：皮膚鞏膜無黃染，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張，Muff征陰性，肝脾未觸及，未觸及包塊，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血淀粉酶136U/L，血脂肪酶1401U/L，CA19-9正常。入院后給予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染等治療。后經上腹部MRI平掃，見胰腺彌漫性增大，T1WI低信號、T2WI不均勻高信號，主胰管擴張，胰周有滲出(圖1)；DWI示胰頭部高信號、ADC值低(圖2)；MRI增強掃描示胰頭部延遲不均勻強化結節(jié)，25.7mm×25.7mm×24.7mm，邊界較清晰，主胰管擴張，考慮胰頭部癌伴主胰管擴張及急性胰腺炎。PET-CT見胰頭部代謝活性增高病灶，未見遠處轉移。擇期行胰頭十二指腸切除術，術后病理診斷為胰頭部腺癌。

圖1 MRI的T1WI圖顯示癌灶更低信號及繼發(fā)性炎性改變的低信號

病例2．患者男性，47歲，因“上腹痛2d”入院。2d前進食后出現(xiàn)上腹部及左腹部鈍痛，向腰背部放射，陣發(fā)性加劇，無惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱及黃疸。有哮喘病史。入院體檢：鞏膜無黃染，腹軟，劍突下及左上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾未及，未觸及包塊，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血淀粉酶373U/L，LPA2348U/L。入院后給予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染等治療。CT掃描示膽囊小結石，胰腺體尾部增寬，強化程度減低，考慮胰腺炎。因住院期間胰腺炎反復發(fā)作，進一步行上腹部MRI、MRCP檢查(圖3)，見胰腺體、尾明顯增大，T2WI高信號、T1WI低信號，近胰頭側前下區(qū)域見結節(jié)狀腫塊，13.1mm×8.5mm×10.7mm，DWI呈擴散受限，胰周未見異常；增強掃描見結節(jié)漸進性強化，符合癌灶的強化特征，胰腺體尾部腫脹區(qū)在動脈早期見胰腺腺泡結構強化，符合炎性病變表現(xiàn)，考慮為胰頸部小胰癌，胰體尾部繼發(fā)性胰腺炎。PET-CT見胰頸部代謝活性增高病灶，未見遠處轉移。擇期行胰十二指腸切除術，術后病理診斷為胰腺(頸部)中-低分化腺癌。

圖2 DWI未見癌灶ADC值低，提示擴散受限

圖3 MRCP顯示病灶處主胰管不全梗阻

討論 急性胰腺炎(AP)是常見的急腹癥之一，以AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌近3%[1-4]。此類AP發(fā)病原因：(1)腫瘤及分泌物阻塞主胰管，導致胰管高壓；(2)腫瘤阻塞胰腺血供致胰腺缺血；(3)腫瘤組織直接激活胰酶。本組2例患者均在診療AP過程中發(fā)現(xiàn)胰腺癌。對于以AP為主要臨床表現(xiàn)患者，如有以下特征應警惕胰腺癌可能。(1)胰腺炎反復發(fā)作，無明確的胰腺炎誘因；(2)CA19-9有升高；(3)影像學檢查出現(xiàn)不能解釋的膽管、胰管擴張。

文獻報道，MRI在早期胰腺癌的檢出上優(yōu)于螺旋CT[5]，MRCP可準確顯示腫瘤導致的胰膽管中斷和擴張，對確定腫瘤部位及其定性診斷有重要參考價值[6]。本組2例均由MRI檢查獲得正確的診斷。比較多層螺旋CT與MRI，后者影像學信息大，成像參數(shù)多，特別是擴散加權成像可顯示癌灶明顯的與胰腺炎表現(xiàn)不同的擴散受限特征；動態(tài)增強顯示胰腺癌乏血管特征，呈漸進性強化，這種強化效應較CT敏感。MRCP可顯示主胰管在病變區(qū)的中斷及病變近側的擴張，這種綜合成像信息能區(qū)分較小癌灶與伴隨的AP。因此，對臨床以AP為主要表現(xiàn)者，當懷疑為胰腺癌時，影像學檢查應首選MRI。

[1] 曹均強,湯禮軍.急性胰腺炎治療方式的研究進展[J].中華消化外科雜志,2014,13(11):913-918.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.11.020.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華消化外科雜志,2015,14(1):1-5.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.001.

[3] 楊明,王春友.《急性胰腺炎診治指南(2014版)》熱點問題解讀[J].中華消化外科雜志,2015,14(1):13-16.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.003.

[4]ImamuraM,AsahiS,YamauchiH,etal.Minutepancreaticcarcinomawithinitialsymptomofacutepancreatitis[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2002,9(5):632-636.

[5]IchikawaT,HaradomeH,HachiyaJ,etal.Pancreaticductaladenocarcinoma:PreoperativeassessmentwithhelicalCTversusdynamicMRimaging[J].Radiology,1997,202(3):655-662.

[6] 李曉兵，張繼斌，羅健君，等.MRCP結合MRI診斷小胰腺癌[J].臨床放射學雜志，2009，28(7)：1022-1024.

(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.002

065000 河北廊坊，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院消化內科

楊景震，Email:huayang9409@sina.com

2016-04-18)