胰十二指腸切除術后發(fā)生胃排空延遲的危險因素分析

江寅 虞偉明 鄭四鳴 盧長江 華永飛 陸才德

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·論著·

胰十二指腸切除術后發(fā)生胃排空延遲的危險因素分析

江寅 虞偉明 鄭四鳴 盧長江 華永飛 陸才德

目的 分析胰十二指腸切除術后發(fā)生胃排空延遲(DGE)的相關危險因素。方法 回顧性分析2009年1月至2014年12月寧波李惠利醫(yī)院308例接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料。將308例患者分為DGE組及無DGE組，應用單因素分析及Logistic回歸模型多因素分析法對圍手術期可能發(fā)生DGE的相關因素進行分析。結果 308例患者中55例術后發(fā)生DGE(17.9%)，根據嚴重程度從輕到重分為A、B、C 3級，其中A級22例(7.1%)，B級19例(6.2%)，C級14例(4.5%)。單因素分析結果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術后胰瘺、術后膽瘺及術后腹腔感染是術后發(fā)生DGE的危險因素。多因素分析結果顯示，胰腺消化道重建方式(OR=1.19，P=0.046)、術后胰瘺(OR=1.33，P=0.014)、術后膽瘺(OR=1.43，P=0.047)及術后腹腔感染(OR=1.51，P=0.001)是術后發(fā)生DGE的獨立危險因素；術后胰瘺(OR=3.692，P=0.021)及腹腔感染(OR=3.725，P=0.003)是發(fā)生B級和C級DGE的獨立危險因素。結論 DGE的發(fā)生與術后并發(fā)癥密切相關。術后胰瘺、膽瘺及腹腔感染增加DGE的發(fā)生率，胰胃吻合由于其較低的術后膽、胰瘺發(fā)生率從而降低了DGE的發(fā)生率。

胰十二指腸切除術； 胃排空延遲； 手術后并發(fā)癥； 危險因素

Fund program:The Scientific Innovation Team Project of Ningbo(2013B82010)

胰十二指腸切除術是治療胰頭部、膽管下段及壺腹周圍良惡性腫瘤的主要術式，術后胃排空延遲(delayed gastric emptying, DGE)是其常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達19%～57%[1]。盡管DGE很少引起患者住院期間的病死，但持續(xù)的胃腸減壓和長時間無法正常進食嚴重影響患者術后康復、增加術后住院時間。本研究回顧性分析308例胰十二指腸切除術患者的臨床資料，探討術后發(fā)生DGE的危險因素，以期預防和減少DGE的發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年1月至2014年12月期間寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科連續(xù)實施的308例胰十二指腸切除術患者資料，其中男性199例，女性109例，年齡21～85歲，中位年齡62歲。經常規(guī)病理和免疫組化證實，胰腺腺癌131例，壺腹部癌62例，膽管腺癌33例，十二指腸腺癌24例，胰腺囊腺瘤8例，胰腺假實性乳頭狀瘤5例，導管內乳頭狀黏液腺瘤5例，慢性胰腺炎7例，其他惡性腫瘤18例，其他良性病變15例。33例(10.7%)術前合并糖尿病。術后住院時間為(20±13)d。

二、手術方式

308例患者均行胰十二指腸切除術。消化道重建順序為胰胃或胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。胰消化道重建采用胰腸吻合或自行設計嵌入式胰胃吻合術式[2]。胃腸吻合均采用結腸前位吻合。胰胃吻合177例，胰腸吻合131例，其中保留幽門66例，門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建74例(2例聯(lián)合肝動脈切除重建)，聯(lián)合臟器切除(包括右半結腸或者部分肝臟)27例。手術時間(373±89)min，術中出血(649.7±626.2)ml。

三、術后并發(fā)癥診斷標準

主要并發(fā)癥根據中華醫(yī)學會胰腺外科學組專家共識并參照國際胰腺研究小組(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)定義。(1)術后DGE[1,3]：在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，術后留置鼻胃管超過3 d或在術后3 d拔除胃管后又重新留置胃管或術后7 d仍不能進食固體食物。消化道碘劑造影顯示胃蠕動減弱或消失。根據嚴重程度分A、B、C 3級：A級為術后置胃管4～7 d，或術后3 d拔管后需再次置管，術后7 d不能進食固體食物；B級為術后置胃管8～14 d，或術后7 d拔管后需再次置管，術后14 d不能進食固體食物；C級為術后置胃管>14 d，或術后7 d拔管后需再次置管，術后21 d不能進食固體食物。(2)術后胰瘺[3- 4]：術后3 d及3 d以上，每日引流液超過10 ml，且引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，連續(xù)3 d以上；或存在臨床癥狀，影像學檢查發(fā)現吻合口周圍積液，穿刺證實其淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上。根據嚴重程度可分A、B、C 3級。(3)術后膽瘺[5]：術后3 d及3 d以上，引流液膽紅素濃度超過血清膽紅素濃度的3倍，或因腹腔膽汁性積液需要放射學干預，或因膽汁性腹膜炎需要再次手術。(4) 腹腔內出血或消化道出血：術后腹腔內或消化道出血致血壓波動，需輸血400 ml或以上(或輸紅細胞≥2 U)。(5)術后腹腔感染：術后3 d仍有發(fā)熱，持續(xù)2 d體溫超過38℃，血常規(guī)示白細胞升高，影像學提示腹腔內局部病灶，引流液或穿刺液培養(yǎng)出細菌或真菌可以確診。(6)術后死亡：術后住院期間病死或出院30 d內死亡。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、術后DGE發(fā)生率及住院天數

308例胰十二指腸切除術患者中149例出現單一或多種術后并發(fā)癥，其中55例為DGE，發(fā)生率為17.9%。發(fā)生DGE的患者中，A級22例(7.1%)，B級19例(6.2%)，C級14例(4.5%)。DGE患者在接受胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療、促胃腸動力藥物治療或再次手術治療后，除3例B級或C級的患者病死外，其余患者出院時皆已恢復半流質或普通飲食。15例患者因胰瘺、膽瘺、腹腔出血或吻合口出血、嚴重的腹腔感染接受再次手術治療，其中2例術后病死。

DGE組術后住院時間為(26.2±13.6)d，無DGE組術后住院時間為(19.0±12.3)d，DGE組顯著長于無DGE組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.25,P=0.0001)。

二、術后發(fā)生DGE的危險因素

單因素分析結果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術后胰瘺、術后膽瘺、術后腹腔感染與DGE的發(fā)生相關，而性別、年齡、糖尿病史、腫瘤性質、術前血清白蛋白(ALB)水平、術前減黃、手術時間、術中出血量、保留幽門、聯(lián)合臟器切除、聯(lián)合血管切除等因素與DGE的發(fā)生無關(表1)。

表1 胰十二指腸切除術后發(fā)生DGE的單因素分析

注：aFisher確切概率法

由于B級和C級DGE臨床癥狀明顯，對患者影響更大，本研究再次分析發(fā)生B級和C級DGE的危險因素。結果顯示術后胰瘺、術后膽瘺和腹腔感染是術后發(fā)生B級和C級DGE的危險因素(表2)。

表2 胰十二指腸切除術后發(fā)生B級和C級DGE的單因素分析

變量無DGE+A級(275例)B、C級DGE(33例)檢驗值P值例數(男/女)175/10024/91．060．3021年齡(歲，x±s)62±1262±90．280．7815糖尿病(例)2850．373a術前減黃(例)4660．0440．833術前ALB(例)0．280．5987 <35g/L616 ≥35g/L21427手術時間(min)371±87395±101-1．510．1315術中出血(例)0．910．340 <800ml19721 ≥800ml7812消化道重建方式(例)3．420．0643 胰胃吻合16314 胰腸吻合11219保留幽門(例)56101．730．1886聯(lián)合臟器切除(例)2250．1877a聯(lián)合血管切除(例)6680．0010．9754術后胰瘺(例)501410．5190．001術后膽瘺(例)1370．0024a腹腔感染(例)572024．99<0．0001腫瘤性質(例)3．360．067 良性373 惡性21652

注：aFisher確切概率法

多因素Logistic回歸分析結果顯示，胰腺消化道重建方式(胰胃或胰腸吻合)、術后胰瘺、術后膽瘺、術后腹腔感染是術后發(fā)生DGE的獨立危險因素；術后胰瘺及腹腔感染也是B級和C級DGE發(fā)生的獨立危險因素(表3)。胰瘺等級與DGE等級呈正相關(r=0.22，P<0.01，表4)。

表3 胰十二指腸切除術后發(fā)生DGE的多因素分析

表4 胰瘺等級與DGE等級的相關性分析(例)

討 論

引起術后DGE的病理生理機制目前尚無定論，可能與切除胰頭十二指腸以及消化道重建后胃腸交感神經活動增強、幽門竇區(qū)域神經破壞以及胃腸激素如縮膽囊素、促胰液素、促胃動素等多種神經內分泌紊亂有關[6]。

有研究顯示，男性、高齡、糖尿病可能是術后發(fā)生DGE的危險因素[7-8]，對黃疸患者術前行膽管引流也能降低術后DGE的發(fā)生率[9]。但本研究結果顯示，術前行膽管引流并不能降低術后DGE的發(fā)生率。

文獻報道，保留幽門可增加術后DGE的發(fā)生率，切除幽門環(huán)可降低DGE的發(fā)生率[10]。美國外科醫(yī)師協(xié)會數據顯示，保留幽門對患者術后30d病死率和器官功能障礙無影響[11]，但可減少手術時間，更好地保留胃腸道正常生理功能，防止腸內容物的反流，有利于患者術后生活質量的改善，因此對于有條件保留幽門的患者盡可能地不切除幽門[12]。本研究結果顯示，保留幽門的66例中DGE發(fā)生率為18.2%(12/66)，與經典術式DGE發(fā)生率17.7%(43/242)相近，故保留幽門并非發(fā)生DGE的危險因素。使用筆者所在科室自創(chuàng)的嵌入式胰胃吻合的患者術后發(fā)生DGE的風險低于行胰腸吻合的患者。胰胃吻合看似增加了對胃的創(chuàng)傷，但并不影響胃蠕動的恢復，這可能與胰胃吻合后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較低有關。

有學者認為，術中過多的失血會造成機體應激反應加重，從而抑制胃的動力[13-14]。隨著現代外科技術的進展，胰十二指腸切除術中較少出現難以控制的大出血，大多不需要輸異體血。本研究中大部分患者出血量在800ml以下，出血量在800ml以上者多為合并血管切除重建或多臟器聯(lián)合切除者，術中出血量與術后DGE的發(fā)生無關。即使聯(lián)合血管切除重建、聯(lián)合其他臟器切除也并非術后發(fā)生DGE的危險因素，故為提高腫瘤的切除率和根治度，適度擴大術式并不增加術后DGE的發(fā)生。

較多研究顯示，術后胰瘺及腹腔感染是術后發(fā)生DGE的高危因素[9,15]，其原因可能是炎癥因子刺激影響胃蠕動的恢復。本研究資料結果與之相符，且胰瘺等級與DGE等級呈正相關，胰瘺也是B級和C級DGE的獨立危險因素。膽瘺亦是術后DGE的危險因素，這可能與統(tǒng)計數據中大約40%膽瘺患者合并胰瘺、55%膽瘺合并腹腔感染有關。

本研究結果顯示，71%的DGE患者合并有其他術后并發(fā)癥。臨床上胰十二指腸切除術后患者DGE癥狀的出現有時早于其他并發(fā)癥，DGE是這部分患者存在其他腹部并發(fā)癥的一種表現形式，對DGE患者行腹部CT檢查有助于早期發(fā)現術后胰瘺、膽瘺、腹腔感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而有助于對這些并發(fā)癥的及時處理，預防和減少腹腔出血等后繼并發(fā)癥的發(fā)生。在積極處理術后胰瘺、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥后，部分患者DGE癥狀好轉。

綜上所述，DGE的發(fā)生除部分與神經內分泌因素相關外，多數與術后其他并發(fā)癥密切相關。術后胰瘺、膽瘺及腹腔感染是發(fā)生DGE的高危因素，積極預防和處理上述并發(fā)癥可減少DGE的發(fā)生，并可促使其好轉。

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(本文編輯：呂芳萍)

Risk factors for delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy

JiangYin,YuWeiming,ZhengSiming,LuChangjiang,HuaYongfei,LuCaide.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,NingboLiHuiliEasternHospital,Ningbo315040,China

LuCaide,Email:lucaide@nbu.edu.cn

Objective To analyze the related risk factors for delayed gastric emptying (DGE) after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical data on 308 patients who underwent pancreaticoduodenectomy at Ningbo Lihuili hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed, and patients were divided into DGE group and non-DGE group. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to study the risk factors associated with DGE during perioperative period. Results DGE occurred in 55 patients (17.9%). The incidences of grade A, grade B and grade C DGE were 7.1%(22/308), 6.2%(19/308) and 4.5%(14/308), respectively. The univariate analysis showed the method of pancreatic digestive tract reconstruction (pancreaticogastrostomy or pancreaticojejunostomy), postoperative pancreatic fistula, postoperative biliary fistula and postoperative intraabdominal infection were risk factors for DGE after surgery. Multivariate analysis indicated that the method of pancreatic digestive tract reconstruction (OR=1.19,P=0.046), postoperative pancreatic fistula (OR=1.33，P=0.014), postoperative biliary fistula (OR=1.43,P=0.047) and postoperative intraabdominal infection (OR=1.51,P=0.001) were independently associated with DGE. Postoperative pancreatic fistula (OR=3.692，P=0.021)and intraabdominal infection (OR=3.725，P=0.003)were also the independent risk factors for Grade B and Grade C DGE. Conclusions DGE after pancreaticoduodenectomy was strongly related to the postoperative complications. Postoperative pancreatic fistula, biliary fistula and intraabdominal infection were associated with increased risk of DGE, while pancreaticogastrostomy reduced the incidence of DGE by decreasing the incidence of pancreatic or biliary fistula.

Pancreaticoduodenectomy； Delayed gastric emptying； Postoperative complications； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.001

315040 浙江寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科(江寅、鄭四鳴、盧長江、華永飛、陸才德)；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院(虞偉明)

陸才德，Email：lucaide@nbu.edu.cn

寧波市科技創(chuàng)新團隊(2013B82010)

2016-08-21)