多層螺旋CT對胰腺癌T分期和可切除性預測研究

邊云 方旭 邵成偉 陸建平 王莉

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·論著·

多層螺旋CT對胰腺癌T分期和可切除性預測研究

邊云 方旭 邵成偉 陸建平 王莉

目的 探討多層螺旋CT(MSCT)對胰腺癌(PC)可切除性預測的價值。方法 回顧性分析經(jīng)手術病理證實的102例PC患者的臨床和影像學資料，其中男性62例，年齡(61±9)歲，女性40例，年齡(60±9)歲。由兩名高年資影像診斷醫(yī)師盲法讀片，以2014年美國腹部放射學會及美國胰腺協(xié)會制定的關于PC影像診斷報告模板專家共識為依據(jù)分析腫塊與血管的關系，以2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)PC臨床實踐指南可切除性判斷標準為依據(jù)評估腫瘤能否切除。記錄胰腺腫瘤的位置、大小、密度、胰膽管特征、腫塊與鄰近血管的關系和胰腺外的表現(xiàn)，并對腫瘤進行T分期和可切除性評估。結果 102例PC患者中71例(69.6%)腫瘤位于胰頭部，23例(22.5%)位于胰體部，8例(7.8%)位于胰尾部。胰頭癌長徑(28.9±8.8)mm，短徑(23.8±8.0)mm，胰體、尾癌長徑(31.2±11.0)mm，短徑(23.8±6.3)mm。98例(96.1%)腫瘤在胰腺實質(zhì)期呈低密度，4例(3.9%)呈等密度；63例(61.8%)肝內(nèi)外膽管擴張，46例(45.1%)主胰管截斷并擴張；4例伴發(fā)假性囊腫，1例急性胰腺炎，2例慢性胰腺炎。MSCT評估腫瘤T分期為3例T1期、7例T2期、78例T3期、14例T4期，98例(96.1%)判斷正確，4例(3.9%)誤判，與病理T分期一致性非常好(K=0.88，P<0.05)。MSCT對PC可切除性評估結果正確98例(96.1%)，錯誤4例(3.9%)，判斷腫塊切除性的敏感性96.8%，特異性87.5%，陽性預測值98.9%，陰性預測值70.0%，ROC曲線下面積92.2%。結論 分析胰腺癌部位、動脈和靜脈的影像學表現(xiàn)可以提高MSCT對腫瘤可切除性評估的準確性。

胰腺腫瘤； 腫瘤轉移； 血管侵犯； 體層攝影術，螺旋計算機

Fund program：Clinical Science and Technology Innovation Project of Shanghai Shenkang Hospital Development Center(SHDC22015035)

近年來胰腺腫瘤外科迅速發(fā)展，手術治療成為胰腺癌(pancreatic cancer，PC)唯一有效的治療手段[1-3]。術前多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)對血管的詳細描述在手術方案的制定過程中起著至關重要的作用。以往的文獻研究結果表明CT對PC可切除性預測具有較高的準確性，但隨著外科手術技術、麻醉技術和人工材料的發(fā)展腫瘤可切除的標準一直在改變，原本認為不可切除的腫塊現(xiàn)在可以通過動脈原位移植技術和重建技術而成功切除[4]。本研究根據(jù)2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)PC臨床實踐指南的可切除性判斷標準[5-6]，并結合2014年美國腹部放射學會及美國胰腺協(xié)會關于PC放射學結構化報告共識[7-8]，探討MSCT對PC的T分期和可切除性預測的價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年7月至2015年11月間上海長海醫(yī)院收治的PC患者的臨床及影像學資料。納入標準：(1)患者均未發(fā)生遠處轉移，均接受手術治療并經(jīng)病理檢查確診；(2)均有術前MSCT檢查資料。最后符合納入標準的共計102例PC患者，其中男性62例(60.8%)，年齡40～78歲，平均(61±9)歲；女性40例(39.2%)，年齡37～80歲，平均(60±9)歲。本研究通過長海醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均于檢查前簽署知情同意書。

二、影像學檢查方法

掃描設備為東芝640層容積CT。檢查前禁止飲食8 h，掃描前20～30 min口服清水500 ml。采取仰臥位，掃描范圍從膈頂至盆腔，對比劑為非離子、雙體型碘劑。具體掃描參數(shù)見表1。

三、圖像分析

所有CT圖像測量和后處理均在東芝Vital工作站完成。由2名有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師盲法進行閱片。記錄以下影像學表現(xiàn)，當意見不一致時通過協(xié)商討論達成一致。

表1 東芝640層容積CT胰腺掃描參數(shù)

1．腫塊評價：(1)腫塊位置。胰頭、鉤突部腫塊指位于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)右側部位胰腺的腫瘤；胰體部腫塊指發(fā)生于SMV和門靜脈(portal vein，PV)交匯處與腹主動脈之間的腫瘤；胰尾部腫塊指發(fā)生于腹主動脈與脾門之間的腫瘤。(2)腫塊大小。以橫斷面圖像上腫塊直徑最大層面測量長徑和短徑，測量3次，取均值。(3)腫塊在胰腺實質(zhì)期的強化特征。腫塊密度高低與正常胰腺實質(zhì)密度進行比較。(4)記錄胰膽管截斷、擴張情況(擴張標準為胰頭部胰管>5 mm，胰體部胰管>4 mm，胰尾部胰管>3 mm；膽總管>10 mm；肝內(nèi)膽管>5 mm[1])。

2．腫瘤與鄰近血管關系判斷：將動態(tài)增強的三期原始橫斷面圖像導入三維后處理工作站進行多種三維重建來判斷血管與腫塊之間的關系。MSCT主要的重建技術有：多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。評價的血管包括腹腔動脈干(celiac axis，CA)或腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、脾動脈(splenic artery，SA)、肝動脈(hepatic artery，HA)、SMV、PV。依據(jù)美國腹部放射學會及美國胰腺協(xié)會制定的PC放射學結構化報告共識[7-8]，將每支血管與腫瘤的關系按照血管的種類和腫塊的位置進行評價，并劃分為5個等級：1級未接觸，2級接觸范圍≤180°且輪廓規(guī)則，3級接觸范圍<180°且輪廓不規(guī)則，4級接觸范圍>180°，5級接觸范圍>180°且輪廓不規(guī)則。此外，還需要評價SMA第一分支、SMV第一引流支是否累及，肝總動脈(CHA)是否有變異以及其與腫瘤間的關系，SMV內(nèi)是否有栓塞和典型淚滴樣改變，胰頭周圍、肝門部、腸系膜根部或左上腹是否有側支循環(huán)形成。

3．其他胰腺內(nèi)外評價：是否伴有胰腺潴留性或假性囊腫、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰源性門脈高壓以及腹腔和其他臟器情況。

4．腫瘤T分期評估：腫瘤T分期以美國癌癥研究聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)2010年第7版TNM分期[9-10]為標準：原發(fā)腫瘤無法評估為TX期；無原發(fā)腫瘤為T0期；原位癌為Tis期；腫瘤局限于胰腺，腫瘤長徑2 cm為T1期；腫瘤局限于胰腺，腫瘤長徑>2 cm為T2期；腫瘤穿破，但尚未累及CA或SMA為T3期；腫瘤累及CA或SMA為T4期。

5．可切除性評估：可切除性評估根據(jù)2015年NCCN的PC臨床實踐指南(V2版)可切除性判斷標準[5-6]，分為可切除、可能切除、不可切除3個等級。

6．診斷能力分析：將MSCT對T分期、胰周血管和可切除性的診斷結果與術后病理結果進行對照，判斷MSCT對各個指標的診斷能力。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料

102例PC患者中胰頭癌71例(69.6%)，胰體癌23例(22.5%)，胰尾癌8例(7.8%)；導管腺癌93例(91.2%)，腺鱗癌6例(5.9%)，腺泡細胞癌2例(2.0%)，腺泡細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌化1例(1.0%)；高分化2例(2.0%)，中分化66例(64.7%)，低分化17例(16.7%)，無分化6例(5.9%)，病理未分級11例(10.8%)。102例PC患者接受根治手術90例，姑息性手術12例。71例胰頭癌中1例合并動脈重建，8例合并PV重建，11例合并SMV重建。31例胰體、尾癌中1例動脈重建，8例PV重建。

二、腫瘤及伴發(fā)病變的影像學表現(xiàn)

71例胰頭部腫塊長徑(28.9±8.8)mm，短徑(23.8±8.0)mm；31例胰體、尾部腫塊長徑(31.2±11.0)mm，短徑(23.8±6.3)mm。98例(96.1%)腫塊在胰腺實質(zhì)期呈低密度，4例(3.9%)呈等密度；63例(61.8%)肝內(nèi)外膽管擴張，39例(38.2%)未擴張；46例(45.1%)主胰管截斷并擴張，56例(54.9%)主胰管正常；4例伴發(fā)假性囊腫，1例急性胰腺炎，2例慢性胰腺炎。

三、MSCT的腫瘤T分期

MSCT評估腫瘤T分期為3例T1期、7例T2期、78例T3期、14例T4期，98例判斷正確，4例誤判，其中1例T2期腫塊因判斷與SMV接觸而誤判為T3期，2例T2期腫塊因判斷與SA接觸而誤判為T3期，1例T3期腫瘤因判斷與SMA接觸而誤判為T4期。MSCT的腫瘤T分期評估結果與病理T分期一致性非常好(K值0.88，P<0.05)。

四、MSCT評估腫瘤與血管的關系

對102例PC患者共計6種612支血管進行分析(表2)，其中動脈408支(66.7%)，靜脈204支(33.3%)。MSCT判斷胰頭部腫塊與血管接觸的動脈13支，靜脈55支；胰體、尾部腫塊與血管接觸的動脈4支，靜脈11支；PV內(nèi)癌栓1例，SMV癌栓5例，胰源性門脈高壓32例。6例腫塊與CHA接觸，但未累及CA，判斷為可能切除，6例存在替代肝右動脈，均起源于SMA。

五、MSCT對腫瘤能否切除的判斷

71例胰頭癌患者MSCT判斷44例腫瘤可切除，最終43例手術切除，1例未切除；17例判斷腫瘤可能切除，最終均手術切除；10例判斷為不可切除，最終7例未能切除，3例腫瘤切除。31例胰體、尾癌患者MSCT判斷27例腫瘤可切除，最終均手術切除；判斷4例腫瘤可能切除，最終均手術切除。MSCT判斷腫瘤可切除性的正確率達96.1%。誤判的4例均為胰頭癌，1例因未能準確判斷腫塊與SMA第一空腸分支接觸而被判斷為可切除；2例因腫塊與SMA接觸>180°且輪廓規(guī)則而誤判為腫瘤侵犯SMA不可切除；1例因腫塊與CA接觸>180°且輪廓規(guī)則而誤判為腫瘤侵犯CA不可切除(圖1～5)。MSCT評估腫塊切除性的ROC曲線見圖6。判斷腫塊可切除的敏感性為96.8%，特異性為87.5%，陽性預測值98.9%，陰性預測值70.0%。

討 論

Meta分析顯示CT診斷PC的敏感性、特異性分別為91%、90%，是PC診斷、分期以及判斷腫瘤可切除性的首選檢查方法[11]。然而文獻對PC可切除性的影像學評價標準較多。Lu等[12]按照腫塊與血管的接觸面分為4個等級，以腫瘤包繞血管1/2作為不可切除的標準，此標準判斷腫瘤可切除的敏感性84%，特異性98%。Loyer等[13]根據(jù)腫瘤和血管接觸分為6個亞型：A型、B型分別為腫瘤與血管之間存在正常的脂肪間隙和正常的胰腺組織，C型為低密度腫瘤與血管為凸面點狀接觸，D型為低密度腫瘤與血管為凹面接觸或部分包繞血管，E型為低密度腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隙模糊或消失，F(xiàn)型為腫瘤使血管閉塞。他們認為E型和F型為不可切除，C型和D型為可能切除，要視術中情況定。以上兩個評估標準均未將胰周動脈、靜脈分別進行評估，部分腫瘤對血管壓迫診斷為血管受侵犯，忽略了腫瘤與血管接觸的程度。Nakayama等[14]將血管與腫瘤之間的接觸程度分為0、<50%、50%～75%、>75% 4級，得到動、靜脈可切除性預測的敏感性、特異性分別為71%、86%和78%、79%。Li等[15]將血管與腫塊間分為5個等級，1級、2級腫塊與血管之間存在正常的脂肪間隙和正常的胰腺組織，3級、4級腫塊包繞血管分別為小于或大于等于50%，5級為腫塊包埋血管，動、靜脈可切除性預測的敏感性、特異性分別為49%、100%和97%、91%。袁敏等[16]的標準判斷腫塊可切除性的敏感性、特異性分別為95.4%、84.3%。以上3個評估標準雖將胰周重要的動、靜脈分開評估，但未將胰頭和胰體尾部腫瘤區(qū)分開，對于其他重要血管如CHA、胃十二指腸動脈、SMA第一空腸分支、變異的肝右動脈均未列為主要評估內(nèi)容，導致部分可能切除患者漏評或假陽性率增高。

本研究采用腫塊與血管關系評估及可切除性的最新指南標準為依據(jù)[7-8]，對CT原始橫斷面圖像和

表2 102例胰腺癌患者MSCT對腫瘤與血管之間的關系判斷(例)

注：AO：主動脈；CA：腹腔動脈干；CHA：肝總動脈；PV：門靜脈；SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈

圖1 T2期低分化導管腺癌，橫斷面胰腺實質(zhì)期CT圖像見胰腺鉤突部一低密度腫塊(箭頭)，與SMA、SMV間有清晰的脂肪間隙(箭)，影像學判斷胰腺腫塊可切除，患者行胰十二指腸切除術。圖2 T3期高分化導管腺癌，橫斷面(2A)和冠狀面(2B)胰腺實質(zhì)期CT圖像見胰頭部一低密度腫塊，與SMV接觸面>180°且輪廓規(guī)則，影像學判斷胰腺腫塊可能切除，患者行胰十二指腸切除術和SMV部分切除重建術。圖3 T3期無分化腺鱗癌，VR(3A)見肝總動脈近段狹窄(箭)，CA顯示良好，動脈期橫斷面(3B)和CPR圖像(3C)可見胰體部一低密度腫塊(箭頭)，腫塊與CHA接觸面>180°且輪廓規(guī)則(箭)，CA顯示良好，影像學判斷胰腺腫塊為可能切除，患者行胰體尾聯(lián)合脾臟、左腎上腺切除、門靜脈側壁切除重建術。圖4 T4期高分化導管腺癌， VR(4A)見迷走肝右動脈自SMA發(fā)出(箭)，胰腺實質(zhì)期橫斷面CT圖(4B)見胰頭部一低密度腫塊(箭頭)，與CA接觸面>180°且輪廓規(guī)則，影像學判斷胰腺腫塊為不可切除，患者行姑息性手術。圖5 T3期中分化導管腺癌， VR(5A)見胰體部一低密度腫塊(箭頭)，脾動脈近段狹窄(箭)，胰腺實質(zhì)期橫斷面(5B)和冠狀面CT圖(5C)見胰體部一低密度腫塊(箭)，于脾靜脈匯入SMA位置接觸面>180°且輪廓規(guī)則(箭頭)，影像學判斷胰腺腫塊為可能切除，患者行胰體尾、脾、左腎上腺切除和門V壁楔形切除重建。圖6 MSCT評估腫塊可切除性的ROC曲線。

多種三維重建圖像進行全面分析，并將胰頭部和體尾部腫瘤、動脈和靜脈分開評估，結果顯示MSCT對腫瘤T分期的評估結果與病理T分期一致性非常好，ROC曲線下面積92.2%，敏感性及特異性均超過85%。

本研究中腫塊與CA、SMA接觸程度4級共8例，均為胰頭癌，其中有3例判斷為不可切除，最后手術成功切除。分析誤判原因主要有：(1)動脈管壁較厚，彈性好，管腔窄，當腫塊與血管接觸>180°時，多數(shù)血管仍保持輪廓規(guī)則；(2)胰腺腫塊常致胰管梗阻，長期梗阻導致炎、癌并存，所以即便CT發(fā)現(xiàn)腫塊與動脈接觸>180°，其中有部分可能為慢性炎癥粘連所致，術中仍可做到“血管骨骼化”，將緊貼血管的腫瘤剝離。以上兩點是CT判斷腫塊是否受侵的難點。本研究1例判斷為可切除，最后手術未能切除，主要原因是在診斷中忽視了SMA的第一空腸分支受累所致。此外，腫塊與CHA接觸的6例中3級、4級、5級的病例數(shù)分別為3例、1例和2例，因未與CA接觸，所以按照2015年最新的可切除標準判斷為可能切除，最后成功切除。

2015年NCCN指南明確界定PV及SMV接觸<180°為可切除[5,17-18]，腫塊在腫瘤侵犯或栓塞不能重建SMV或PV，或者腫瘤侵犯大部分近段引流空腸分支至SMV段，才可判斷為不可切除[5]。本研究中腫塊與SMV和PV接觸<180°并且輪廓規(guī)則的分別為6例和20例，均手術切除。本研究對靜脈的判斷結果準確率較高，主要是靜脈受侵的可切除標準范圍較廣。文獻認為胰周靜脈受侵表現(xiàn)較具特征，常表現(xiàn)為靜脈管壁毛躁，周圍呈云霧狀改變，輪廓變形，甚至閉塞[19-20]。有研究認為即使在術中分離腫瘤和PV、SMV困難，仍然有37%～58%的患者腫瘤未侵犯PV和SMV[17]。此外，SMV和PV周圍可以有正常胰腺組織附著在管壁上，此時給影像學評估帶來一定困難，導致假陽性增高[21-22]。

本研究主要不足是樣本中T4期腫瘤較少，即腫塊接觸CA和SMA患者較少，因此還不足以提供較多的證據(jù)來證明腫瘤接觸動脈和是否可手術切除的關系，有待積累病例進一步深入研究。

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(本文編輯：呂芳萍)

Study on the value of multislice spiral CT for predicting T staging and resectability of pancreatic cancer

BianYun,FangXu,ShaoChengwei,LuJianping,WangLi.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

WangLi,Email：wangli_changhai@163.com

Objective To explore the value of multislice spiral computed tomography (MSCT) in predicting the resectability of pancreatic cancer (PC). Methods The MSCT images of 102 PC patients (62 men, mean age, 61±9 years; 40 women, mean age, 60±9 years) confirmed by postoperative pathology were analyzed retrospectively. The images were analyzed and evaluated by 2 senior radiologists who were double blinded. The relationship between tumor and vessels was investigated based on consensus statement on the radiological diagnosis of PC of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association in 2014. The diagnostic criterion on the resectability of PC was based on the 2015 NCCN Clinical Practice Guidelines on PC. Image analysis included the lesion location, size and density, the characteristics of pancreatic and bile ducts, relationship of tumor and adjacent vessels, the extrapancreatic findings as well as T staging and resectability. Results The locations of PC were found in the pancreatic head (n=71,69.6%), body (n=23, 22.5%) and tail (n=8,7.8%). The long- and short-axis diameter were (28.9±8.8)mm and (23.8±8.0)mm in head, and respectively, (31.2±11.0)mm and (23.8±6.3)mm in body and tail, respectively. The imaging findings included hypo- (n=98, 96.1%) and iso-density masses (n=4, 3.9%) on pancreatic phase, intra- and extrahepatic bile duct dilation (n=63, 61.8%), main pancreatic duct cut-off with dilation (n=46, 45.1%), the pseudocyst (n=4), acute pancreatitis (n=1) and chronic pancreatitis (n=2). T staging evaluation by MSCT observed T1 (n=3), T2 (n=7), T3 (n=78) and T4 (n=14), respectively. MSCT assessment for T staging was correct in 98 (96.1%), but wrong in 4 (3.9%), which was quite consistent with pathological T staging (K=0.88,P<0.05). MSCT assessment for the resectability was correct in 98 (96.1%), but wrong in 4 (3.9%). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and area under curve of MSCT in the assessment of the resectability were 96.8%, 87.5%, 98.9%, 70.0% and 92.2%, respectively. Conclusions MSCT could improve the diagnostic accuracy for T Staging and resectability of PC.

Pancreatic neoplasms； Neoplasm metastasis; Vascular invasion； Tomography, spiral computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.004

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院影像醫(yī)學科(邊云、方旭、邵成偉、陸建平、王莉)；解放軍第411醫(yī)院(邊云)

王莉，Email：wangli_changhai@163.com

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項目(SHDC22015035)

2016-04-14)