肺炎克雷伯桿菌致血流感染1例分析

李鳳林 馬振廣 夏紅強(qiáng)

個(gè)案分析

肺炎克雷伯桿菌致血流感染1例分析

李鳳林 馬振廣 夏紅強(qiáng)

肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性（G-）桿菌，為臨床上多種感染性疾病常見的條件致病菌之一，常寄生于人體呼吸道、腸道和膽道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，易引起呼吸道、腹腔或其他部位感染，而肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致血流感染，同時(shí)播散至肺部、肝臟和顱腦的相關(guān)病例報(bào)道較少。本院救治1例肺炎克雷伯桿菌致血流感染患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，45歲，主訴：發(fā)熱4 d?，F(xiàn)病史：患者于4 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、咽部異物感及四肢乏力，無(wú)其他伴隨癥狀，未診治。自服阿莫西林、感冒靈（具體劑量不詳）后效果欠佳，體溫仍40 ℃左右，門診多次檢查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)（PLT）降低至（10～24）×109/L，拒絕住院治療，間斷出現(xiàn)意識(shí)恍惚，惡心嘔吐1次，其他未訴特殊不適；既往體健。入院查體：體溫37.4 ℃，脈搏107次/min，呼吸頻率22次/min，血壓142/73 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），意識(shí)恍惚，表情淡漠，右側(cè)球結(jié)膜輕度充血，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心臟和腹部查體無(wú)明顯異常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13×109/L，PLT 10×109/L；尿常規(guī)示：蛋白（++）、紅細(xì)胞（+++）；血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）69 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）29 mmHg；胸部和腹部CT示雙肺多發(fā)點(diǎn)狀高密度影，肝臟低密度灶（圖1）。

圖1 患者入院時(shí)CT示肝左葉低密度灶（箭頭所示，A），胸部CT示右肺高密度灶，邊界清（B）

頭顱CT無(wú)異常。發(fā)熱原因待查：肺部感染？發(fā)熱伴血小板減少綜合征？腎病綜合征出血熱？入院后首先留取標(biāo)本進(jìn)行痰、血培養(yǎng)，給予頭孢唑肟2.0 g、8 h 1次聯(lián)合阿奇霉素0.5 g、每日1次及利巴韋林0.5 g、每日1次抗感染，輸注血小板等處理，但患者意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)昏迷，體溫39 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，右側(cè)球結(jié)膜出血，雙側(cè)瞳孔不等大（左∶右為5∶4），右側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，頸項(xiàng)輕度強(qiáng)直，血?dú)夥治鍪荆篜aO285 mmHg，PaCO269 mmHg，乳酸4.5 mmol/L。給予經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣等治療并完善肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)，出血熱抗體，自身免疫抗體，抗腎小球基底膜抗體等相關(guān)檢查，但之后幾天結(jié)果陸續(xù)回報(bào)為陰性。

入院第2天復(fù)查胸部CT示肺部彌漫性高密度影明顯擴(kuò)展，顱腦CT示硬模下積液（圖2）；血培養(yǎng)報(bào)告為G-菌感染，考慮重癥肺炎，血流感染擴(kuò)散至肺部、顱腦可能性大，升級(jí)抗菌藥物為比阿培南0.3 g、6 h 1次和萬(wàn)古霉素1.0 g、12 h 1次聯(lián)合伏立康唑0.2 g、12 h 1次；第3、7、8天腰穿顯示腦脊液呈化膿性改變，見表1。

圖2 患者入院第2天胸部CT示雙肺彌漫性高密度灶（A～B）；頭顱CT示右側(cè)硬膜下積液（箭頭所示）

表1 1例肺炎克雷伯桿菌致血流感染患者入院第3、7、18天腦脊液檢查結(jié)果

第4天仍發(fā)熱，最高達(dá)40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，腹部彩色超聲回報(bào)肝左葉探及52 mm×42 mm的混合性回聲團(tuán)，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，可探及散在液性暗區(qū)，肝膿腫不能排除，肝功能異常，暫停用伏立康唑；第5天痰血培養(yǎng)回報(bào)均為肺炎克雷伯桿菌，加用頭孢曲松2.0 g、每日1次抗感染治療；第6天仍發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，試停呼吸機(jī)后自主呼吸、心率（HR）、血壓、血氧飽和度尚平穩(wěn)，停用鎮(zhèn)靜藥物后肢體反應(yīng)較前靈敏，復(fù)查頭顱、胸部、肝臟CT示右側(cè)基底節(jié)低密度灶，雙肺高密度影部分略有吸收（圖3），肝臟低密度灶。

圖3 患者入院第6天胸部CT示雙肺高密度灶略有吸收

第7天體溫仍較高，顱腦基底節(jié)低密度灶及肝臟低密度灶曲霉球仍無(wú)法排除，繼續(xù)應(yīng)用伏立康唑0.2 g、12 h 1次；第10天體溫開始下降，在局麻超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝膿腫穿刺術(shù)，見膿液流出后給予沖洗；第11天體溫下降至正常，拔出氣管導(dǎo)管后自主呼吸平穩(wěn)，腦脊液及肝臟穿刺膿液未查到細(xì)菌及真菌，復(fù)查血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；逐漸停用抗菌藥物后第23天意識(shí)轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）后，復(fù)查胸部CT基本正常，肝臟未見低密度灶。

總病程中同時(shí)給予止咳化痰、保肝、補(bǔ)充白蛋白，糖尿病患者給予胰島素控制血糖及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥處理。

2 討論

2.1 病因與流行病學(xué)情況 肺炎克雷伯桿菌廣泛存在于人體腸道、呼吸道、體表及食物中，是重要的條件致病菌和院內(nèi)感染的常見病原體之一，可導(dǎo)致住院患者，特別是高齡、有慢性基礎(chǔ)疾病和危重癥患者發(fā)生肺部感染。張堅(jiān)磊等［1］從血培養(yǎng)分離的1 028株病原菌所屬G-菌中，檢出大腸埃希菌，且其檢出率居首位，而肺炎克雷伯桿菌位居第二，構(gòu)成比為8.8%。對(duì)于既往體健、無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性感染患者，由肺炎克雷伯桿菌通過血流播散至肺部、肝臟和顱腦同時(shí)感染，從而引起的菌血癥的情況鮮有報(bào)道。由于肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致血流感染的具體原因尚不明確，本例患者的臨床癥狀、體征與常見細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)相似，病情進(jìn)展迅速，因此誤診率較高。但有文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎克雷伯桿菌患者一旦發(fā)生呼吸衰竭、菌血癥和（或）膿毒癥時(shí)，病死率較高，約為20%～50%［2］。

2.2 臨床癥狀和特點(diǎn) 陳春節(jié)［3］研究顯示，62例肺炎克雷伯桿菌肺炎患者臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主，臨床表現(xiàn)不典型；王球［2］分析了278例肺炎克雷伯桿菌感染患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀、體征與常見院內(nèi)獲得性肺炎相似，主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難及肺部干濕啰音，但在CT診斷方面具有一些特異性。方明等［4］研究分析顯示，肺炎克雷伯桿菌致肺炎病變多位于右肺，特別在右上肺形成空洞及局部葉間裂后凸，出現(xiàn)鐘乳石征，具有提示意義。若累及消化道，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、惡心及黃疸等，以肺炎克雷伯桿菌肝膿腫較為常見。細(xì)菌可由膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈或肝臟毗鄰病灶經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵。趙宗珉等［5］研究顯示，在臨床上肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與其他細(xì)菌性肝膿腫之間存在差異，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫發(fā)病年齡較低，同時(shí)合并糖尿病比例高，多為單發(fā)膿腫、單病原體，且易形成遷徙性感染。本例患者雖然既往體健，但在病程中發(fā)現(xiàn)其存在糖尿病，這與臨床報(bào)道的合并基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高的結(jié)論一致。

在CT診斷方面，暢智慧等［6］認(rèn)為，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫表現(xiàn)為多單發(fā)、多房、實(shí)性、膿腫壁薄，膿腫周圍無(wú)強(qiáng)化，多見血栓性靜脈炎及遷徙性感染，本例患者的CT表現(xiàn)與這些特點(diǎn)基本吻合。若累及顱腦常常合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、頭暈、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神異常等，腦脊液可有相應(yīng)化膿性改變。

荊楠等［7］的研究顯示，腦外傷和非腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染肺炎克雷伯桿菌分別占7.9%和2.2%，同時(shí)易出現(xiàn)并發(fā)癥，以硬膜下積液、腦積水和局部神經(jīng)損害（視力、聽力損害及肢體癱瘓）最常見，因此當(dāng)復(fù)查頭顱CT異常，且伴有視力、聽力損害及肢體癱瘓等癥狀時(shí)，高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。

本例患者入院后很快出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，意識(shí)轉(zhuǎn)為昏迷，腦脊液符合化膿性改變，復(fù)查頭顱CT示硬膜下積液，雖然盡早應(yīng)用抗菌藥物，腦脊液多次培養(yǎng)陰性，但從癥狀、體征、腦脊液生化檢查及頭顱CT表現(xiàn)結(jié)合痰血培養(yǎng)結(jié)果，高度懷疑顱內(nèi)肺炎克雷伯桿菌感染。

2.3 治療 針對(duì)肺炎克雷伯桿菌感染可選用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，也可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭霉素類、氨基糖苷類或氟喹諾酮類等抗菌藥物，療效不佳時(shí)可選用碳青霉烯類抗菌藥物。然而，隨著β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯桿菌的檢出率為43.0%～72.5%［8-9］，甚至耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌也越來(lái)越多［10］。針對(duì)ESBLs肺炎克雷伯桿菌，無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何，均應(yīng)避免應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物［11］，以免誘導(dǎo)耐藥發(fā)生，而對(duì)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌，特別是多重耐藥甚至泛耐藥菌，目前國(guó)際上還沒有有效的藥物治療，只能依靠加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和合理使用抗菌藥物等措施，盡量避免交叉感染和誘導(dǎo)耐藥的發(fā)生。此外，針對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療，宋志芳等［12］認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對(duì)糾正重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的低氧血癥和休克有益，可以嘗試。

2.4 不足

2.4.1 留取腦脊液和肝膿腫行細(xì)針穿刺吸引時(shí)間較晚，以致腦脊液和肝膿腫培養(yǎng)陰性。

2.4.2 入院腹部CT提示肝臟低密度灶，未引起高度重視，待血培養(yǎng)報(bào)告G-菌時(shí)才想到尋找其他潛在的感染灶，因此對(duì)于診斷不明確的患者，要留意每一個(gè)陽(yáng)性結(jié)果。

2.4.3 由于本院設(shè)備及技術(shù)有限，本例患者未能進(jìn)行有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

總結(jié)本病例特點(diǎn)：① 入院后做好鑒別診斷的同時(shí)首先考慮某種病原菌導(dǎo)致菌血癥的可能；② 及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療、準(zhǔn)確評(píng)估病情起決定作用；③ 入院后患者雖然有低熱，但無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)等發(fā)熱癥狀，應(yīng)用抗菌藥物之前和入院后幾天內(nèi)及時(shí)抽取了外周血進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)診斷有幫助，提示對(duì)于無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱患者留取血培養(yǎng)能增加血培養(yǎng)陽(yáng)性率，而并非等到寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)才進(jìn)行血培養(yǎng)；④ 對(duì)于昏迷患者，能自行咳嗽咳痰，自主呼吸平穩(wěn)，有望清醒2周內(nèi)可嘗試拔除氣管導(dǎo)管，避免氣管切開。

1 張堅(jiān)磊，陳錦艷，穆紅.血行感染病原菌分布及耐藥性分析.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22：319-320.

2 王球.克雷伯桿菌肺炎278例的臨床分析.臨床肺科雜志，2012，17：67-69.

3 陳春節(jié).肺炎克雷伯桿菌肺炎62例臨床特點(diǎn)及耐藥性分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，31：281-283.

4 方明，孔繁榮.肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT診斷.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，14：83-84.

5 趙宗珉，趙金滿，萬(wàn)建華.肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床比較.世界華人消化雜志，2006，14：1582-1586.

6 暢智慧，趙健，劉兆玉，等.肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的CT表現(xiàn)及引流特征.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21：436-438.

7 荊楠，唐明忠，劉志忠，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染腦脊液病原菌分布和耐藥性分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16：1272-1274.

8 倪靈凡.149株肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBL酶的檢測(cè)及其耐藥性分析.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，31：18-19.

9 羅運(yùn)山，李莉，劉易林. ICU醫(yī)院感染大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌ESBLs菌調(diào)查.西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23：744-746.

10 徐艷玲，顧兵，黃茂，等. 2009～2011年耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌的流行及整合子分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，33：506-510.

11 National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Pennsylvania：NCCLS，2005：M100-S15.

12 宋志芳，郭曉紅，王樹云，等.糖皮質(zhì)激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征綜合救治中的價(jià)值探討.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15：669-674.

（本文編輯：孫茜）

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10.3969/j.issn.1674-7151.2016.03.019

2016-01-25）