2型糖尿病腎病中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)性研究

吳心語 孫家宜 辛文瀚 張靈玲

臨床研究

2型糖尿病腎病中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)性研究

吳心語 孫家宜 辛文瀚 張靈玲

目的 通過對應(yīng)分析尋找2型糖尿病腎?。―N）患者中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分期的分布規(guī)律，為中西醫(yī)結(jié)合更有效防治DN提供參考依據(jù)。方法 選取2015年5月至2016年5月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的90例2型DN患者，收集患者性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)（BMI）、血壓、空腹血糖（FPG）、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白（mALB）及血肌酐（SCr）等臨床資料，計算估算的腎小球濾過濾（eGFR）。應(yīng)用SPSS 19.0對應(yīng)分析模塊分析2型DN中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)關(guān)系。結(jié)果 90例2型DN患者中，正常白蛋白尿期組（Ⅰ級組）30例，微量白蛋白尿期組（Ⅱ級組）30例，大量白蛋白尿期組（Ⅲ級組）30例。3組間性別、年齡、血壓、FPG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；Ⅱ級組、Ⅲ級組糖尿病病程、BMI均大于Ⅰ級組（P均＜ 0.05），但Ⅱ級組與Ⅲ級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞ 0.05）；Ⅱ級組、Ⅲ級組24 h尿蛋白定量、尿mALB均明顯高于Ⅰ級組，且Ⅲ級組明顯高于Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜ 0.05）；Ⅲ級組SCr明顯高于Ⅰ級組、Ⅱ級組（P均＜ 0.05），但Ⅰ級組、Ⅱ級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞ 0.05）；Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級組eGFR依次降低，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜ 0.05）。90例患者中，中醫(yī)辨證分型以氣陰兩虛證居多（40例），發(fā)生率為44.44%，其次為脾腎氣虛證32例（占35.56%）、陰虛燥熱證12例（占13.33%）、陰陽兩虛證6例（占6.67%）。對應(yīng)分析結(jié)果顯示：2型DN中醫(yī)證型分布與西醫(yī)分期有對應(yīng)關(guān)系（χ2= 17.100，P ＜ 0.001）。結(jié)論 2型DN中醫(yī)證型與西醫(yī)分期具有一定對應(yīng)性。中醫(yī)證型與西醫(yī)分期結(jié)合診療可為中西醫(yī)結(jié)合實現(xiàn)多元化、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化提供參考依據(jù)。

2型糖尿病腎?。恢嗅t(yī)證型；24 h尿蛋白定量

糖尿病腎病（DN）是一組以腎臟組織微血管損害為特征的糖尿病并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，DN發(fā)生率為20%～40%，而終末期DN患者的存活率＜ 20%［1］。近年來中西醫(yī)聯(lián)合辨證治療DN取得了較好的效果。DN為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬于祖國醫(yī)學(xué)消渴病范疇，中、晚期可歸為“水腫”“尿濁”“溺毒”等范疇，為消渴病日久的變證，屬本虛標(biāo)實之證?！妒備洝吩唬骸跋什【?，腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！保?］臨床試驗證明，DN西醫(yī)分期與中醫(yī)證型分布具有必然的相關(guān)聯(lián)系［3-4］。故本研究主要通過分析90例2型DN患者中醫(yī)證型和西醫(yī)分期的對應(yīng)關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合實現(xiàn)多元化、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2016年5月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、急診科確診的2型DN患者共90例。

1.1.1 按Mogensen［5］的DN分期標(biāo)準(zhǔn)將2型DN患者分為3期：正常白蛋白尿期（Ⅰ級）30例，男性14例，女性16例；平均年齡（59.21±11.06）歲。微量白蛋白尿期（Ⅱ級）30例，男性16例，女性14例；平均年齡（63.10±13.40）歲。大量白蛋白尿期（Ⅲ級）30例，男性15例，女性15例；平均年齡（62.97±11.89）歲。

1.1.2 按中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》［6］分型：氣陰兩虛證40例，脾腎氣虛證32例，陰虛燥熱證12例，陰陽兩虛證6例。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因引起的腎臟損害、合并非DN和其他原發(fā)病；進行過腎臟替代治療；各種急、慢性感染；糖尿病酮癥酸中毒及其他并發(fā)癥。

1.2 檢測指標(biāo)及方法

1.2.1 研究對象常規(guī)數(shù)據(jù)處理 所有研究對象均進行身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重指數(shù)〔BMI=體重（kg）/身高2（m2）〕等測量，并記錄糖尿病病程。依據(jù)慢性腎臟病-流行病學(xué)合作研究公式（CKD-EPI）計算腎小球濾過率（eGFR）［7］。

1.2.2 肝素抗凝靜脈血漿標(biāo)本 測試對象均空腹8 h后于08：00抽取靜脈血，離心10 min（3 000 r/min，離心半徑10 cm），常規(guī)分離標(biāo)本，上機檢測空腹血糖（FPG）、血肌酐（SCr）水平。

1.2.3 24 h尿液標(biāo)本 為精確測出24 h尿蛋白定量，第1天08：00將膀胱中所有尿液排空，開始計時，取連續(xù)24 h尿液（包括次日08：00排出的尿液），充分混合，測量和記錄總尿量，取50～100 mL送檢。

1.2.4 晨尿標(biāo)本 收集所有研究對象晨尿10 mL，離心10 min（ 3 000 r/min，離心半徑10 cm），取上清液檢測尿微量白蛋白（mALB），尿液檢測在尿液排出后2 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，正態(tài)分布資料兩兩組間比較采用獨立樣本t檢驗（independent-samples T，Test），多組數(shù)據(jù)之間對比采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；非正態(tài)分布資料選用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。采用對應(yīng)分析模塊分析2型DN中醫(yī)證型與臨床分期的對應(yīng)關(guān)系。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組間性別、年齡、SBP、DBP、FPG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞ 0.05），有可比性。

Ⅱ級、Ⅲ級兩組糖尿病病程、BMI均大于Ⅰ級組（P均＜ 0.05），但Ⅱ級、Ⅲ級兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞ 0.05）。

Ⅱ級、Ⅲ級兩組24 h尿蛋白定量、尿mALB均高于Ⅰ級組，且Ⅲ級組遠高于Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜ 0.05）。

Ⅲ級組SCr遠高于Ⅰ級、Ⅱ級兩組（P均＜0.05），但Ⅰ級、Ⅱ級兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級組eGFR依次降低，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜ 0.05）。見表1。

2.2 2型DN中醫(yī)證型分布情況 本研究選取的DN患者以氣陰兩虛證居多，共40例（占44.44%）；其次為脾腎氣虛證32例（占35.56%）、陰虛燥熱證12例（占13.33%）、陰陽兩虛證6例（占6.67%）。見表2。

2.3 2型DN中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)關(guān)系分析 2型DN中醫(yī)證型分布與西醫(yī)分期有對應(yīng)關(guān)系（χ2= 17.100，P = 0.000）。見表3和圖1。

3 討論

表1 各組DN患者臨床監(jiān)測指標(biāo)比較

表2 2型DN中醫(yī)辨證分型和西醫(yī)分期對應(yīng)表

表3 2型DN中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)關(guān)系分析

圖1 2型DN中醫(yī)證型與西醫(yī)分期的對應(yīng)分布圖

2型DN是一組慢性代謝性綜合征，是由糖尿病導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多器官損傷的并發(fā)癥?！吨袊?型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中指出2型糖尿病的危險因素包括體重增加及高糖、高膽固醇、高血脂、年齡增加等。本研究從性別、年齡、血壓、BMI、血糖控制水平、腎功能指標(biāo)等多角度收集相關(guān)資料，進一步了解這些因素對2型DN的影響程度。研究已證實年齡為糖尿病的危險因素［9］。本研究結(jié)果顯示，各組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均≥45歲，再次證實中老年人是糖尿病的高危人群，是糖尿病防治工作的主要對象。

本研究同時檢測了臨床常見腎損傷指標(biāo)如SCr及尿mALB水平，結(jié)果顯示：Ⅲ級組SCr水平較Ⅰ級組、Ⅱ級組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Ⅰ級組與Ⅱ級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明DN早期SCr多在正常參考值范圍之內(nèi)，敏感性不高。尿mALB是一種相對分子質(zhì)量為69 000帶負電荷的蛋白質(zhì)，能反映腎小球的輕微損傷，是診斷糖尿病患者腎臟損傷的重要指標(biāo)。同時尿mALB是評估早期腎臟損傷最有價值的蛋白，與DN的發(fā)生發(fā)展具有必然聯(lián)系，本研究結(jié)果與文獻一致［7，9-10］。

黃小波等［11］根據(jù)2型糖尿病認(rèn)知障礙患者臨床資料分析顯示其中醫(yī)證候以精髓虧虛、痰瘀互阻為主，變量聚類分析能夠幫助此類患者中醫(yī)證候的合理分型。本研究則對2型DN患者的臨床資料進行對應(yīng)分析。對應(yīng)分析是一種多元相依變量分析技術(shù)，也稱關(guān)聯(lián)分析。通過分析由定性變量構(gòu)成指標(biāo)之間的交互匯總來揭示變量間的聯(lián)系，可以了解同一變量在各個類別之間的差異，同時可以了解各個變量在不同類別之間的相關(guān)對應(yīng)性。本研究90例患者中，以氣陰兩虛證居多，共40例，發(fā)生率為44.44%；其次為脾腎氣虛證32例（占35.56%）、陰虛燥熱證12例（占13.33%）、陰陽兩虛證6例（占6.67%）。對應(yīng)分析結(jié)果顯示，各證型分布和西醫(yī)分期有對應(yīng)關(guān)系。尤其在DN早期（正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期）以氣陰兩虛、脾腎不足兼挾瘀血為主要病機，再次證實DN中醫(yī)證型發(fā)生發(fā)展順序為陰虛—氣虛—陽虛，與文獻結(jié)果相符［12］。DN患者早期表現(xiàn)為燥熱耗傷陰津，氣陰耗傷，勞欲過度，體現(xiàn)了病情由淺入深的過程［13］。本研究證實2型DN臨床分期與中醫(yī)證型有一定聯(lián)系，為中西醫(yī)結(jié)合實現(xiàn)多元化、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化提供了參考依據(jù)。

1 Fernández FB， Elewa U， Sánchez-Ni?o MD， et al. 2012 update on diabetic kidney disease： the expanding spectrum， novel pathogenic insights and recent clinical trials. Minerva Med，2012，103：219-234.

2 任愛華，闞方旭.糖尿病腎病三焦辨治.山東中醫(yī)雜志，2000，19：328-329.

3 陳燁，王旭.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病最新研究進展.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35：636-638.

4 于敏，史耀勛，田謐，等.南征教授從毒損腎絡(luò)立論治療糖尿病腎病經(jīng)驗.中國中醫(yī)急癥，2009，18：74-75.

5 Mogensen CE. Microalbuminuria， blood pressure and diabetic renal disease： origin and development of ideas. Diabetologia，1999，42：263-285.

6 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41：7-8.

7 Kong X， Ma Y， Chen J， et al. Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation for estimating glomerular filtration rate in the Chinese population. Nephrol Dial Transplant，2013，28：641-651.

8 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中華糖尿病雜志，2014，6：447-498.

9 袁申元.糖尿病微血管并發(fā)癥防治的臨床及實驗研究.微循環(huán)學(xué)雜志，2000，10：11-12.

10 Kassab A， Ajmi T， Issaoui M， et al. Homocysteine enhances LDL fatty acid peroxidation， promoting microalbuminuria in type 2 diabetes. Ann Clin Biochem，2008，45：476-480.

11 黃小波，李宗信，陳文強，等. 2型糖尿病認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)證候聚類分析.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16：11-13.

12 朱勣，吳祎，王怡.糖尿病腎病中醫(yī)證型及其相關(guān)因素的多元分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21：18-20.

13 葉建華，周曉玲，陳孟華.腎臟血流動力學(xué)特點在鑒別早期糖尿病腎病中的價值.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29：440-442.

（本文編輯：邸美仙）

Correspondence analysis of Chinese medicine syndrome type and clinical stage in type 2 diabetic nephropathy

WU Xin-yu1, SUN Jia-yi2, Xin Wen-han1, ZHANG Ling-ling3.1College of Medical Technology, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137, China2Laboratory Construction and Management Office, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137, China3Department of Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, China

Objective To seek the distribution regularity of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome differentiation and clinical stage of western medicine in patients with type 2 diabetic nephropathy (DN) through corresponding analysis, and to provide a clinical reference for more effective prevention and treatment of combination of TCM and western medicine in DN. Methods Ninety patients with type 2 DN admitted to Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM from May 2015 to May 2016 were enrolled. The data including gender, age, course of diabetes, body mass index (BMI), blood pressure, fasting plasma glucose (FPG), 24-hour urinary protein quantification, urinary microalbumin (mALB), and serum creatinine (SCr) were collected, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated. TCM syndrome type and clinical stages of type 2 DN were analyzed by correspondence analysis module in SPSS 19.0. Results In enrolled 90 patients with type 2 DN, there were 30 patients in normal albuminuria period (grade Ⅰ), 30 in microalbuminuria period (grade Ⅱ), and 30 in large amount of albuminuria period (grade Ⅲ). There were no significantly differences in age, gender,blood pressure, and FPG among the three groups (P all ＜ 0.05). The course of diabetes and BMI in grade Ⅱand Ⅲ groups were higher than those of grade Ⅰ group (P all ＜ 0.05), but no significant difference was found between grade Ⅱ and grade Ⅲ groups (P all ＞ 0.05). The levels of 24-hour urine protein and mALB in gradeⅡ and Ⅲ groups were significantly higher than those of grade Ⅰ group, and were significantly higher in grageⅢ group than those of grade Ⅱ group, the differences were statistically significant (P all ＜ 0.05). SCr in gradeⅢ group was much higher than that of grade Ⅰ and Ⅱ groups (P all ＜ 0.05), but no significant difference was found between the later two groups (P all ＞ 0.05). eGFR in grade Ⅰ, Ⅱand Ⅲ groups was shown a tendency of decrease by turns, and the difference was statistically significant between any two groups (P all ＜ 0.05). In 90 patients, the patients with deficiency of both qi and yin were the more (n = 40), the incidence rate was 44.44%, which followed by spleen and kidney qi deficiency (n = 32, 35.56%), dryness heat due to deficiency of yin (n = 12, 13.33%), and two deficiency of yin and yang (n = 6, 6.67%). The results of corresponding analysis showed that the distribution of TCM syndrome type was related with clinical stage in the type 2 DN (χ2= 17.100, P ＜ 0.001). Conclusions The distribution of TCM syndrome type was related with clinical stage in the type 2 DN. TCM syndrome type combined with clinical stage in western medicine could provide objective evidence for the treatment with TCM and western medicine in DN.

Type 2 diabetic nephropathy; Traditional Chinese medicine syndrome; 24-hour urinary protein quantification

611137 成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院（吳心語 辛文瀚），實驗室建設(shè)與管理處（孫家宜）610075 成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科（張靈玲）

孫家宜，Email：337360624@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.03.014

2016-08-20）