住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練與競(jìng)賽的實(shí)踐和思考

童 斌，朱濱海，王春如，陳 莉，張飛一

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處，江蘇 南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院團(tuán)委，江蘇 南京210028）

住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中存在動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，臨床技能操作不熟練、不規(guī)范的狀況，這往往成為住培工作的“瓶頸”之一，它在一定程度上影響了培訓(xùn)的實(shí)效。因此，加強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)，不斷提高其臨床技能水平，已成為住培工作亟待解決的問(wèn)題。大量實(shí)踐證明，臨床技能培訓(xùn)中心作為模擬醫(yī)學(xué)教育的平臺(tái)，開(kāi)展模擬技能培訓(xùn)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了重要保證。2014年，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心建成投入使用。2015年，醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的大綱要求，參考某知名醫(yī)院住院醫(yī)師技能訓(xùn)練內(nèi)容［1］，再結(jié)合我院實(shí)際情況，組織臨床專家制定了我院住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽實(shí)施方案（以下簡(jiǎn)稱方案），并在當(dāng)年入院的住院醫(yī)師中試點(diǎn)實(shí)施，取得了顯著成效?，F(xiàn)將其做法與效果介紹如下。

1 做法

1.1 老師帶教與學(xué)員自主訓(xùn)練相結(jié)合

方案規(guī)定，住院醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練周期為8個(gè)月，共有20個(gè)臨床基本技能訓(xùn)練項(xiàng)目，每月以2～3個(gè)項(xiàng)目作為該月主題項(xiàng)目。住院醫(yī)師要提高臨床技能，有效的方法就是不厭其煩地反復(fù)訓(xùn)練。臨床技能培訓(xùn)中心作為培訓(xùn)平臺(tái)，在每周固定三個(gè)下午對(duì)全體住院醫(yī)師開(kāi)放，為他們訓(xùn)練提供服務(wù)。其中周三下午作為帶教日，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的中青年骨干醫(yī)師作為帶教老師，對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行臨床技能操作培訓(xùn)，先講解、再示范，隨后學(xué)員各自練習(xí)。學(xué)員可以充分利用連續(xù)幾周的學(xué)習(xí)掌握主題項(xiàng)目相關(guān)技能。

1.2 嚴(yán)格與規(guī)范的臨床技能競(jìng)賽安排

每月最后一周，醫(yī)院教育部門(mén)組織當(dāng)月主題項(xiàng)目的臨床技能競(jìng)賽。臨床技能競(jìng)賽在規(guī)則上參考了江蘇省住院醫(yī)師臨床技能結(jié)業(yè)考核有關(guān)要求，實(shí)施時(shí)設(shè)若干競(jìng)賽小組，每組兩名考官；評(píng)分采用統(tǒng)一制定的評(píng)分表，滿分為100分，80分為合格。為保證競(jìng)賽公平、公正，教育部門(mén)對(duì)考官進(jìn)行賽前集中培訓(xùn)。教育部門(mén)在賽前準(zhǔn)備工作中，制定周詳?shù)母?jìng)賽計(jì)劃和考務(wù)流程；競(jìng)賽期間，教育部門(mén)在賽場(chǎng)內(nèi)外巡視和監(jiān)督，及時(shí)協(xié)調(diào)和解決出現(xiàn)的問(wèn)題，一切措施為了保證競(jìng)賽質(zhì)量。競(jìng)賽對(duì)每個(gè)項(xiàng)目均有嚴(yán)格要求，既要操作準(zhǔn)確、規(guī)范，也要有一定的速度。住培學(xué)員必須在平常的訓(xùn)練與實(shí)踐中，注重培養(yǎng)自己的動(dòng)手能力，才能在競(jìng)賽中游刃有余。此外，保持心態(tài)平穩(wěn)、精神專注，才能高質(zhì)量地完成比賽。為了搞好競(jìng)賽活動(dòng)，教育部門(mén)設(shè)立了適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施。根據(jù)勞動(dòng)競(jìng)賽激勵(lì)研究的推薦值1/3，再結(jié)合醫(yī)院具體情況，確定住院醫(yī)師臨床技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)比例為參賽人數(shù)35%，分為一、二、三等獎(jiǎng)。具體的獎(jiǎng)勵(lì)形式是將物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，給予獲獎(jiǎng)?wù)咭欢〝?shù)額獎(jiǎng)金，同時(shí)進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。

1.3 檢驗(yàn)實(shí)施效果，填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷

為了解住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽組織、安排中存在的問(wèn)題，我們?cè)谌?0個(gè)臨床基本技能項(xiàng)目培訓(xùn)結(jié)束后，參考某高校臨床技能訓(xùn)練活動(dòng)的調(diào)查問(wèn)卷［2］，制定了我院的訓(xùn)練情況調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由受訓(xùn)住院醫(yī)師填寫(xiě)，并現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷。為進(jìn)一步觀察住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽的實(shí)施效果，我們?cè)趯?shí)施問(wèn)卷調(diào)查后，緊接著進(jìn)行了我院住院醫(yī)師的年度技能考核，并及時(shí)登記、匯總了考核成績(jī)，最后將考核成績(jī)和調(diào)查問(wèn)卷一并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

2 效果與討論

2.1 年度考核成績(jī)顯著

我院住院醫(yī)師年度技能考核結(jié)束后，我們隨機(jī)抽取了65名受訓(xùn)住院醫(yī)師年度考核的技能操作成績(jī)，又隨機(jī)抽取了未受訓(xùn)的122名住院醫(yī)師相同項(xiàng)目的成績(jī)進(jìn)行對(duì)照；兩組分?jǐn)?shù)使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1顯示，兩組成績(jī)的均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.001），受訓(xùn)住院醫(yī)師年度考核的技能操作成績(jī)優(yōu)于未受訓(xùn)住院醫(yī)師。由此可見(jiàn)，運(yùn)用模擬醫(yī)學(xué)教育方法，實(shí)施住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽，促進(jìn)臨床理論與實(shí)踐技能緊密結(jié)合，加強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床技能操作訓(xùn)練力度，在提高住院醫(yī)師臨床能力和操作信心等方面確實(shí)取得了良好效果，這與相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)臨床技能訓(xùn)練效果的闡述是一致的［3］。根據(jù)技能訓(xùn)練可以提高臨床操作能力的上述試驗(yàn)結(jié)果，我院擬今后在更大范圍的住院醫(yī)師群體中推廣技能訓(xùn)練，使之成為長(zhǎng)期開(kāi)展的培訓(xùn)項(xiàng)目。

表1 我院住院醫(yī)師年度考核技能操作成績(jī)

2.2 依據(jù)問(wèn)卷實(shí)施改善

培訓(xùn)情況調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放40份，收回40份，回收率100%，反饋結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)表（n，%）

調(diào)查問(wèn)卷反饋結(jié)果顯示：實(shí)施臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽的活動(dòng)，95%的受訓(xùn)住院醫(yī)師認(rèn)為對(duì)臨床工作有很大幫助；在臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容上，80%的受訓(xùn)者覺(jué)得合適，15%的受訓(xùn)者覺(jué)得太少，建議增加中心靜脈穿刺、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）等內(nèi)容；對(duì)于老師帶教方式和質(zhì)量，主要問(wèn)題表現(xiàn)為學(xué)員人數(shù)多，帶教老師少，往往難以得到老師及時(shí)指導(dǎo)；模具和器械狀況，問(wèn)題集中在模具仿真度不高，有些與真人差異較大，使用中出現(xiàn)漏水而維護(hù)跟不上，導(dǎo)尿管備選的規(guī)格粗等；電復(fù)律及除顫、氣管插管術(shù)被受培學(xué)員認(rèn)為是臨床最常用、最實(shí)用的項(xiàng)目，而監(jiān)護(hù)儀使用、胃管置入術(shù)分別被學(xué)員認(rèn)為不實(shí)用和臨床應(yīng)用少的項(xiàng)目，建議換成機(jī)械通氣等操作項(xiàng)目。

根據(jù)問(wèn)卷反饋結(jié)果，目前實(shí)施的臨床技能訓(xùn)練項(xiàng)目需要進(jìn)一步調(diào)整與修訂，少數(shù)項(xiàng)目將去除，取而代之的是部分新項(xiàng)目，從而確保臨床技能訓(xùn)練的內(nèi)容更加適用、合理和規(guī)范。特別是ACLS新項(xiàng)目，它是基于情景教學(xué)的臨床綜合技能訓(xùn)練，有利于培養(yǎng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作、組織協(xié)調(diào)和溝通能力。針對(duì)學(xué)員人數(shù)多，帶教老師少的問(wèn)題，擬把帶教老師數(shù)量增加到2人，將受訓(xùn)學(xué)員劃分成若干6人小組，每次兩組進(jìn)入技訓(xùn)室，隨后室內(nèi)外學(xué)員輪換。這種授課方式既保證了學(xué)員操作機(jī)會(huì)，又保證了老師足夠指導(dǎo)，與國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的做法類似［2］，也符合歐美國(guó)家臨床技能培訓(xùn)小班化授課的要求［4］。技能操作的問(wèn)題得到及時(shí)糾正和反饋，這為改善教學(xué)效果提供了可靠保證。對(duì)于模具和器械問(wèn)題，使用前及使用中的環(huán)節(jié)應(yīng)是重中之重，建議：可以購(gòu)買(mǎi)或選用一些仿真度高的模型；使用前做好檢查，使用后及時(shí)維護(hù)；培訓(xùn)前帶教老師進(jìn)行“試做”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)換，消除模具與器械不匹配的問(wèn)題。教學(xué)管理關(guān)注點(diǎn)從課堂進(jìn)一步前移，提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和采取預(yù)防措施，保障訓(xùn)練效果的有效措施。

3 總結(jié)

以人才能力培養(yǎng)為目標(biāo)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的共識(shí)［5-6］，實(shí)施住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽是我院強(qiáng)化住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的重要舉措。臨床技能培訓(xùn)中心為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)模擬臨床情境的訓(xùn)練平臺(tái)，建立長(zhǎng)期的開(kāi)放機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了中心的良性運(yùn)行、高效使用。同時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方法，了解培訓(xùn)中的問(wèn)題和不足，對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步合理設(shè)置臨床技能培訓(xùn)課程，逐步構(gòu)建健全的課程體系，并與中心平臺(tái)資源有機(jī)結(jié)合，為住院醫(yī)師技能訓(xùn)練提供更好的條件。只有這樣，才能切實(shí)發(fā)揮培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的作用。在住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和競(jìng)賽的活動(dòng)中，住院醫(yī)師通過(guò)努力，取得了好成績(jī)，獲得物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高和實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，產(chǎn)生愉快的情緒體驗(yàn)、榮譽(yù)感和成就感，增強(qiáng)了自信，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，這些都將對(duì)他們今后的發(fā)展起到積極的助推作用。

［1］蒲 丹，韓 英，周 舟，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的作用與探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：146-149.

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［4］常 實(shí)，梁 莉，張霓妮，等.中美模擬醫(yī)學(xué)教育差異之淺析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（25）：4962-4964.

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