醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理工作體系構(gòu)建及效果評價

張友惠 閆振山 陳省 吳華 曾蓉 黃日妹

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院護理部, 廣東 深圳 518101)

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醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理工作體系構(gòu)建及效果評價

張友惠 閆振山 陳省 吳華 曾蓉 黃日妹

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院護理部, 廣東 深圳 518101)

目的 探討在院管院辦模式下開展的醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理工作體系的構(gòu)建及效果評價。方法 在醫(yī)院本部設(shè)立專職延續(xù)護理中心，以各社區(qū)護士為主組建延續(xù)護理工作小組，依托信息化，確立切實可行的延續(xù)護理工作模式、流程、規(guī)范。使用SF-36v2健康量表評估患者的生活質(zhì)量，分析延續(xù)護理對社區(qū)出院患者的干預(yù)效果。結(jié)果 院管院辦模式下開展醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理體系切實可行，實施后患者生活質(zhì)量及護理滿意度均有顯著提高(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理工作體系的運行，提高了出院患者生活質(zhì)量、護理滿意度，對引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理利用、減輕醫(yī)院的服務(wù)壓力有著重要的意義。

延續(xù)護理； 醫(yī)院社區(qū)一體化； 護理管理

Continuing care; Hospital and community integration; Nursing management

隨著中國經(jīng)濟的復(fù)蘇與人口增長，原有保障體系的不健全日益凸顯，許多患者出院后仍對專業(yè)治療與護理存在需求。因此，護理內(nèi)涵和職能范圍在不斷擴大，以適應(yīng)新時期的要求。延續(xù)護理(Transitional Care)是當今護理實踐的熱門話題。美國老年病協(xié)會將延續(xù)護理定義為[1]：設(shè)計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化。鑒此，我院在院管院辦模式下開展了醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理工作體系的構(gòu)建， 經(jīng)臨床實施，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2015年1月在我院所屬社區(qū)內(nèi)住院且出院后未接受延續(xù)護理的患者50例(缺乏社會支持者、慢性疾病者、外科疾病及手術(shù)后患者)，男28例，女22例，年齡38～80歲，平均(58±9.7)歲。在院管院辦模式下開展醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理，并評估干預(yù)前后的效果。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理體系構(gòu)建的方法

1.2.1.1 確立醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理體系 在院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持下，構(gòu)建由護理部、醫(yī)務(wù)科、各社康站主要負責人參與的延續(xù)護理服務(wù)中心，其工作重點在于暢通轉(zhuǎn)診工作渠道，實現(xiàn)患者的雙向轉(zhuǎn)診，形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的衛(wèi)生格局。避免轉(zhuǎn)上率高、而轉(zhuǎn)下率低，造成“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”實現(xiàn)了，而“康復(fù)回社區(qū)”卻困難重重的局面。

1.2.1.2 依托延續(xù)護理工作中心構(gòu)建協(xié)作網(wǎng)絡(luò) 內(nèi)容包括：(1)護理工作小組建立醫(yī)院-轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭病房的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，幫助各社區(qū)服務(wù)中心建立延續(xù)服務(wù)團隊。(2)開設(shè)專題知識和基礎(chǔ)護理技術(shù)培訓(xùn)課程，社區(qū)選派護士來院本部進行短期進修，規(guī)范社區(qū)護理操作，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)護理保障。(3)整合各專科特色的延續(xù)護理，提供?？?、專病的延續(xù)護理服務(wù)。

1.2.1.3 依托信息化應(yīng)用及優(yōu)勢 我院通過東華數(shù)字化醫(yī)療信息系統(tǒng)實現(xiàn)院本部與社康信息聯(lián)網(wǎng)，均能從各計算機終端迅速收集、靈活處理和檢索顯示所需動態(tài)資料，詳細了解患者病情、主要治療、現(xiàn)存的主要護理問題，為患者連續(xù)、全程、無縫隙的一體化健康指導(dǎo)提供準確的信息。

1.2.1.4 明確延續(xù)護理的服務(wù)對象和內(nèi)容 通過醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立患者健康檔案，給予延續(xù)性的跟蹤服務(wù)。目前，延續(xù)護理的服務(wù)對象和內(nèi)容已逐漸明確，延續(xù)護理的服務(wù)對象主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者，如：(1)缺乏社會支持者，包括老年人、高齡老人。(2)慢性病患者，如糖尿病、腦卒中、COPD患者。(3)需要較頻繁護理服務(wù)者，外科疾病及手術(shù)后患者，進食困難、長期置管、慢性傷口需長期換藥的患者。

1.2.1.5 設(shè)立社區(qū)健康宣教點，開展社區(qū)延伸服務(wù) 定期下社區(qū)開展專項知識宣講工作，設(shè)置宣傳專欄，舉辦講座，倡導(dǎo)健康生活方式，糾正社區(qū)人群的不良生活習(xí)慣。同時，社區(qū)工作人員向社區(qū)居民宣傳延續(xù)護理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的運行模式及作用，鼓勵有需求的社區(qū)居民接納延續(xù)護理服務(wù)。

1.2.1.6 實施雙向轉(zhuǎn)診 具體做法：(1)我院所屬社區(qū)內(nèi)住院患者出院前，責任護士評估患者出院護理需求，向患者介紹我院的延續(xù)護理服務(wù)體系，使患者消除“出院后無人管、再入院困難”的顧慮。(2)經(jīng)患者及其家屬同意后，由辦理出院的醫(yī)務(wù)人員填寫轉(zhuǎn)診登記單，將患者的相關(guān)信息轉(zhuǎn)至即將轉(zhuǎn)診的社區(qū)電腦操作平臺。(3)患者至社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)護人員可通過信息平臺瀏覽患者在院本部的就診信息，并結(jié)合患者目前的情況給予相關(guān)的治療及護理。(4)如遇到社區(qū)難以處理的問題，可及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院本部就診。

1.2.1.7 跟蹤服務(wù) 對已出院未接受延續(xù)護理的患者，重新評估患者出院護理需求，向患者介紹我院的延續(xù)護理服務(wù)體系，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)了解患者既往的就診資料，明確患者延續(xù)護理的需求，建立患者的健康檔案，給予延續(xù)性的跟蹤服務(wù)。

1.2.2 延續(xù)護理服務(wù)的實施方式 (1)社區(qū)在以往電話隨訪、電話咨詢的基礎(chǔ)上，增加居家訪視，特別是針對行動不便的年老患者，提供定期上門護理服務(wù)。(2)在患者來社區(qū)就診階段，社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)患者在院本部的就診信息及患者自身的需求，給予針對性的延續(xù)性護理服務(wù)。(3)服務(wù)項目包括血壓測量、心電圖復(fù)查、血糖復(fù)查、引流袋更換、鼻飼管更換、尿管更換、靜脈置管換藥、氣管切開換藥、傷口(糖尿病足、壓瘡等)護理、慢性病相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防、安全用藥知識、飲食與用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等。

1.3 效果評價 (1)采用浙江大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)研究所翻譯的SF-36v2量表[2]對干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量進行評價。SF-36v2健康量表在歐美是一個普遍被認可的生命質(zhì)量測評工具，它評價健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health related quality of life,HRQOL)的8個方面，分屬于“生理健康(PCS)”和“心理健康(MCS)”。PCS為生理功能、生理職能、身體疼痛與總體健康四個維度評分之和，MCS為社會功能、情感職能、心理健康與活力四個維度評分之和。得分越高，表明健康狀況越好。(2)采用深圳市衛(wèi)生與人口計劃委員會制定的出院患者護理滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容包含服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理工作、護理知識告知、病房管理、關(guān)愛患者、工作能力6個維度共計12個條目；依據(jù)Likert 5分法分為5個等級：很滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)。

2 結(jié)果

干預(yù)前后患者生活質(zhì)量與滿意度比較 見表1。

表1 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量與滿意度比較(n=50)分

指標干預(yù)前干預(yù)后tP生理功能6528±115828621±1027-784<0001生理職能4645±20176262±1515-453<0001身體疼痛4933±11377247±1131-1000<0001總體健康5874±21357556±1474-458<0001社會功能7057±20468578±1189-450<0001情感職能4566±26837576±1475-695<0001心理健康6057±12717048±1819-315<005活力 6528±13157562±1131-421<0001滿意度 421±045461±037-485<0001

結(jié)果顯示，干預(yù)后患者生活質(zhì)量各項指標及護理滿意度有顯著提高。

3 討論

3.1 院管院辦模式是切實有效的的組織管理模式 院管院辦模式對轉(zhuǎn)診流程清楚程度最高，協(xié)議合作次之，托管模式最低[5]，其被認為是目前實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理的優(yōu)勢模式。由于院管院辦模式中，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實屬“一家人”，目標一致，經(jīng)濟利益沖突相對較小，且有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院距離很近，甚至被當做上級醫(yī)院的門診窗口。

3.2 ?？谱o理人員是延續(xù)護理的保障 護理人力資源的有限性是局限醫(yī)院延續(xù)護理服務(wù)供給的主要問題，同時，由責任護士兼職的服務(wù)形式也容易影響醫(yī)院的常規(guī)工作。延續(xù)護理服務(wù)的發(fā)展需要領(lǐng)導(dǎo)重視，加大力度培養(yǎng)?？谱o士，讓更多的?？谱o士進入延續(xù)護理中心兼職人員的行列，建立多學(xué)科、多專業(yè)的延續(xù)性護理團隊，可考慮在實習(xí)同學(xué)中大力發(fā)展志愿者。

3.3 信息溝通是延續(xù)護理的基礎(chǔ) 信息的延續(xù)是跨機構(gòu)間服務(wù)延續(xù)的載體，其實現(xiàn)需要建立一個切實可行的患者信息延續(xù)機制。以往社區(qū)延續(xù)護理實施過程中，因醫(yī)院與社區(qū)之間信息不通暢，社區(qū)對患者病情不了解，溝通困難，難以實現(xiàn)給予患者連續(xù)、全程、無縫隙的一體化健康指導(dǎo)提供準確的信息。

國外循證醫(yī)學(xué)研究[5-6]證實，延續(xù)護理可縮短患者住院天數(shù)、降低再住院率及住院費用，有利于合理有效使用醫(yī)療資源，減輕醫(yī)院的服務(wù)壓力。衛(wèi)生部頒布的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)中強調(diào)：護理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用。

而我們的實踐證明，院管院辦組織管理模式，是實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理的切實有效的可行模式，其對提高出院患者生活質(zhì)量和護理滿意度，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理利用，減輕醫(yī)院的服務(wù)壓力有著重要的意義。

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廣東省深圳市科技創(chuàng)新計劃項目(編號：JCYJ20140414110230332)

張友惠(1965-)，女， 陜西西安，本科，主任護師，護理部主任，研究方向：護理管理

R471，R492

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.011

2016-09-05)