留置一體式鼻膽胰引流管對ERCP術(shù)后并發(fā)癥及護理的影響

郭忠華 高秀珍 張誠 李立

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

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留置一體式鼻膽胰引流管對ERCP術(shù)后并發(fā)癥及護理的影響

郭忠華1高秀珍1張誠2李立2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

目的 探討ERCP術(shù)中留置一體式鼻膽胰引流管對術(shù)后并發(fā)癥及護理的影響。方法 回顧性分析2013年12月-2015年12月接受ERCP手術(shù)治療患者的臨床資料，比較留置一體式鼻膽胰管引流管組(A組)、普通鼻膽引流管組(B組)、未留置引流管組(C組)術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥及急性膽管炎的發(fā)生率、患者的心理變化及護理滿意度。結(jié)果 急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，A組低于B組，B組低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率，B組低于A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后總體情緒紊亂程度評分，A組低于B組，B組低于C組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理配合度，A組高于B組，B組高于C組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理質(zhì)量、護理態(tài)度以及護理投訴事件滿意度，A組高于B組，B組高于C組，前者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，后者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ERCP術(shù)中留置一體式鼻膽胰管支架能顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時能改善患者不良情緒，增加臨床護理滿意度。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 鼻膽引流管； 一體式鼻膽胰引流管； 心境評分； 護理

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Nasal biliary drainage tube; Integrated nasal biliary pancreatic drainage tube; Mood score; Nursing

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄、膽源性胰腺炎等疾病的微創(chuàng)手術(shù)之一，術(shù)后急性胰腺炎、急性膽管炎、出血及腸穿孔是其主要并發(fā)癥[1]。為了降低ERCP手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，我們設(shè)計了一體式鼻膽胰引流管[2-4]，并于應(yīng)用于臨床，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年12月-2015年12月行ERCP治療的患者為研究對象，納入標準：(1)良性膽胰疾病采取ERCP治療者。(2)術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)者。(3)隨訪資料完整者。排除標準：(1)急性胰腺炎患者。(2)既往行EST和/或十二指腸乳頭球囊擴張者。(3)放置膽道金屬支架者。(4)ERCP術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊或膽管穿刺置管引流者。(5)不能有效溝通者。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

最終共納入297例，按照放置引流管方式的不同將患者分為A、B、C三組，A組87例、B組141例、C組69例；其中A組放置一體式鼻膽胰引流管，B組放置普通鼻膽引流管，C組為空白對照組，未放置膽管或胰管引流管。三組患者在年齡、性別組成、基礎(chǔ)疾病及合并癥的發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者基線資料比較 例(%)

續(xù)表1 三組患者基線資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ERCP手術(shù)于數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)室進行，術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射20 mg丁溴東莨菪堿及5 mg地佐辛，口服10 mL達克羅寧膠漿行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵入行靜脈復(fù)合麻醉[5]。插管困難者先置入胰管支架，其它操作結(jié)束后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻膽引流管。非困難插管者，其他操作結(jié)束后分別在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胰管支架及鼻膽引流管。退出內(nèi)鏡，清潔鼻腔，并導(dǎo)出鼻膽管，在鼻膽引流管近鼻腔0.5 cm處做標記，固定引流管，其末端接引流袋。A組放置一體式鼻膽胰引流管，B組放置普通鼻膽引流管，C組為空白對照組，未放置膽管或胰管引流管。

1.2.2 護理

1.2.2.1 引流管護理 (1)對患者進行健康宣教，詳細講解鼻膽引流管的作用及注意事項。(2)記錄每日引流液的量、性質(zhì)、顏色，如引流膽汁渾濁、夾雜碎石或絮狀物可使用含慶大霉素的生理鹽水進行鼻膽引流管沖洗；發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)滲血，可使用含腎上腺素或凝血酶凍干粉的生理鹽水進行鼻膽引流管沖洗；根據(jù)膽汁的引流及鼻膽引流管沖洗的情況，判斷鼻膽引流管是否堵塞或脫出[6]。(3)每日觀察鼻膽引流管標記點的位置，判斷鼻膽引流管有無移位，必要時于X線透視下了解鼻膽引流管位置。

1.2.2.2 鼻腔護理 定期轉(zhuǎn)動或適量移動鼻膽引流管，防止鼻膽引流管持續(xù)壓迫某一處鼻黏膜誘發(fā)黏膜糜爛或潰瘍，用棉簽清除鼻腔分泌物，使用液體石蠟潤滑鼻腔，防止黏膜干燥，減少鼻膽引流管的刺激。

1.2.2.3 內(nèi)外引流管處理 普通鼻膽管于術(shù)后1周拔出，胰管內(nèi)引流管需行二次ERCP取出，一體式鼻膽胰引流管于術(shù)后1周拔出，無需行二次ERCP手術(shù)。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥 記錄所有患者術(shù)后生化檢查結(jié)果、臨床癥狀及體征?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹或后背部腹痛，且血淀粉酶升高3倍以上，則為急性胰腺炎，如僅有血淀粉酶升高，無腹痛、發(fā)熱、惡心等癥狀，則為高淀粉酶血癥[7]；出現(xiàn)膽管酶譜升高、劍突下疼痛及發(fā)熱，則為急性膽管炎[8]；鼻膽管出血、嘔血或便血，則為遲發(fā)性出血[9]；出現(xiàn)腹膜炎、膈下游離氣體、腹腔積液、腹膜后造影劑滲出，則為腸漏[10]。

1.3.2 心理變化評估 患者出院前1天，填寫簡式心境問卷(簡式POMS)，評估患者ERCP術(shù)后的緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂及與自我有關(guān)的情緒得分，總體情緒紛亂程度(Total mood disturbance，TMD)為5個消極的情緒得分之和減去兩個積極情緒(精力、自尊感)再加100。

1.3.3 護理滿意度評分 患者出院前1天，填寫“護理滿意度調(diào)查表”，評估護理質(zhì)量、護理配合度、護理態(tài)度及護理投訴事件滿意度4項內(nèi)容，其中每項25分，以≥20分為滿意。

2 結(jié)果

2.2 三組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組患者術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率B組低于A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組術(shù)后遲發(fā)性出血、膽漏等其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 三組患者簡易POMS評分比較 術(shù)后緊張、憤怒、疲勞及慌亂評分，A組低于B組，B組低于C組，前者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，后者差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；抑郁及自尊感評分，A組低于B組，B組低于C組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；精力評分，A組高于B組，C組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TMD中A組低于B組，B組低于C組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

分

2.3 三組患者護理滿意度比較 護理配合度：A組高于B組，B組高于C組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理質(zhì)量、護理態(tài)度以及護理投訴事件滿意度：A組高于B組，B組高于C組，前者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，后者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者護理滿意度比較 例(%)

3 討論

預(yù)防性的膽管或胰管內(nèi)引流管、鼻膽或鼻胰外引流管置入，在降低ERCP術(shù)后膽管炎及胰腺炎方面具有顯著的作用[11-12]。一體式鼻膽胰引流管是在普通鼻膽管引流管及直型胰管支架的基礎(chǔ)上演變而來，胰管支架與鼻膽引流管由連接線相連，連接線拉緊后，鼻膽管及胰管支架呈“Y”形，兩者相互支撐，內(nèi)固定效果更為可靠。本研究結(jié)果顯示：一體式鼻膽胰引流管組術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率低于普通鼻膽管組，普通鼻膽引流管組低于未放置支架組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明使用一體式鼻膽胰引流管可以顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率，其臨床效果優(yōu)于普通鼻膽引流管。但是一體式鼻膽胰引流管設(shè)計較普通鼻膽引流管或胰管支架更為復(fù)雜，進而增加了其放置難度。本研究結(jié)果顯示：一體式鼻膽胰引流管組術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率高于普通鼻膽引流管組，但是兩者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與未放置支架組相比，差異則有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在降低ERCP術(shù)后膽管炎方面，一體式鼻膽胰引流管與普通鼻膽引流管的作用效果相同。

一體式鼻膽胰引流管與普通鼻膽引流管在降低ERCP術(shù)后膽管炎及胰腺炎方面雖然具有顯著的效果，但是鼻膽引流管的插入、導(dǎo)出、留置及拔除過程中均會引起患者以下不適， 主要包括：(1)刺激鼻黏膜，導(dǎo)致局部疼痛，打噴嚏等。(2)刺激咽喉部黏膜，導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽疼痛或困難、異物感、惡心等。(3)日常需注意防止引流管脫出、折疊等，增加護理量及心理負擔(dān)。(4)膽汁的持續(xù)大量丟失或墨綠色、渾濁、血性膽汁引起患者心理不適。(5)引流管沖洗導(dǎo)致膽道壓力的升高，誘發(fā)上腹部疼痛。(6)引流管在拔出過程中，胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性膽管炎、胰腺炎、胃炎、食管炎、咽炎等并發(fā)癥。雖然留置外引流管能引起患者不適，但是本研究結(jié)果顯示放置一體式鼻膽胰引流管或普通鼻膽引流管的TMD低于未放置鼻膽引流管組，而護理滿意度則高于未放置支架組，且上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示放置一體式鼻膽胰引流管或普通鼻膽引流管能改善患者ERCP術(shù)后不良情緒，進而證明ERCP術(shù)后引起患者情緒紊亂的主要因素是術(shù)后并發(fā)癥，而非鼻膽引流管本身。其次，一體式鼻膽胰引流管的TMD低于普通鼻膽引流管，但是護理滿意度增高于普通鼻膽引流管，前者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，后者差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)，說明在改善患者情緒方面，一體式鼻膽胰引流管的效果要優(yōu)于普通鼻膽引流管，主要原因是放置的一體式鼻膽胰引流管能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，而且內(nèi)置的胰管支架無需二次ERCP手術(shù)即可取出。但是兩者術(shù)后護理滿意度則無明顯區(qū)別。

雖然一體式鼻膽胰引流管組在對患者情緒及護理滿意度上要優(yōu)于未放置引流管組，但是為了進一步減少其對患者產(chǎn)生的不適影響并提高護理滿意度，我們的經(jīng)驗是：(1)加強術(shù)前健康宣教，可引導(dǎo)患者與其他患者間的溝通，從而讓患者對ERCP手術(shù)及外引流管的留置有初步的體會，以減輕其畏懼心理。(2)經(jīng)鼻腔導(dǎo)出引流管前進行二次咽喉部麻醉，同時于X線指引下，爭取一次成功。(3)妥善固定引流管，布繩松緊要適度，防止引流管鼻的活動或?qū)Ρ丘つさ某掷m(xù)性壓迫，同時每日進行檢查并更換膠貼。(4)加強術(shù)后宣教，減輕患者緊張情緒。(5)每日進行鼻腔護理，使用液體石蠟潤滑鼻黏膜，口服藍芩口服液緩解咽喉部不適癥狀。(6)指導(dǎo)飲食，以低脂流食或半流食為主，對于惡心癥狀明顯者，可定時口服甲氧氯普胺片對癥治療。(7)掌握正確的鼻膽引流管沖洗方法，注意先回抽后注入，少量多次的原則。(8)拔除引流管時可使用斑馬導(dǎo)絲，減少引流管頭端對胃、腸、食管及咽喉部黏膜的刺激。

綜上所述，ERCP術(shù)中留置一體式膽胰管支架能顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而改善患者不良情緒，增加臨床護理滿意度，而且其臨床效果及對患者情緒的影響優(yōu)于普通鼻膽引流管。

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郭忠華(1977-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

張誠，E-mail：phoinikas@sina.com

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.031

2016-03-14)