單操作孔胸腔鏡手術在肺部結節(jié)病變患者中的應用價值探討

陳巍 李文濤 楊澤山 張繼琛 鄭森中 陳陽 李安安 周燕飛

單操作孔胸腔鏡手術在肺部結節(jié)病變患者中的應用價值探討

陳巍 李文濤 楊澤山 張繼琛 鄭森中 陳陽 李安安 周燕飛

目的 探討單操作孔胸腔鏡手術治療肺部結節(jié)病變的安全性及臨床效果。方法 選擇2010年7月至2015年5月采用單操作孔胸腔鏡下切除肺部結節(jié)病變患者76例為觀察組，同時選取同一時間段采取三孔術式的58例患者為對照組，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流管引流量、引流管拔除時間、術后平均住院時間；術后采用疼痛量表（VAS）評估患者疼痛情況。結果 觀察組行肺段切除58例，肺葉切除18例，行淋巴結清掃26例；平均手術時間（58.7±21.3）min，術中出血（35.2±14.5）ml，術后第1天胸腔引流管引流量（260±150）ml，引流管拔除時間（4.3±1.6）d，術后住院時間（6.8±2.3）d。對照組平均手術時間（93.9± 25.5）min，術中出血（110.5±38.5）ml，術后第1天胸腔引流管引流量（270±170）ml，引流管拔除時間（5.2±1.3）d，術后住院時間（7.4±2.8）d，兩組手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、引流管拔除時間及術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者術后8d，第1、3、5天VAS評分2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18±0.54；對照組患者術后8d，第1、3、5天VAS評分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。兩組術后相同時間點VAS評分比較，對照組均小于觀察組（均P＜0.01）。兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪時間（33.1±12.8）月，無一例復發(fā)。結論 單操作孔胸腔鏡手術治療肺部結節(jié)病變安全、可靠，術后并發(fā)癥少、患者恢復快。

胸腔鏡 肺部結節(jié)病變 單操作孔

電視胸腔鏡手術作為一項日趨成熟的外科微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、住院時間短、肺功能損傷小等多種優(yōu)點，其操作范圍幾乎涵蓋了胸外科的各種手術[1]。其中，單操作孔胸腔鏡技術在自發(fā)氣胸、肺癌等胸部疾病的應用中已取得較為滿意的效果[2-3]。近年來我們成功實施單操作孔胸腔鏡下肺部結節(jié)病變手術76例，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2015年5月溫州醫(yī)科大學附屬黃巖醫(yī)院心胸外科收治經胸部薄層CT檢查（部分行PET-CT檢查）的肺部結節(jié)病變患者76例（觀察組），其中男49例，女27例，年齡32～64（46.7± 8.5）歲；同時選取同一時間段采取三孔胸腔鏡術式的58例患者為對照組，其中男40例，女18例，34～67（48.6±10.3）歲。所有患者術前相關檢查均未發(fā)現腫大的肺門及縱隔淋巴結，且術前均未行放化療。兩組患者性別、年齡、病理因素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 單操作孔胸腔鏡（觀察組）：患者雙腔氣管插管靜脈復合麻醉后，取健側臥位。常規(guī)消毒鋪巾，上肢前舉固定。選取患者腋中線第7或8肋間做1.5cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡穿刺套管（Trocar）后以30°胸腔鏡探查胸腔。根據術前CT及探查結果確定病變部位，取腋前線第3、4或5肋間長約2～3cm切口為操作孔，置切口保護套，經單一操作孔置入胸腔鏡專用器械進行手術操作。分離肺葉或肺段血管，摘除血管周圍淋巴結，游離血管至足夠長度，較粗的動脈或靜脈均用內鏡切割縫合器縫合切斷，對于小血管分支則根據操作的便利性采用超聲刀、血管夾或絲線結扎后離斷。最后應用內鏡切割縫合器離斷支氣管。切除后肺組織標本放入取物袋，送快速冰凍病理檢查，根據病理結果，決定是否行淋巴結清掃及清掃范圍。術畢經胸腔鏡探查切口，放置胸腔引流管后關閉胸腔。

三孔法胸腔鏡（對照組）：患者雙腔氣管插管靜脈復合麻醉后，取健側臥位。常規(guī)消毒鋪巾，上肢前舉固定。觀察孔及主操作孔的選取同單操作孔胸腔鏡組，另取腋后線與肩胛下角線之間第6、7或8肋間作長約1～2cm切口為副操作孔，置入胸腔鏡器械經2操作孔協同進行手術操作。手術操作步驟同單操作孔胸腔鏡組。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、術后平均住院時間；術后采用疼痛量表（VAS）評估患者疼痛情況（0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛），分別評估術后第1、3、5天及出院前疼痛情況。

1.2.3 隨訪 術后2年內，第1個月復查，以后每3～6個月隨訪1次，2～5年內每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果 觀察組行肺段切除58例，肺葉切除18例，淋巴結清掃26例（左側淋巴結清掃包括第2、5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、4、7、8、9、10組）。所有患者手術過程順利，手術時間60～170（98.7±21.3）min，術中出血50～210（105.2±34.5）ml，術后第1天胸腔引流管引流量100～470（260±150）ml，胸腔引流管平均拔除時間3～8（4.3±1.6）d，術后平均住院時間3～17（6.8±2.3）d。對照組手術時間54～180（93.9± 25.5）min，術中出血60～205（110.5±38.5）ml，術后第1天胸腔引流管引流量130～520（270±170）ml，胸腔引流管平均拔除時間4～8（5.2±1.3）d，術后平均住院時間5～18（7.4±2.8）d。兩組手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、胸腔引流管平均拔除時間以及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（t=-7.39、-8.06、-6.59、0.09、-1.27，均P＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS評分結果 觀察組術后8d、第1、3、5天 VAS評分 2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18± 0.54；對照組術后8d、第1、3、5天VAS評分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。兩組術后相同時間點VAS評分比較，對照組均小于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-5.03、-7.13、-9.32、-10.31，均P＜0.01）。

2.3 兩組患者術后病理結果 觀察組微浸潤腺癌25例，原位癌15例，浸潤腺癌15例，非典型增生11例，良性結節(jié)8例,鱗癌2例；對照組微浸潤腺癌18例，原位癌14例，浸潤腺癌9例，非典型增生9例，良性結節(jié)7例，鱗癌1例。兩組無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.4 隨訪結果 術后隨訪15～64（42.1±12.8）個月，兩組患者無一例復發(fā)。

3 討論

近年來，隨著薄層CT肺癌篩查的推廣，肺部結節(jié)病變的檢出率大幅提高[4]。傳統(tǒng)開胸手術雖然暴露良好、操作方便，但手術創(chuàng)傷大、切口長、手術瘢痕明顯及術后疼痛明顯，由于胸腔鏡能夠明顯降低傳統(tǒng)手術入路的創(chuàng)傷，以其為代表的微創(chuàng)手術逐漸用于胸外科的各種疾病的診斷和治療中，胸腔鏡以其微創(chuàng)的優(yōu)勢成為肺內磨玻璃影和微小結節(jié)早期手術治療的主要方法[5]。目前胸腔鏡手術多采用3個切口，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔[3]。其中，副操作孔切口入路需逐層分離大圓肌、背闊肌等肌群，因肌肉血供豐富，出血后較難止血處理，且術后可出現肢體輕度感覺、運動障礙等[6]。另外后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定空間及角度限制，過多、過度轉動Trocar，易損傷肋間血管及神經，影響患者生活質量[7]。而單操作孔則可以避免副操作孔給患者帶來的不適。

需要指出的是，對于嚴格掌握手術指征的肺部結節(jié)病變的患者手術后病理確診為惡性腫瘤或癌前病變的比例極高，解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段。我們對于肺部結節(jié)病變手術方式的選擇是結合患者具體情況選擇肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除，必要時加淋巴結清掃。具體而言，對于操作簡單標本較小的肺楔形切除通常選擇小切口單孔胸腔鏡手術，對于操作相對復雜標本大小適中的肺段切除及部分肺葉切除通常選擇單操作孔胸腔鏡手術，而對于操作復雜且標本較大的肺葉切除甚至更復雜的手術通常選擇相對較長切口的單孔胸腔鏡手術或開胸手術。在統(tǒng)計分析上筆者將肺楔形切除后轉肺段切除或肺葉切除的患者直接歸入相應的肺段切除或肺葉切除來處理數據。故本研究未涉及肺楔形切除。

本研究采用單操作孔胸腔鏡手術治療76例肺部結節(jié)病變患者，均取得較好的臨床效果。在手術過程中體會如下：（1）首先要求主刀醫(yī)師具備熟練開胸手術以及豐富的胸腔鏡操作經驗；（2）其次術中助手需熟練掌控30°腔鏡以達到良好的顯露；（3）通過肺裂觀察到葉間動脈的患者，可以按照常規(guī)開胸的順序打開肺裂，然后處理肺靜脈、肺動脈分支、支氣管等。如觀察不到葉間動脈，則采用逆行的辦法處理，先處理肺靜脈、支氣管、肺動脈分支，最后用內鏡切割縫合器處理肺裂；（4）處理左側肺部結節(jié)病變時，因支氣管動脈位于左上支氣管與肺動脈干之間，在切斷左上支氣管前需處理該動脈以防大出血。（5）胸部外科手術后，疼痛通常導致患者無法進行有效的呼吸和咳嗽反射，從而產生低氧血癥等其他肺部并發(fā)癥[8]。單操作孔胸腔鏡術后胸腔引流管常成為導致患者疼痛的主要原因[9]，因而術后注意引流量以及患者疼痛情況，必要時予以口服鎮(zhèn)痛藥物，一般術后3～5d拔除，患者VAS評分也相對較低。

結合既往研究，本研究中也發(fā)現單操作孔胸腔鏡在肺部結節(jié)病變切除術在手術時間、術中出血及術后并發(fā)癥等方面與傳統(tǒng)手術及“二孔”或“三孔”法胸腔鏡無統(tǒng)計學差異?；颊咝g后出血、切口疼痛的程度、住院天數明顯降低，同時可以早期進行有效咳嗽及下床活動，減少了術后并發(fā)癥，利于患者早期康復[3,10]。因此單操作孔胸腔鏡手術具有一定臨床優(yōu)勢，是治療肺部結節(jié)病變的較好術式。

[1]Serna-Gallegos D,Merry H,McKenna R J.Video-Assisted Thoracic Surgery After Median Sternotomy for Cardiac Surgery[J]. Thorac Surg Clin,2015,25(3):349-354.

[2]葛錦峰,蔣東,朱蔚,等.急診單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性血氣胸58例臨床分析[J].中國綜合臨床,2012,28(3):317-318.

[3]初向陽,于華,薛志強,等.單操作孔胸腔鏡手術在肺癌治療中的應用[J].實用腫瘤學雜志,2012,26(1):60-62.

[4]Ichikawa K,KobayashiT,Sagawa M,et al.Aphantom study investigating the relationship between ground-glass opacity visibility and physical detectability index in low-dose chest computed tomography[J].J ApplClin Med Phys,2015,16(4):5001.

[5]Lin Z,Xu S,Zhao J,et al.Video-assisted thoracic surgery left upper lobectomy with systematic lymphadenectomy[J].J Thorac Dis, 2014,6(12):1848-1850.

[6]Gonzalez-Rivas D,Fernandez R,dela Torre M,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy under spontaneous ventilation[J].J Thorac Dis,2015,7(3):494-495.

[7]劉倫旭,車國衛(wèi),王允,等.電視胸腔鏡手術治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29-31.

[8]崔玉尚,張志庸,阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志,2003,41(12):909-912.

[9]Gorji H M,Nesami B M,Ayyasi M,et al.Comparison of Ice Packs Application and Relaxation Therapy in Pain Reduction during Chest Tube Removal Following Cardiac Surgery[J].N Am J Med Sci,2014,6(1):19-24.

[10]Liu K,Zhao J,Zhang W,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for non-small-celllung cancer in elderly patients:a single-center,case-matched study[J].Int J Clin Exp Med,2015, 8(7):11738-11745.

Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodular lesions

CHEN Wei,LI Wentao, YANG Zeshan, etal. Department of Cardiothoracic Surgery,Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Taizhou 318020,China

【 Abstract】 Objective To assess the safety and efficacy of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(UVATS)for pulmonary nodular lesions. Methods Seventy six patients with pulmonary nodular lesions received UVATS and dissection of systematic lymph nodes based on the results of frozen pathology From July 2010 to May 2015. Results Among 76 patients,58 underwent lung segmentectomy,18 underwent lung lobeectomy,26 received dissection of systematic lymph nodes.The operation time was(58.7±21.3)minutes,the intraoperative blood loss was (35.2±14.5)ml,the volume of drainage was 260± 150）ml,the VAS score was(2.3±0.9),and the postoperative hospital stay was(6.8±2.3)days.The VAS scores were significantly lower than those in the control group(three ports VATS)(P＜0.01),while there were no differences in the volume of drainage,the operation time and the blood loss between two groups (both P＞0.05).All the patients achieved postoperative recovery and no severe complication occurred.All the patients in this study were followed up regularly for an average of 33.1 months and there was no recurrence. Conclusion The UVATS is a safe and feasible method in the treatment of pulmonary nodular lesions and dissection of systematic lymph nodes,and with the advantages of lower morbidity and rapid postoperative recovery.

Video-assisted thoracoscopic surgery Pulminary nodular diseases Uniport

2015-09-02）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省臺州市黃巖區(qū)科技局基金（2013059-13）

318020 溫州醫(yī)科大學附屬黃巖醫(yī)院、臺州市第一人民醫(yī)院心胸外科（陳巍、楊澤山、張繼琛、鄭森中、陳陽、李安安、周燕飛）；上海市肺科醫(yī)院胸外科（李文濤）

張繼琛，E-mail：zjc_1024@163.com