慢性中性粒細胞白血病5例分析

趙彩芳 陳燕 黎緯明 吳耀輝 胡豫

慢性中性粒細胞白血病5例分析

趙彩芳 陳燕 黎緯明 吳耀輝 胡豫

慢性中性粒細胞白血?。╟hronic neutrophilic leukaemia，CNL）是一種罕見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床上以成熟中性粒細胞持續(xù)增多、脾腫大為主要特征。由于本病臨床表現(xiàn)與慢性粒細胞白血病、類白血病反應、骨髓纖維化等疾病較易混淆，引起誤診和漏診。為提高對本病的認識，筆者收集了2000年以來診治的5例CNL患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2000年1月至2014年12月共5例CNL患者，其中1例合并意義未明單克隆免疫球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）；男3例，女2例，年齡33～76歲，平均56.4歲。5例患者均符合2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的CNL診斷標準[1]。

1.2 方法 回顧分析5例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像資料及治療和預后，重點針對CNL分子生物學的檢查，尤其是近年來新發(fā)現(xiàn)的CSF3R突變基因表達情況進行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本病起病隱匿，乏力3例，皮下瘀斑1例，起病時無明顯癥狀，因檢查發(fā)現(xiàn)血白細胞明顯異常就診1例；合并腹脹、納差2例，痛風性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)1例；5例均無發(fā)熱及淺表性淋巴結(jié)腫大；胸骨壓痛2例，肝腫大3例，肋下2～4cm；5例均脾臟腫大，其中肋下3cm 1例，肋下5～10cm 4例。

2.2 實驗室檢查 5例患者初診時外周血白細胞數(shù)均明顯升高，平均44.6×109/L[（25.7～67.8）×109/L]，白細胞＞30×109/L 4例，中性粒細胞百分比87.3%（82.5%～93.6%），中性桿狀和分葉核粒細胞比例84%（81%～92%），原粒細胞0～1%，中性中幼粒細胞0～3%，中性晚幼粒細胞0～4%，嗜酸粒細胞0.8%～3%，嗜堿粒細胞0～1%，淋巴細胞6%～11%，單核細胞0～3%，5例患者血紅蛋白及血小板正常或輕度偏低。血中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分：陽性率86%～100%，積分195～389分。5例骨髓象有核細胞增生均為明顯活躍，粒系增生極度活躍，以成熟

表1 5例患者實驗室檢查

2.3 影像檢查 1例CNL-MGUS患者骨骼ECT檢查示：第8、9胸椎骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)代謝不同程度活躍；第7胸椎形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，骨質(zhì)代謝輕度異?；钴S灶，以上提示腫瘤性病變可能性大；PET-CT檢查示：全身多發(fā)骨髓代謝彌散性異常增高；脾腫大，代謝無異常增高；雙側(cè)胸腔積液；雙肺支氣管炎、肺氣腫伴多發(fā)肺大泡形成，左肺上葉舌段少許感染；T7、T8、L1、L3椎體許莫氏結(jié)節(jié)，L5椎體壓縮性骨折。其余4例CNL患者經(jīng)胸腹部CT及B超等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤性疾病，1例有肺部感染性病變。5例患者腹部彩超均有脾腫大，3例肝腫大。

2.4 治療和預后 2例患者在外院診斷不典型慢性粒細胞白血病,給予羥基脲片及干擾素α-2b針治療分別達10個月及1年，自覺脾臟明顯縮小，轉(zhuǎn)我院確診CNL后繼續(xù)根據(jù)血液檢查結(jié)果調(diào)整羥基脲片及干擾素針治療。其余3例診斷CNL后均予以羥基脲片1～3g/d治療，劑量根據(jù)白細胞計數(shù)調(diào)整。1例結(jié)合干擾素α-2b針治療，脾腫大緩解。1例患者出院后未配合治療失訪，1例生存期13個月，因疾病進展致嚴重感染死亡，其余3例隨訪至2015年1月25日，生存期分別為9、18個月及5年，控制白細胞在（4.3～15.6）×109/L，血紅蛋白及血小板基本穩(wěn)定，臨床癥狀明顯改善，但復查骨髓象均未達到完全緩解。1例CNL-MGUS患者目前隨訪18月未進展為多發(fā)性骨髓瘤或急性白血病。

3 討論

CNL是一種罕見的骨髓增殖性腫瘤，1920年由Tuohy首次報道，目前全世界報道約150例[2]。CNL主要見于6O歲以上老年人，男性多于女性，起病隱匿。多數(shù)患者初期并無癥狀，因血常規(guī)檢查明顯異常就診，有癥狀者多感乏力或腹脹，其次為體重下降、盜汗，甚至骨痛，有些患者可出現(xiàn)痛風性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)或出血，如皮膚瘀斑。診斷時多數(shù)無發(fā)熱、感染征象，88%～100%患者有脾腫大，淋巴結(jié)腫大少見。本組5例患者基本符合以上臨床特點。

大多數(shù)文獻報道的CNL均為正常核型，少數(shù)患者可有異常核型，包括+9、+21、del(20q)、+X、+8、del(11q)、del(12p)及復雜染色體異常[3]。WHO在既往分子生物學的檢查中對于CNL的診斷主要是排除性標準，近年來發(fā)現(xiàn)的CSF3R和SETBP1等基因突變，為本病的診斷和治療奠定了基礎(chǔ)。Maxson等[4]報道發(fā)現(xiàn)9例CNL和18例不典型慢性粒細胞白血?。╝CML）患者中分別有88.9%及44.4%富含CSF3R突變，而且該突變主要限于CNL和aCML，在其他血液系統(tǒng)腫瘤中較為罕見。Pardanani等[5]發(fā)現(xiàn)CSF3R突變在符合WHO診斷標準的12例CNL患者中陽性率為100%，其中CSF3R T618I最為常見占10例。崔亞娟等[6]對12例臨床疑診CNL患者進行回顧性診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例CNL患者均伴有CSF3R T618I突變，其中1例為CSF3R單獨突變，4例合并ASXL1及SETBP1突變，1例合并CALR突變，2例CNL-MGUS及4例反應性中性粒細胞增多患者均不伴有CSF3R、ASXL1、SETBP1或CALR基因突變。因此多數(shù)文獻報道認為CSF3R T618I突變是CNL的一個高度特異和敏感的分子標志，有望列入CNL的診斷標準。本組5例患者染色體均為正常核型，其中有2例診斷較早，因失訪及死亡未進行近年來新發(fā)現(xiàn)的CSF3R和SETBP1等基因突變檢測，其余2例CSF3R突變陽性，而另1例伴MGUS的CNL患者CSF3R突變陰性，與崔亞娟等[6]的研究類似。

CNL預后較差，生存期半年至6年不等，目前尚無標準治療方案。由于患者多為老年，羥基脲為常規(guī)用藥，可以降低白細胞計數(shù)或減小脾腫大。干擾素能明顯提高療效，達到臨床緩解，延長患者的生存期，不良反應能耐受的患者可考慮使用。對年輕患者應盡早行異基因造血干細胞移植，這是達到治愈目的唯一途徑，目前已有報道并獲得成功[7]。CSF3R等突變的發(fā)現(xiàn)為開發(fā)新治療方法指明了方向，新的治療手段包括達沙替尼、魯索利替尼、JAK或SRC激酶抑制劑等，Maxson等[8]評估了攜帶CSF3R突變的樣本是否對化學激酶抑制劑或針對激酶的小干擾RNA敏感。結(jié)果顯示一類突變（截斷CSF3R胞質(zhì)尾的移碼或無義突變）對多激酶抑制劑達沙替尼敏感，另一類突變（近膜突變）僅對靶向JAK家族激酶的抑制劑（如魯索利替尼）敏感。同時給予1例CSF3R T618I突變的CNL患者口服魯索利替尼治療，結(jié)果白細胞和中性粒細胞絕對計數(shù)明顯降低，并且血小板計數(shù)復常。研究者表示，有必要進一步研究酪氨酸激酶抑制劑對攜帶CSF3R突變的中性粒細胞白血病患者的治療潛力。魯索利替尼對有CSF3R T618I突變的小鼠CNL模型的臨床癥狀亦有顯著改善[9]。Lasho等[10]通過對1例CNL患者骨髓細胞體外培養(yǎng)結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn) CSF3R T618I和SETBP1突變可以被JAK2抑制劑fedratinib抑制，但是該患者使用魯索利替尼治療無效。本組5例采取常規(guī)羥基脲片及干擾素針治療，其療效及預后有待于進一步隨訪觀察。

綜上所述，CNL因臨床少見故對其了解不深,易誤診,須結(jié)合臨床、骨髓形態(tài)學、遺傳學、分子生物學綜合分析,以提高診斷率。CSF3R等新的突變基因為CNL診斷提供重要依據(jù)，進一步探討突變意義及針對這些基因靶點深入研究有助于開發(fā)新的治療策略。

[1]Bain B J,Vardiman J,Thiele J.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue:chronic neutrophilic leukaemia[R].Geneva:World Health Organization,2008:38-39.

[2]Elliott M A,Tefferi A.Chronic neutrophilic leukemia 2014:Update on diagnosis,molecular genetics,and management[J].Am J Hematol,2014,89(6):651-658.

[3]Elliott MA,Hanson C A,Dewald G W,et al.WHO-defined chronic neutrophilic leukemia:A long-term analysis of 12 cases and a criticalreview of the literature[J].Leukemia,2005,19:313-317.

[4]Maxson J E,Gotlib J,Pollyea D A,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypicalCML[J].N Engl J Med,2013,368:1781-1790.

[5]Pardanani A,Lasho T L,Laborde R R,et al.CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia[J].Leukemia,2013,27(9):1870-1873.

[6]崔亞娟,李冰,江倩,等.慢性中性粒細胞白血病CSF3R、ASXL1、SETBP1和CALR基因突變研究[J].中華血液學雜志,2014,35(12): 1069-1073．

[7]Goto H,Hara T,Tsurumi H,et al.Chronic neutrophilie leukemia with congenital Robertsonian translocation successfully treated with allogeneic bone marrow transplantation in a young man[J]. Inter Med,2009,48(7):563-567.

[8]Maxson J E,Gotlib J,Pollyea D A,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypicalCML[J].N Engl J Med,2013,368:1781-1790.

[9]Fleischman AG,Maxson J E,Luty S B,et al.The CSF3R T618Imutation causes a lethal neutrophilic neoplasia in mice that is responsive to therapeutic JAK inhibition[J].Blood,2013,122(22): 3628-3631.

[10］ Lasho TL,Mims A,Elliott MA,et al.Chronic neutrophilic leukemia with concurrent CSF3R and SETBP1 mutations:single colony clonality studies,in vitro sensitivity to JAK inhibitors and lack of treatment response to ruxolitinib[J].Leukemia,2014,28(6):1363-1365.

（本文編輯：嚴瑋雯）

430022 武漢,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科(趙彩芳為進修生，現(xiàn)在金華市中心醫(yī)院血液科工作）

趙彩芳，E-mail:xiaofang0417@163.com中性粒細胞增多為主，粒系均值占84.7%（75.0%～91.5%），部分可見巨大核分葉過多粒細胞、環(huán)形核粒細胞及杜勒小體。中性桿狀及分葉核粒細胞比例為59.7% (47.5%～87.0%)，中性中晚幼粒細胞為19.4%（4.5%～30.5%），原始及早幼粒細胞所占比例均不增高，嗜酸、嗜堿性粒細胞不增多，紅系受抑，僅占8.3%(3.5%～16.5%)，形態(tài)大小未見異常，淋巴及單核細胞系未見異常，巨核系正常。骨髓免疫分型均提示粒細胞比例明顯增高，未見表型異常細胞。3例患者行骨髓活檢結(jié)果提示造血組織增生明顯活躍至極度活躍，粒系增生顯著，以成熟階段粒細胞為主。5例患者骨髓染色體均為正常核型，骨髓Ph染色體、BCR/ABL及JAK2 V617F融合基因陰性，有完整分子生物學檢測的3例CNL患者BCR/ABLp230、FIP1L1-PDGFRα、ETV6-PDGFRβ、CALR、W515L/K融合基因均陰性，IgH及TCR基因重排陰性，其中2例CSF3R T618I突變陽性，另1例伴MGUS的CNL患者CSF3R突變陰性（見表1）。CNL-MGUS患者骨髓成熟漿細胞3%，血免疫球蛋白IgA 16.10g/L，血游離λ輕鏈181.94mg/L，血β2微球蛋白6.6mg/L，白蛋白28.8g/L，血免疫固定電泳：IgA-λ型M蛋白血癥。5例患者尿酸均升高，2例乳酸脫氫酶升高，3例維生素B12增高，5例肝腎功能、大小便常規(guī)、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖原蛋白CA125及CA19-9均正常。

2015-05-04）