以肝脾腫大為首發(fā)表現(xiàn)的POEMS綜合征2例報告

摘要： POEMS綜合征是一種與漿細胞病有關、累及多系統(tǒng)的罕見病，臨床表現(xiàn)多樣?，F(xiàn)報道2例以肝脾腫大為首發(fā)表現(xiàn)的POEMS綜合征病例，病程中患者出現(xiàn)下肢無力、肝脾和淋巴結(jié)腫大、腹水、甲狀腺功能減退、M蛋白陽性、皮膚色深，18 F-FDGPET-CT顯像發(fā)現(xiàn)以溶骨性改變?yōu)橹鞯墓遣∽?，合并漿細胞瘤，血清血管內(nèi)皮生長因子水平升高，最終診斷為POEMS綜合征，經(jīng)免疫調(diào)節(jié)治療后癥狀緩解。

關鍵詞： POEMS綜合征； 肝腫大； 脾腫大； 診斷

基金項目： 陜西省傳染疾病臨床醫(yī)學研究中心（2021LCZX-09）

POEMS syndrome with hepatosplenomegaly as the initial manifestation： A report of two casesZHANG Ye 1a ， WANG Wenqing 1b ， LI Jing 1a ， BAI Qianrong 1c ， LI Jiayu 1a ， CHENG Yan 1a ， FANG Miaomiao 2 ， GAO Nana 3 ， HUANGChangxing 1a

1. a. Department of Infectious Diseases， b. Department of Hematology， c. Department of Nuclear Medicine， The Second AffiliatedHospital of Air Force Medical University （Tangdu Hospital， Fourth Military Medical University）， Xi’an 710038， China； 2. Departmentof Hepatology， Lintong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xi’an 710699， China； 3. Department of Hepatology， Xi’anHospital of Traditional Chinese Medicine， Xi’an 710021， ChinaCorresponding author： HUANG Changxing， 13572133011@163.com （ORCID： 0000-0001-5511-2999）

Abstract： POEMS syndrome is a rare condition associated with plasma cell disorders， and it often involves multiple systems andhas diverse clinical manifestations. This article reports two cases of POEMS syndrome with hepatosplenomegaly as the initialmanifestation. During the course of the disease， the patients presented with lower limb weakness， hepatosplenomegaly， lymph nodeenlargement， ascites， hypothyroidism， positive M protein， and skin hyperpigmentation， and 18 F-FDG PET-CT imaging revealedbone lesions mainly characterized by osteolytic changes and plasma cell tumors. There was an increase in the serum level ofvascular endothelial growth factor. The patients were finally diagnosed with POEMS syndrome， and the symptoms were relievedafter immunomodulatory treatment.

Key words： POEMS Syndrome； Hepatomegaly； Splenomegaly； Diagnosis

Research funding： Clinical Research Center for Infectious Diseases of Shaanxi Province （2021LCZX-09）

1 病例資料

病例1：患者女性，71歲，長期居住于陜西省寶雞市，主因“腹脹、乏力2個月”于2023年8月15日收住唐都醫(yī)院傳染病科?；颊?023年6月初因發(fā)熱、咳嗽就診于當?shù)蒯t(yī)院，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，診斷為新型冠狀病毒感染，給予抗感染及對癥支持治療后體溫恢復正常，咳嗽、氣短癥狀好轉(zhuǎn)，但病程中出現(xiàn)腹脹、乏力，且癥狀逐漸加重，無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀。腹部超聲示：肝實質(zhì)回聲略增粗增強，門靜脈增寬，脾大；膽囊壁水腫增厚，腹腔積液（中～大量），雙側(cè)胸腔積液（少量）；胰腺未見明顯異常。給予輸注人血白蛋白、腹腔穿刺引流術后腹脹癥狀減輕，遂好轉(zhuǎn)出院。但出院后腹脹癥狀再次進行性加重，伴乏力、納差，至唐都醫(yī)院傳染病科就診，門診以“肝硬化、腹腔積液”收入院?；颊叻裾J煙酒史、家族遺傳性疾病病史、過敏史。4年前診斷為高血壓病，口服厄貝沙坦片降壓治療；3年前診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病，服用阿卡波糖、瑞格列奈控制血糖，百令片控制腎?。?023年4月診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥，口服左甲狀腺素鈉片5 μg/d治療。發(fā)病以來精神、飲食、睡眠較差，體質(zhì)量下降約5 kg，小便量少，24 h尿量約800 mL，大便量少，成形。查體：體溫35. 5 ℃，脈搏77次/min，呼吸18次/min，血壓100/60 mmHg。體質(zhì)量45 kg，身高157 cm，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 18. 27 kg/m 2 。皮膚色深，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。雙下肺呼吸音降低，未聞及干濕性啰音，心臟查體未見明顯異常。腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。

入院后完善相關檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.95×10 9 /L，中性粒細胞百分比86. 7%，淋巴細胞百分比8. 7%，紅細胞計數(shù)3. 94×10 12 /L，血紅蛋白110 g/L，血小板計數(shù)147×10 9 /L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，堿性磷酸酶171 U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶52 U/L，總膽紅素7. 6 μmol/L，膽堿酯酶2 733 U/L，白蛋白39. 9 g/L；腎功能：尿素氮 27. 7 mmol/L，肌酐 144 μmol/L，尿酸593 μmol/L，血 清 胱 抑 素 C 3. 49 mg/L；電 解 質(zhì) ：鉀6. 99 mmol/L，鈉 132. 6 mmol/L，氯 110. 2 mmol/L，鈣2. 18 mmol/L；血漿氨 31 μmol/L；糖化血紅蛋白 5. 40%；凝血系列：凝血酶原時間14. 1 s，活化部分凝血活酶時間40. 5 s，凝血酶原活動度65. 1%，纖維蛋白原3. 98 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物21. 30 μg/mL，D-二聚體2. 66 μg/mL；降鈣素原1. 18 ng/mL；C反應蛋白lt;5. 0 mg/L；乙型肝炎血清學標志物：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均陽性；甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒、巨細胞病毒、梅毒均為陰性；甲胎蛋白1. 34 ng/mL；甲狀腺功能八項：三碘甲狀腺原氨酸0. 72 ng/mL，甲狀腺素 64. 70 ng/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸 2. 06 pg/mL，游離 四 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸 11. 00 pg/mL，促 甲 狀 腺 素9. 83 uIU/mL（參考范圍0. 27～4. 2 uIU/mL），甲狀腺球蛋白抗體 4. 44 IU/mL，甲狀腺微粒體抗體 0. 15 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體1. 52 IU/mL。腹部超聲示：肝大小正常，考慮彌漫性改變、鈣化灶，建議進一步檢查，脾輕度腫大（脾厚4. 4 cm，長度12. 8 cm），膽囊壁毛糙、符合膽囊炎，雙腎大小正常，實質(zhì)區(qū)回聲略增強，胰大小正常，圖像未見異常，門靜脈內(nèi)徑正常高值（1. 3 cm），血流通暢，腹水大量。上腹部CT示：心包積液，雙側(cè)胸膜腔積液；肝硬化，脾大，門靜脈高壓（門靜脈及脾靜脈增粗，膽囊水腫性改變，胃-食管靜脈曲張），腹水；左側(cè)第6肋骨髓腔異常高密度影，胸12椎體呈楔形改變；胸12-腰3、腰5椎體高密度影。根據(jù)患者病史、癥狀、體征和相關檢查，患者肝硬化失代償期診斷明確，但常見嗜肝病毒檢測為陰性，肝硬化病因尚不明確，需進一步檢查明確原因?；颊咄瑫r存在電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷，給予腹腔穿刺、保肝、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。

進一步檢查二維超聲心動圖，大致正常。血管超聲示：肝后端下腔靜脈、肝靜脈內(nèi)徑正常，血流通暢。腹水常規(guī)生化：外觀淡黃色微渾，細胞總數(shù)104×10 6 /L，白細胞計數(shù)20×10 6 /L，氯108. 0 mmol/L，總蛋白25. 5g/L，白蛋白17. 0 g/L，葡萄糖7. 07 mmol/L；腹水結(jié)核桿菌感染T淋巴細胞斑點試驗檢查：陰性?；颊吒顾紤]為漏出液，排除結(jié)核感染可能，結(jié)合檢查暫不考慮由于心臟和血管因素造成的肝硬化。自身抗體系列：抗核抗體1∶160陽性，余自身抗體、自身免疫性肝病系列抗體均為陰性。免疫球蛋白（Ig）補體系列未見明顯異常；血清蛋白電泳：白蛋白62. 70%，α1球蛋白3. 80%，α2球蛋白10. 20%，β球蛋白 8. 50%，γ球蛋白 14. 80%，M 蛋白 0. 0%；血清免疫固定電泳：血清IgA弱陽性，λ-輕鏈弱陽性，檢出IgA型異常M蛋白帶?；颊咦陨砻庖咝愿尾∠盗锌贵w陰性，基本排除自身免疫性因素造成的肝硬化。雖然患者M蛋白比例為0. 0%，但血清檢出IgA型異常M蛋白帶，且患者CT檢查提示胸椎、腰椎骨質(zhì)改變，需排除漿細胞異常增殖性疾病可能。骨髓穿刺活檢：骨髓增生活躍，粒系增生活躍，各階段均可見，未見成簇原始粒細胞；紅系增生活躍，可見成簇晚幼紅細胞，巨核細胞減少，漿細胞比例明顯增高，原始幼稚漿細胞占12. 5%，可見成堆成簇漿細胞，該細胞胞體大小不一，胞質(zhì)較豐富，染色為紫紅色，胞核圓形、類圓形、偏位，部分可見核仁，待排多發(fā)性骨髓瘤（圖1a）。血液內(nèi)科會診后建議：完善骨髓流式細胞術免疫表型分析、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelialgrowth factor， VEGF）水平、內(nèi)分泌激素檢查，必要時行18 F-FDG PET-CT 明確診斷。骨髓流式細胞術檢查：CD45 + /CD138 + /CD38 + /CD19 + /CD56 - 漿細胞占有核細胞比例為 0. 52%，多克隆性表達 cKappa/cLambda，微小殘留病灶陰性。 18 F-FDG PET-CT示：雙側(cè)髂骨、右側(cè)股骨頸、左側(cè)髖臼、左側(cè)恥骨、胸11/12椎體、腰2/4椎體、左側(cè)2/7肋骨、右側(cè)3/6肋骨成骨為主骨破壞伴葡萄糖代謝增高，硬化型漿細胞瘤可能性大（圖1b、c）；雙側(cè)胸膜腔、心包、腹盆腔積液，脾大（圖1d）；腹膜后及腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)（圖 1e），請結(jié)合臨床除外 POEMS 綜合征。VEGF572. 3 pg/mL（參考范圍：0～142. 2 pg/mL）；皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)、孕酮+性腺五項結(jié)果均未見異常。追問病史，患者訴3年前診斷為糖尿病腎病后出現(xiàn)皮膚顏色逐漸變深、雙下肢麻木情況，綜合考慮診斷為POEMS綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、失代償期肝硬化。轉(zhuǎn)血液內(nèi)科繼續(xù)治療，2023年9月20日起分別于第1、4、8、11天給予硼替佐米1. 6 mg，分別于第 1～4 天、第 8～11 天給予地塞米松10 mg，治療后皮膚暗沉情況好轉(zhuǎn)，四肢遠端皮膚溫度升高，提示末梢血供好轉(zhuǎn)，但患者仍持續(xù)存在腹腔積液，加用來那度胺10 mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

病例2：患者女性，49歲，長期居住于陜西省西安市，主因“腹脹、乏力、皮膚暗沉1月余”于2024年3月27日收住唐都醫(yī)院傳染病科。患者2024年2月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，偶感腹痛、納差，無惡心、嘔吐等不適，家人發(fā)現(xiàn)其皮膚顏色暗沉發(fā)黑，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，腹部CT示：肝大、脾大，腹腔及盆腔積液，腹膜炎征象，雙腎周橋隔增厚，掃描層面內(nèi)胸腰椎、雙側(cè)肋骨、盆骨各組成骨多發(fā)斑片狀致密影。為求進一步診治至唐都醫(yī)院傳染病科就診。門診完善相關檢查，HBV DNAlt;1. 0×10 2 IU/mL；乙型肝炎血清學標志物定量：HBsAg 0. 86 IU/mL，抗-HBs9. 00 mIU/mL，HBeAg 0. 00 C. O. I，抗-HBe 63. 10 Inh%，抗-HBc 539. 70 C. O. I；甲狀腺功能五項：三碘甲腺原氨酸1. 67 nmol/L，甲狀腺素98. 80 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3. 72 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸12. 60 pmol/L，促甲狀腺素16. 30 uIU/mL；腹部B超示：肝臟圖像符合肝硬化、脂肪肝，脾大（脾厚6. 0 cm，長度16. 0 cm），門靜脈內(nèi)徑增寬（1. 5 cm），脾靜脈內(nèi)徑增寬（1. 1 cm），血流通暢，腹水少量；肝纖維化掃描肝硬度值12. 6 kPa。門診以“乙型肝炎肝脾腫大原因待查”收入院?；颊叻裾J煙酒史、家族遺傳性疾病病史、過敏史。3年前診斷為冠心病、高血壓病，間斷口服腦心通治療。發(fā)病以來精神尚可，食欲下降，小便基本正常，大便不成形。查體：體溫36. 5 ℃，脈搏89次/min，呼吸16次/min，血壓109/76 mmHg。體質(zhì)量 63 kg，身高 160 cm，BMI 24. 61 kg/m 2 。皮膚色深，體毛重（圖2a），淺表淋巴結(jié)未觸及。心、肺、腹查體未見明顯異常。

患者近期出現(xiàn)皮膚顏色暗沉發(fā)黑，肝脾腫大，骨密度不均勻升高，促甲狀腺素水平升高，追問病史，患者發(fā)病以來出現(xiàn)雙下肢無力，結(jié)合病例1的診療經(jīng)驗，入院后完善相關檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)4. 67×10 9 /L，紅細胞計數(shù)4. 82×10 12 /L，血紅蛋白138 g/L，血小板計數(shù)186×10 9 /L，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶5 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，堿性磷酸酶77 U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶27 U/L，總膽紅素10. 7 μmol/L，膽堿酯酶3 911 U/L，白蛋白34. 9 g/L；腎功能：尿素氮 4. 8 mmol/L，肌酐 68. 0 μmol/L，尿酸333 μmol/L，血 清 胱 抑 素 C 2. 39 mg/L；電 解 質(zhì) ：鉀4. 95 mmol/L，鈉 139. 8 mmol/L，氯 106. 3 mmol/L，鈣1. 95 mmol/L；血漿氨12. 90 μmol/L；凝血系列檢查：凝血酶原時間13. 3 s，活化部分凝血活酶時間30. 5 s，凝血酶原活動度71. 8%，纖維蛋白原含量3. 05 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物8. 00 μg/mL，D-二聚體1. 33 μg/mL；降鈣素原0. 37 ng/mL；C反應蛋白1. 36 mg/L；丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒、巨細胞病毒、梅毒均為陰性；自身抗體系列：抗核抗體1∶640（陽性），抗SSA/Ro-60抗體（++），抗SSA/Ro-52抗體（+++）；自身免疫性肝病抗體譜均為陰性；抗粒細胞胞漿抗體（核周型）陽性；Ig補體系列：血清IgG 22. 60 g/L，IgA 4. 52 g/L，IgM 1. 83 g/L，κ-輕鏈4. 42 g/L，λ-輕鏈4. 63 g/L，補體C3裂解物0. 861 g/L；血清蛋白電泳：白蛋白47. 00%，α1球蛋白3. 10%，α2球蛋白9. 40%，β球蛋白7. 80%，γ球蛋白32. 70%，M蛋白3. 3%；免疫固定電泳：血清IgG陽性，λ-輕鏈陽性，檢出IgG 型異常 M 蛋白帶；VEGF 1 061. 2 pg/mL；皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)、催乳素及性腺五項結(jié)果均未見異常。肌電圖示：四肢對稱性周圍神經(jīng)損害，運動、感覺均受累，軸索和髓鞘均受損。 18 F-FDG PET-CT示：顱骨、多個椎體及附件、胸骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)鎖骨及多根肋骨、骨盆、四肢長骨骨髓腔高密度影，部分病變代謝增高（圖2b），雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩、肝胃間隙多發(fā)淋巴結(jié)伴代謝增高（圖2c），考慮漿細胞腫瘤可能性大，建議進一步檢查，肝脾腫大，雙側(cè)胸膜腔、腹腔、盆腔積液（圖2c）。骨髓穿刺活檢示：骨髓增生活躍，請結(jié)合臨床考慮。血液內(nèi)科會診后建議：雖然患者骨髓穿刺活檢未見明顯異常，但患者出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病、肝脾和淋巴結(jié)腫大、亞臨床甲狀腺功能減退、M蛋白和λ-輕鏈陽性、皮膚顏色暗沉發(fā)黑，結(jié)合 18 F-FDG PET-CT結(jié)果，綜合考慮診斷為POEMS綜合征、乙型肝炎。由于患者擬啟動免疫調(diào)節(jié)治療，雖然HBV DNA低于檢測下限，但HBsAg陽性，啟動恩替卡韋抗病毒治療（0. 5 mg，1次/d，口服），并于2024年4月11日起口服沙利度胺50 mg/d，治療后皮膚暗沉情況好轉(zhuǎn)，多漿膜腔積液消失，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

POEMS綜合征是一種與漿細胞病有關的多系統(tǒng)病變，疾病名稱中的5個英文字母分別代表了疾病的5種主要表現(xiàn)，即：多發(fā)性神經(jīng)?。╬olyneuropathy， P）、臟器腫大（organomegaly， O）、內(nèi)分泌失調(diào)（endocrinopathy， E）、單克隆免疫球蛋白（monoclonal protein， M）、皮膚改變（skin change， S）［1］。POEMS綜合征此前在日本相關報道較多，2003年流行病學調(diào)查顯示日本的發(fā)病率為0. 3/10萬［2］ 。近年來，法國、美國、中國、印度等多個國家的臨床病例報道日漸增多［3］ 。2018年 5月 11日，POEMS綜合征被列入國家五部門發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。2023年美國血液病學會更新的 POEMS 綜合征診療意見中提出，POEMS綜合征首字母縮寫所代表的臨床特征并非診斷所必需，另外，此病還具有其他重要的臨床特性，包括：視乳頭水腫、血管外容量超負荷、硬化性骨病、血小板增多癥、紅細胞增多癥、VEGF水平升高、易栓癥、肺功能測試異常等［4］ 。本研究中報道的兩例患者，均存在下肢多發(fā)性神經(jīng)病癥狀（麻木或無力）、肝脾和淋巴結(jié)腫大、甲狀腺功能減退、M 蛋白陽性、皮膚色深的臨床表現(xiàn)，同時，均存在多漿膜腔積液、VEGF水平升高的表現(xiàn)。2023年更新的POEMS診斷標準中，需滿足兩個強制標準［多發(fā)性神經(jīng)?。ǖ湫筒∽?yōu)槊撍枨剩?、單克隆漿細胞增殖病變（幾乎均為λ-輕鏈）］、一個主要診斷（Castleman病、硬化性骨病、血清VEGF水平升高）、一個次要標準［器官腫大（肝、脾、淋巴結(jié)腫大）、血管外容量超負荷（水腫、胸腔積液、腹腔積液）、內(nèi)分泌異常（可累及腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、胰腺）、皮膚改變（色素沉著、多毛、腎小球樣血管瘤、肢端發(fā)紺、皮膚潮紅、指甲發(fā)白）、視乳頭水腫、血小板增多癥/紅細胞增多癥］，其他癥狀和體征還包括：杵狀指、體質(zhì)量減輕、多汗癥、肺動脈高壓/限制性肺病、血栓性疾病、腹瀉、維生素B 12 水平降低等［4］ 。本報道中的兩例患者在外院檢查時均發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，并伴有腹腔積液，病例1多次影像學檢查均提示肝硬化，完善檢查后排除感染性、藥物性、心源性、腎源性、血管性等因素導致的肝硬化腹水，多考慮為隱源性肝硬化；病例2在就診過程中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，但水平低，抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，且HBV DNA低于檢測下限，轉(zhuǎn)氨酶水平正常，未行抗病毒治療，根據(jù)慢性HBV感染自然史分期，患者處于 HBeAg 陰性慢性 HBV 感染期［5］ ，雖然超聲結(jié)果提示患者存在肝臟彌漫性病變，肝硬化、脾大、門靜脈增寬，肝纖維化掃描存在肝硬度值升高，但上腹部CT檢查僅發(fā)現(xiàn)肝大，未發(fā)現(xiàn)肝硬化情況，病例2乙型肝炎肝硬化診斷依據(jù)尚不足。兩例患者入院后均拒絕行肝穿刺活檢和胃鏡檢查，因此均未獲得肝組織病理學證實肝硬化的直接證據(jù)，也未直接觀察到食管胃底靜脈曲張情況。而兩例患者均存在雙下肢多發(fā)性神經(jīng)病癥狀，免疫固定電泳檢查見異常M蛋白帶、λ-輕鏈陽性，滿足兩個強制診斷標準；血清VEGF水平均升高，滿足一個主要診斷標準；均存在器官腫大、腹腔積液、甲狀腺功能減退、皮膚改變，滿足多個次要診斷標準。因此，符合POEMS綜合征診斷。

POEMS綜合征在 18 F-FDG PET-CT顯像中具有一定特征性［6-7］ 。骨病變表現(xiàn)為硬化性、溶骨性、混合性骨質(zhì)病變，偶可見具有邊緣硬化的溶骨性骨質(zhì)改變［7］ 。病例1的18 F-FDG PET-CT主要表現(xiàn)為溶骨性病變，多處主骨破壞，病例2的18 F-FDG PET-CT主要表現(xiàn)為骨髓腔高密度影伴部分病變代謝增高，結(jié)合外院CT檢查成骨多發(fā)斑片狀致密影，考慮為混合性骨質(zhì)改變。腫大的淋巴結(jié)在18 F-FDG PET-CT顯像中表現(xiàn)為對稱性分布、輕度腫大、高攝取淋巴結(jié)，主要分布于頸部、腋窩、縱隔、腹股溝等部位［8］。本研究中的兩例病例均存在高攝取多發(fā)淋巴結(jié)腫大。POEMS綜合征的淋巴結(jié)病理類型多為Castleman病，以透明血管型多見［9］，但本研究中病例1為深部腫大淋巴結(jié)，病例2頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大不顯著，均未進行淋巴結(jié)活檢。器官腫大主要表現(xiàn)為肝脾腫大，血管外容量超負荷主要表現(xiàn)為胸腔、腹腔、心包積液等，可能與VEGF表達升高有關。本研究中的兩例病例均存在脾大和胸腔、腹腔、盆腔積液的表現(xiàn)。幾乎所有的POEMS綜合征患者均合并漿細胞增生性疾病，最常見的是骨硬化性骨髓瘤，其次為髓外漿細胞瘤［4］ 。病例1的 18 F-FDG PET-CT顯像提示硬化型漿細胞瘤，骨髓穿刺活檢提示多發(fā)性骨髓瘤。病例2的18 F-FDG PET-CT顯像提示漿細胞腫瘤，雖然骨髓穿刺活檢未見明顯異常，但這可能與穿刺部位、漿細胞在骨髓主要貼骨髓腔分布有關，且病例2中檢測到抗核抗體、抗SSA/Ro-60、抗SSA/Ro-52陽性，這均可能與漿細胞功能異常有關。

POEMS綜合征病變累及多器官，治療上需要多學科聯(lián)合協(xié)同，針對疾病本身可采取局部放療和全身治療，還包括針對漿細胞病的化學治療、針對內(nèi)分泌異常的對癥處理、針對外周神經(jīng)病的康復治療等方案［10］。自體外周血造血干細胞移植是目前療效顯著的治療方案之一，對外周神經(jīng)病緩解率可達95%，5年無進展生存率可達75%［11-12］ 。針對POEMS綜合征治療的免疫調(diào)節(jié)劑主要通過降低VEGF水平和活性發(fā)揮作用，包括硼替佐米、來那度胺、沙利度胺。硼替佐米是一種蛋白酶抑制劑，抑制單克隆漿細胞、VEGF和炎癥細胞因子表達，聯(lián)合地塞米松臨床治療效果好［11］。沙利度胺有一定的神經(jīng)毒性，可能造成患者耐受性差，增加外周神經(jīng)癥狀。來那度胺的神經(jīng)毒性較沙利度胺輕，也需要聯(lián)合地塞米松以達到更好的臨床療效。病例1在治療時首先采用硼替佐米聯(lián)合地塞米松的治療方案，取得了一定的臨床療效，但血管外容量超負荷的癥狀緩解不明顯，加用來那度胺后取得了較好的臨床療效。病例2整體癥狀較輕，僅通過口服沙利度胺即獲得了較好的臨床療效。

綜上，POEMS綜合征臨床表現(xiàn)多樣，進展隱匿，不容易引起重視。本報告中的兩例患者均以肝脾腫大為首發(fā)癥狀，在診療過程中發(fā)現(xiàn)多器官受累，最終確診為POEMS綜合征。罕見病的診斷需要多學科聯(lián)合，避免漏診誤診，及時明確診斷，防治并發(fā)癥，以獲得良好的長期生存。

倫理學聲明： 本例報告已獲得患者及其家屬知情同意。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明： 張野負責臨床病例診療，資料收集，論文撰寫；李璟、白芡蓉、李佳玉、成艷、房苗苗、高娜娜負責臨床病例診療及資料收集；王文清、黃長形負責臨床病例診療，研究指導，論文審核。

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收稿日期：2024-05-30；錄用日期：2024-06-20

本文編輯：劉曉紅